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Os. XVII. — Doyen. Tuberculose du testicule gauche du canal déférent, de la prostate et des vésicules séminales. Ablation du testicule
gauche. Fistule purulente inguinale, fistute urétro-rectale: Fermeture de la fistule inguinale qui communiquait avec l'S iliaque. Ablation de la prostate et des vésicules séminales. Fermeture de la fistule rectale. Guérison. ;
Un jeune homme de 20 ans, chez lequel avait été pratiquée antérieu-: rement l’ablation du testicule gauche tuberculeux, se présente à mon examen en octobre 1898. Il portait une fistule purulente au niveau de l’orifice externe du canal inguinal gauche et se plaignait d’uriner presqu’en totalité par le rectum. L’orifice urétro-rectal s’était produit spontanément. On reconnaissait par le toucher rectal au niveau de la prostate qui était bosselée et indurée, une dépression au fond de laquelle s’ouvrait la fistule. Le trajet inguinal gauche provenait d’une dégénérescence tuberculeuse du canal défèrent et se prolongeait vers la région prostatique.
Le malade fut anesthésié le 11 novembre. Une longue pince courbe, introduite dans la fistule inguinale, pénétra dans la cavité pelvienne jusqu’au voisinage du coccyx. |
La voie sacrée était la meilleure pour atteindre le point déclive de ce trajet. Le malade fut placé dans le décubitus latéral droit et le coccyx réséqué, ainsi qu'une petite étendue du sacrum.
L'extrémité de la pince, qui était presque au fond de cette plaie, fut mise à découvert en incisant, couche par couche, les tissus qui la recouvraient. Le bistouri ouvrit le péritoine et mit à nu sur l'extrémité de l'instrument une paroi grisâtre. Une petite incision démontra, à mon. grand étonnement, que la pince avait pénétré dans le rectum. Le petit : orifice fut immédiatement refermé par une double suture en cordon de bourse, le péritoine suturé et la plaie tamponnée.
Le malade n'ayant pas signalé avant l’opération, l'issue de gaz ou de matières fécales par la fistule inguinale, il était impossible de prévoir l'existence d’une communication entre le foyer purulent intra-pelvien et PS iliaque, — Cette communication, qui devait être très étroite, avait conduit l'instrument explorateur jusque dans le rectum.
Cette particularité détérminée, le trajet Pr fut curetté et transformé.
Il s'agissait d'explorer la fistule urétro-rectale : l’orificé rectal fut mis en évidence par l'introduction dans l’anus d’une large valve qui déprimait sa commissure inférieure.
Un cathéter fut introduit dans l’urètre; il existait un étroit trajet de 10 à 12 millimètres entre le canal de l’urètre et l’orifice rectal: Le trajet purulent, qui commençait en haut à la région inguinale droite, paraissait aboutir en bas au niveau de ce foyer et s’ouvrait à la fois dans l’urètre et dans le rectum.
La muqueuse rectale fut détachée du pourtour de la fistule et traitée, après confection de deux lambeaux latéraux, come je l’ai figurée pour les fistules vésico et recto-vaginales (double suture en cordon de bourse et réunion des lambeaux muqueux à points séparés).
Les suites de cette} intervention furent très simples. Quelques gaz sortirent par la fistule inguinale. La plaie sacro-coccygienne se cicatrisa rapidement; quant à la fistule rectale, elle se reproduisit au bout de quelques semaines, et le malade se rendit compte que petit à petit l'urine recommençait à passer en partie par le rectum.
Cette première opération n'avait été ainsi qu'une opération exploratrice.
La seconde opération eut lieu le 3 mars 1899. Il s'agissait de fermer dans la même séance la fistule de l’Siliaque et la fistule urétro-rectale. Cette double intervention fut pratiquée par la technique suivante.
1er TEMPS : Laparotomie. — La fistule inguinale, circonscrite par deux incisions curvilignes, futextirpée jusque dans la fosse iliaque interne et transformée après curettage du trajet profond qui cheminait, le long de la gaine du canal différent, vers l’S iliaque et la région prostatique. Le péritoine fut alors largement ouvert.
L'épiploon et VS iliaque adhéraient au péritoine pariétal sur une étendue de plusieurs centimètres. La cavité pelvienne et ja fosse iliaque furent garnies avec soin de compresses stérilisées, et l'intestin fut détaché d’un seul coup avec l’épiploon et attiré au dehors, puis enveloppé d'une compresse stérilisée. Le point d’adhérence de l'S iliaque fut curetté avec soin. Le trajet plongeait de là vers la région prostatique. Il est vidé à son tour des fongosités qui le remplissent, et un surjet lon- | gitudinal séro-séreux, aboutissant au niveau de l’ancienne fistule, est confectionné pour exclure de la cavité péritonéale la partie profonde du trajet tuberculeux, qui est drainé par l'incision iliaque avec une mèche de gaze. ;
L'épiploon fut lié et réduit, puis à son tour l'S iliaque, après fermeture de la fistule par une double suture en cordon de bourse.
L'éxamen de la cavité pelvienne permit. de découvrir. l'appendice, vermiculaire démesurément long, qui était prolabé dans le cul- de-sac vésico-rectal..
Il était rempli de calculs fécaloïdes. Le cæcum fut attiré au: ras Je méso- -appendice lié et sectionné, et l’appendice réséqué après écrasement et ligature de son pédicule. Le moignon fut invaginé par.une, double suture en cordon. de bourse. Cette opération d'appendicite a. été ainsi pratiquée par une incision iliaque gauche.
Le ventre fut refermé par une suture en étages.
2e TEMPS : Opération par la voie périnéale. — Le malade fut alors placé.dans la position de la taille périnéale, lés jambes et les cuisses fixées aux porte-jambes qui me servent également chez la femme.
Un cathéter cannelé fut introduit dans l’urètre, et la fistule rectale. fut mise en évidence en déprimant la commissure postérieure del'anus,. à l’aide d’une large valve. Un stylet, introduit dans l’orifice rectal, pénétrait dans un foyer anfractueux, et ne rencontrait que difficilement le cathéter. L’insuffisance de la première opération avait d’ailleurs. démontré qu'il était indispensable d'extirper en totalité les tissus. malades. Le mode d'accès de ce foyer m'était tout indiqué par l’analo-; gie de ce cas avec certaines interventions de gynécologie. N'ai-je pas établi comme une règle,pour fermer les fistules recto-vaginales rebelles. de sectionner debas en haut-le périnée et la cloison recto-vaginale jusquau-dessus de la fistule, et de réséquer entièrement les tissus altérés,, puis de suturer séparément le vagin et le rectum.
.Je.me.suis donc trouvé naturellement conduit, par mon expérience de la gynécologie, à inciser chez mon malade le périnée et la paroi anté-. rieure du rectum, jusqu’au-dessus de l'orifice fistuleux. La prostate mise en évidence fut incisée à son tour. Elle était creusée d’une caverne anfractueuse et remplie de fongosités. Les vésicules séminales, tubercu-. leuses, apparaissaient dans la profondeur. La prostate entière et les deux vésicules séminales furent réséquées avec les pinces à griffe et les. ciseaux.
La paroi inférieure de l’urètre se trouva détruite sur une étendue de 8. à 10 millimètres. Ce canal fut refermé par quatre points, de suture | antéro-postérieurs, qui le fixèrent au pourtour du col de la vessie.
Le champ opératoire mis à découvert par l'incision de la paroi antérieure du rectum était remarquablement superficiel, et le bas-fond. de la vessie, dont venaient d’être détachées les vésicules séminales, faisait. hernie au-dessus de l’écarteur jusqu’au point de réflexion du péritoine vésico-rectal. |
Le rectum fut suturé. à points séparés, et l’espace vésico- rectal tam ponné et drainé, pour prévenir toute récidive de l'ancienne fistule. , rai
Cette double opération fut suivie d’un excellent résultat, et le malade reprit au bout de quelques mois sa vigueur d'autrefois.
L'incision du périnée et de la paroi antérieure du rectum m’a donné un champ opératoire tellement large que l’extirpation des vésicules séminales s’est faite avec la plus grande facilité. On pourrait extirper par ce procédé tout le bas-fond de la vessie,
J'ai répété depuis cette opération avec succès, le 19 juillet 1899, chez un homme de 33 ans, atteint de tuberculose de la prostate et des vésicules séminales. Les testicules etles canaux déférents étaient indemnes.
L’urètre fut suturé au col de la vessie.
