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O8s. XVI.—BAUDET. Hypertrophie suspecte. Guérison. (Gazette hebdomadaire, 6 août 1899.)

Nicolas G..., 55 ans.

Antécédents héréditaires.— Nuls.

Antécédents personnels. — Bonne santé habituelle. Est entré à l’hôpital Ricord pour des douleurs sciatiques bilatérales, accentuées surtout à gauche. Il fut opéré, le 13 août 1898, pour des ganglions inguinaux gauches, qui furent considérés macroscopiquement comme tuberculeux par M.Kendirdjy, interne du service. Au bout de vins jours, la guérison était obtenue par première intention.

Au mois de novembre 1898, nous le trouvons dans le service du Dr Humbert qui veut bien le confier à nos soins. Voici ce que l’interrogatoire de ce malade nous apprend :

En janvier 1898, le malade a éprouvé pour la première fois des envies d'uriner très fréquentes, surtout la nuit. Le jet d'urine diminuait de longueur et finissait par tomber sur ses bottes.

Puis, les mictions devinrent un peu douloureuses. Aussi G... se décidat-il à entrer à l'hôpital Saint-Louis, où il fut traité pendant cinq semaines par l'emploi dela sonde à demeure. A la fin du mois de mars, il entra chez lui et continua letraitement; puis il ne pratiqua plusle cathétérisme que toutes les fois qu’il avait besoin d’uriner. Ace moment apparurent les premières douleurs sciatiques qui l’amenèrent à l'hôpital.

Actuellement, octobre 1898, notre malade éprouve des envies fréquentes d’uriner qu’il est obligé de satisfaire en se sondanttoutes les deux heures environ. Cependant, la miction normale est possible, à la condition qu'elle se répète 2 ou 3 fois par heure ; aussi a-t-il renoncé à vider sa vessie autrement que par la sonde.

Les uriues sont normales; il n’y a jamais eu ni hématurie, ni urétrorrhagie. Le cathétérisme montre que l’urètre est largement perméable, que la traversée prostato-membraneuse est un peu longue : 6 à 7 centimètres. Nous faisons pisser le malade devant nous ; il donne 70 à 80grammes d'urine, et après cette miction volontaire lasonde ramène encore tantôt 180 grammes, tantôt 350 grammes d’urine,suivant les cas.

Ce sont les chiffres extrêmes que nous trouvons après plusieurs examens.

Le toucher rectal montre une prostate très volumineuse. Le bord inférieur abaissé arrive presque à l’anus; le bord supérieur se trouve à 7 centimètres environ de l’orifice anal. Le lobe gauche est plus volumineux que le droit : la différence estaux moins du double. La consistance est dure, un peu élastique, et assez régulière quoique l’on sente sous la muqueuse rectale deux ou trois petites nodosités développées, surtout à droite, légèrement mobiles, qui nous donnent la sensation de fibromes pédiculés. La vésicule séminale droite est bosselée et très dure.

On trouve, dans les fosses iliaques, des masses nombreuses et dures, les unes fixes, les autres roulant sous le doigt; les plus grosses atteignent le volume d'un œuf. Ces masses sont plus développées à gauche qu'à droite. Dans la région de Scarpa du côté droit, on trouve des ganglions mobiles petits et durs. A gauche, il y a trace de deux cicatrices opératoires ; on trouve aussi quelques ganglions.

L'état général est assez bon. Notre malade réclame à grands cris une intervention qui le débarrasse des cathétérismes répétés et de ses deux sciatiques qu'il nous suffit ici de signaler.

Technique opératoire. — Opération le 17 décembre 1898, pratiquée avec laide de M. Kendirdjy, interne du service. Durée de l'opération : trois quarts d'heure.

Le.malade a été purgé l’avant-veille, lavementé la veille 2 fois, et, depuis le 16 au soir, il a pris 0 gr. 10 d’extrait d’opium. Son périnée a été rasé, lavé et recouvert d’un pansement humide. |

Le malade est chloroformisé. Son siège est exhaussé par une alèze roulée ; les membres inférieurs sont fortement pliés sur le bassin.

Nous faisons placer un cathéter. dans l’urètre et fermons l’orifice anal à l'aide de deux pinces de Kocher appliquées sur la peau périanale.

Notre plan opératoire consiste à arriver sur la prostate, enla détachant de la paroi antérieure du rectum, de la même façon que notre maître, M. Quénu extirpe les cancers de cet organe par la voie périnéale.

Nous incisons d’abord la peau entraçant un Y renversé. La jambe:

supérieure suit le raphé ano-bulbaire ; les 2 jambes inférieures passent: à 2 centimètres environ à droite et à gauche de l'anus, en se dirigeant: jusqu'au niveau des ischions.

Nous incisons le tissu conjonctif pré-anal et l’épaisse graisse ischio-* rectale des deux côtés, en nous attachant à voirles fibres inférieures des releveurs.

Les releveurs étant repérés, nous incisons les fibres moyennes qui. vout au rectum, en respectant.par conséquent les fibres coccygiennes et surtout les fibres les plus internes qui s’insèrent sur le raphé ano-

bulbaire et la paroi antérieure du rectum. Ces dernières, épaisses et très nettes quand on tire sur l'orifice anal à l’aide des pinces de Kocher, doivent nous servir de repère dans la dénudation de la face antérieure du rectum.

Cette libération rectale constitue le temps délicat de l'opération. Pour la faire, nous faisons tirer par notre aide sur l’anus de manière à bien tendre le rectum ; nous décollons avec les deux index les faisceaux antérieurs du releveur de son aponévrose supérieure, c'est-à-dire que nous insinuons nos doigts au-dessus de ce muscle en les faisant converger vers le raphé. Puis, nous prenons le raphé entre le pouce et l'index de la main gauche. Ces deux doigts étreignent ainsi les plans fibreux du raphé, mais surtout les faisceaux antérieurs du releveur, l'extrémité digitale passant au-dessous de ces faisceaux; de sorte que, de haut en bas, le bistouri va rencontrer successivement : 1° les faisceaux du releveuret le raphé intermédiaire ; 2° nos propres doigts ; 3° la paroi rectale.

Nous sectionnons alors le raphé et quelques fibres les plus internes du releveur, mais sans sectionner entièrement les faisceaux antérieurs ou internes. |

Cela fait, nous effondrons avec l'index droit le tissu conjonctif interposé entre les deux releveurs, au-devant du rectum, cela non pas en dirigeant notre doigt directement en bas, mais directementen avant vers la prostate. Rappelons que ce tissu se décolle avec la plus grande facilité jusqu’au cul-de-sac péritonéal, et que le décollement fait apparaitre un espace quadrilatère limité en bas par le rectum, latéralement par les lames sagittales, en avant par la prostate et les vésicules ; le fond est fermé par le cul-de-sac péritonéal.

Dans le cas particulier, ce décollement a saigné en nappe assez abondamment ; mais le saignement s’est rapidement arrêté par le tamponnement. ;

Cela fait, la prostate et les vésicules apparaissant dans la profondeur nous incisons de chaque côté successivement les faisceaux antérieurs des releveurs, son aponévrose supérieure et les vaisseaux hémorrhoïdaux moyens ; cette section est faite après avoir placé préventivement des pinces de Kocher.

Ace moment; le rectumest entièrement libéré et rabattu sur le coc-

"eyx : la prostate largement à découvert, Il s'agit maintenant del’enlever.

Nous incisons d’abord la capsule prostatique d'avant en arrière, et entre les deux lèvres de cette boutonnière antéro-postérieure, nous intro- ‘Juisons les branches des ciseaux courbes, et refoulons latéralement

cette capsule à droite et à gauche, jusque vers les parties latérales du bassin, de façon:à écarter le plus possible les branches artérielles et veineuses tributaires de la prostate, des vésicules et du bas-fond vésical.

Nous ouvrons ainsi quelques veinules dont l’hémorrhagie s'arrête rapidement par le tamponnement.

Le tissu propre de la prostate est alors sous notre doigt; mais ce tissu n’est plus dur et rigide: il est plutôt mou; la prostate est moins volumineuse qu’elle. ne paraissait cliniquement. On dirait une éponge qui s’est subitement exprimée et affaissée. Aussi voulant saisir la prostate avec les pinces, la prostate s’effrite.

Suivant les conseils que notre maître M. Quénu nous a donnés, nous incisons d’abord le tissu prostatique sur la ligne médiane, jusqu'à l'urèthre repéré grâce au cathéter; puis, droite et à gauche, nous enlevons, morceaux par morceaux, les lobes prostatiques, en nous dirigeant de dehors en dedans.

Dans notre cas particulier, l’ablation a été fort difficile, car nous avons pour ainsi dire émietté plutôt qu’extirpé le tissu glandulaire, tantôt avec la pince et les ciseaux courbes, tantôt avec la curette.

Malgré ces difficultés, nous réussissons à détruire tout le tissu prostatique, et nous n’arrêtons l’exérèse que lorsque la vessie et l'urèthre sont mis à nu. Il reste bien peut-être un peu de prostate vers la partie supéro-latérale du col vésical, mais nous pouvons affirmer que les lobes médian et latéraux sont détruits. Pour terminer, nous reprenons la curette et nous grattons très légèrement mais suffisamment la face externe de la vessie, en ayant soin de faire saillir le cathéter vers la paroi vésicale à chacun des points où le curettage doit porter.

Nous plaçons deux fils de soie moyenne sur les pédicules des hémorroïdales moyennes, et avant de restaurer le périnée nous fixons au releveur et à sa gaine les débris de la capsule prostatique; pour cela nous plaçons de chaque côté 2 catguts qui sont passés à travers les débris capsulaires avec l’aiguille de Reverdin; les 2 chefs de chacun de ces fils sont passés ensuite à travers le releveur et la graisse ischiorectale et noués de telle façon que le tissu prostatique ne puisse, en se reformant, reprendre sa forme normale et que le col vésical se trouve abaissé d'autant. Nous nous expliquerons tout à l'heure à ce sujet.

Nous suturons les tranches des releveurs entre elles, c'est-à-dire que nous réinsérons les releveurs au rectum, de telle façon que cet organe est ramené vers la région de la vessie, de l’urètre et du périnée antérieur. Nous fermons ensuite la peau avec des catguts moyens.

Nous laissons un petit espace de sûreté, où nous plaçons un drain

entouré de gaze iodoformée. Ce drain va jusqu’au niveau de la plaie prostatique et sort à la peau au-devant du rectum.

Pansement à la gaze iodoformée. Pas de sonde à demeure.

Suites opératoires. — Cette observation nous paraît assez longue.

pour que nous ne nouscroyions pas obligés de donner en détail les suites opératoires. Nous nous contenterons de les résumer. Au, point de vue de la plaie opératoire, la guérison a été obtenue le 15 janvier 1899, c’est-à-dire vingt-huit jours après l'opération. Nous avons eu, à la suite de quelques selles intempestives, désunion partielle de la plaie à droite. Mais cette désunion a été superficielle, et la guérison n’a été retardée que de très peu.

Au point de vue de la miction, le surlendemain, c’est-à-dire Je 19 décembre 1898, le malade urinait tout seul. Il nous a été FRpOsSENS de l’en empêcher.

Il a uriné devant nous 80 grammes et nous en avons retiré avec la sonde 180.

Le 13 janvier, il se lève, et urine spontanément; nous lui recommandons, après chaque miction volontaire, de se sonder et d’évacuer le restant. Il ramène ainsi par la sonde ‘500 grammes d'urine et en évacue spontanément 750 grammes, cela dans une journée.

Passons sur les suites tardives de cette affeetion, nous PORTER d'y revenir plus en détail. Actuellement le malade urine seul ; mais il est obligé d’uriner toutes les deux ou trois heures, ce qui nel’afilige aucunement. Sa prostate a disparu. Mais la région des vésicules et de l'aponévrose prostato-péritonéale est dure et comme injectée au suif, suivant l'expression de notre ami M. Savariaud, qui a bien voulu examiner ce malade. Les fosses iliaques sont soulevées par des ganglions durs, qui depuis trois mois ont beaucoup diminué de volume, et cela sous l’influence de la liqueur de Fowler, de sorte que nos conclusions : sont les suivantes :

Il nous est difficile de dire si nous avons eu affaire à une hypertrophie vraie de la prostate. Le diagnostic doit être réservé.

L'amélioration fonctionnelle est indéniable; et si l’amélioration de l'état général se maintient, la guérison ne tardera pas à survenir. Mais nous croyons que la miction, quoique facile et spontanée, restera toujours fréquente.