CHAPITRE I

PATHOLOGIE — ÉTIOLOGIE

Les complications péritonéales au cours des vulvovaginites sont rares; la chose est absolument certaine. Cependant, elles doivent être moins rares que la littérature médicale, très pauvre sur ce sujet, semble le montrer. La raison tient certainement à ce que jusqu’au jour où la notion d'infection n'était pas entrée dans Pesprit médical comme étant la cause de la vulvo-vaginite, on n'était pas porté à rechercher les complications de cette maladie. Cependant, si rares soient-elles, elles existent; l'ensemble de notre travail en montrera les modalités eli-

niques et les faits publiés jusqu’à ce jour.

ro

Etant donnée la fréquence extrême des complications ulérines, tubaires, ovariennes, pelvi-péritonéales et péritonéales que l’on observe chez lPadulte, on peut se demander pourquoi les complications de même ordre sont si rares chez l'enfant, chez qui la vulvo-vaginite est une maladie très commune ; et cette remarque prend encore plus d'intérêt, si l’on se rappelle: que la clinique et le microscope montrent que beaucoup de vulvo-vaginites sont de nature blennorrhagique (nous ne disons pas vénérienne) et renferment le gonocoque de Neisser.

Nous voyons, à ce fait de la rareté des complications péritonéales chez les fillettes atteintes de vulvo-vaginites, des causes multiples.

Examinons successivement ces raisons, qui sont d'ordre anatomique et d'ordre physiologique. Et d'abord, disons que la disposition anatomique des organes génitaux de l'enfant rend parfaitement possible l'infection ascendante par la voie de la continuité, comme cela semble se passer le plus souvent chez la femme. Il est vrai que les nombreux plis peuvent retenir peut-être quelque temps l'infection ; mais chez la petite fille, l'utérus, malgré les différences de proportion qui le distinguent de ce qu'il sera plus tard, peut permettre aux microorganismes de remonter jusqu'à l’orilice des trompes. On sait que, chez la petite fille, l'utérus est en quelque sorte tout col, pour employer une expression dont se sert le professeur arabeuf dans ses leçons. Le col, en effet, est souvent à peu près aussi gros qu'il sera plus tard; c'est à peine s’il croit au

moment de la puberté; le corps seul se développe. Mais

l’orilice du col, bien que petit, est parfaitement net. La ‘avité utérine, bien que petite, existe.-dans toute son étendue. Quant aux trompes, elle nous ont paru ne présenter que peu de particularités chez l'enfant, et elles sont parfaitement perméables.

On voit done que l'examen anatomique permet d’admettre, pour les complications pcritonéales des vulvovaginites de l’enfance, la voie ascendante directe, sans qu'il soit nécessaire d’invoquer la voie lymphatique, qui seule peut et doit suflire dans certains cas pour amener au petit bassin une infection siégeant au vagin, et surtout à l’utérus. Nous sommes portés à formuler cette assertion, par ce fait que chez l'enfant, quand l'écoulement est seulement limité à la vulve et au vagin, quand, en un mot, il y a vulvo-vaginite, les ganglions inguinaux sont très souvent volumineux et parfois douloureux; alors qu'un examen du système lymphatique de l'enfant et en particulier du creux axillaire, permet de rejeter une adénopathie généralisée d’une autre nature. De ce fait de l'inflammation des ganglions inguinaux dans la vulvovaginite, on peut peut-être, par analogie, supposer que l'infection de la muqueuse du col et de Putérus peut, par voie Iymphatique, aller se propager aux ganglions pelviens et amener ainsi les accidents péritonéaux.

Ces considérations anatomiques nous prouvent que la pelvi-péritonite, comme complication de vulvo-vaginite, est très logique; mais des raisons d'ordre clinique et physiologique vont nous montrer pourquoi elles sont rares.

D'abord l'infection peut être très peu étendue. L'infec-

nt PAU} SEE

tion pouvant se limiter seulement à la vulve, Bouchut avait même dit que la vaginite n'existait pas. Nous savons ee qu'il faut penser de ectte opinion de Bouchut que personne n'a confirmée; mais il est certain que dès qu'il n'y a que vulvite, il ne saurait y avoir infection ascendante. Le premier stade de linfection est donc la vulvite, le second la vaginite; et lhymen semble être une première barrière contre l'infection; faible il est, vrai, puisque le plus souvent elle est franchie et qu’on se trouve en présence d’une vulvo-vaginite avec écoulement clitoridien, puis vulvaire, et une ou deux gouttes de pus à l’orifice même du vagin. Un fait de pratique montre bien que le vagin est le plus souvent intéressé dans linfection. Les lavages au permanganate, tels qu’on les pratique à lhôpital des Enfants malades, pour les vulvo-vaginites, nous ont montré que le plus souvent, au début du lavage, quand la sonde vient d’être introduite dans le vagin, il sort autour de la sonde, par lorifice de l’hymen et chassé par le courant, une quantité de pus parfois assez considé- “able.

Mais ce n’est pas le fait du peu de profondeur de l'infection dans certains cas, qui expliquerait la rareté des complications péritonéales au cours des vulvo-vaginites. Il est des raisons d'ordre physiologique qui ont autrement de valeur. Il est en effet des causes qui favorisent les aflections ascendantes chez la femme; il suffit de se les rappeler pour se rendre compte que ces causes manquent chez l'enfant. Chez l'enfant, le repos dans lequel se trouve

l'ensemble de l'appareil génital, l'absence de congestion

périodique du côté du système tout entier, l'absence d’écoulement calaménial, sont autant de causes qui rendent plus diflicile l'infection ascendante ; car nul n'ignore l'influence qu'ont chez la femme, dans la génèse des accidents de l'appareil génital interne, le coït, les congestions actives ou passives, les règles, la présence d’un écoule-

ment normal où morbide.

Nous avons donné les raisons qui nous semblent expliquer la rareté des complications péritonéales dans les vulvites infantiles, mais il nous faut chercher, quand ces complications éclatent, s’il ne s'est pas trouvé quelque

cause qui ait pu les provoquer.

Sur ce sujet nos obervations sont muettes; et nous somines réduits à des hypothèses. Peut-être Ia masturbation a-t-elle une influence. Nous n’oserions l’affirmer. Ce que nous pouvons affirmer par des faits observés par nous à l'hôpital des Enfants malades, c'est que les habitudes de masturbation prolongent au-delà d’une durée que rien ne permet de prévoir certaines vulvo-vaginites, contre lesquelles les traitements sont absolument impuis-

sants.

Maintenant que nous savons que les complications péritonéales existent et peuvent exister, nous devons nous demander quels sont les organismes que l’on rencontre dans ces péritonites. Malheureusement nous n'avons pu trouver aucun renseignement sur ce sujet, ni faire aucune recherche personnelle, la clinique ne nous en ayant pas

offert le moyen. Dans un des cas que nous rapportons,

celui de Sanger (1), il est parlé de gonorrhée. I semble donc que le pus de la vulvo-vaginite renfermait dans ce cas du gonocoque. Mais ni le pus des pyosalpingites qu'on verra indiquées dans ce travail, ni le pus des péritonites mortelles que nous relaterons n’a été examiné. Il y a donc une lacune dans notre travail, lacune, il est vrai. que nous ne pouvions combler. Mais étant donnée la fréquence extrême du gonocoque dans les écoulements vulaires de l'enfance, nous pouvons supposer qu'il en était de même dans plusieurs des cas que nous rapportons. Du reste, alors même que des examens bactériologiques du pus vulvaire nous eussent montré des gonocoques, nous n'aurions rien pu conclure sur la nature des organismes qui amènent les complications péritonéales. La question de la péritonite blennorrhagique à gonocoque est encore une question un peu pendante chez l'adulte, et les travaux remarquables de Bumm, de Wertheim, de Charrier laissent encore planer quelques doutes. Aussi nous retiendrons seulement de cette courte Ctude critique les faits suivants :

Les complications péritoncales des vulvo-vaginites sont rares ; l'anatomie des organes génitaux de l'enfant permet d'admettre la voie ascendante directe. La voie lymphatique est possible. Quant à l’agent infectieux, nous n’a-

vons aucun renseignement sur $a nature.

(1) Loco citato.