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la prostate par le périnée, dit Vignard (1), que, en raison de sa difficulté et de sa gravité, on ne peut décemment proposer à un malade atteint d’une simple hypertrophie de la prostate ? »

Nous nous sommes demandé s’il n’y avait pas lieu de revenir sur cette affirmation: pour cela il fallait mesurer exactement les difficultés et la gravité de l'opération, et aussi en calculer sûrement les bénéfices.

Les difficultés au premier abord semblent être des diffbultés anatomiques, c’est-à-dire tenir aux connexions de la prostate avec les organes voisins. A la suite de nombreuses dissections, nous sommes arrivé à la conviction que l’ablation complète de la prostate est anatomiquement aisée; restent ce qu'on peut appeler les difficultés chirurgicales : moyen d’avoir une large voie d’abord, conditions de l’hématose, possibilité d’établir des pédicules convenables.

Ce sont les résultats de ces recherches anatomiques et des déductions chirurgicales que nous croyons pouvoir en tirer en général, que nous exposons dans un premier chapitre, laissant déjà prévoir les solutions que nous comptons proposer.

Il nous semble a priori, que ces modifications techniques permettent, en présence d’une CR mieux réglée, de ne pas OR s’effrayer de difficultés qu'on peut vaincre, de dangers qu’ on peut combattre, d'accidents qu'il est possible de conjurer.

Mais surtout il faut voir si, en échange de ces risques, bien qu'atténués, nous trouverons un bénéfice notable.

Vig nard, sous l'influence des idées alors régnantes de Launois, considère l’hypertrophie de la prostate comme une manifestation de l’artério-sclérose; les altérations vésicales, rénales, artérielles généralisées marchent de pair pour lui avec les altérations prostatiques. Dans ces conditions, à quoi bon risquer une opération sérieuse sur la prostate : l'obstacle enlevé, est-ce que la vessie ne restera pas impuissante ? est-ce que l’état des reins ne

(1) VIGNARD. De la Prostatomie et de la Prostatectomieet en particulier de leurs indications, Th: Doct. Paris 1890,

SN Le

continuera pas à être une menace perpétuelle suspendue sur la tête du malade ? On voit que pour lui l'idéal du traitement consiste en une opération palliative, sans gravité, capable de mettre momentanément un terme aux accidents immédiats de rétention. Aujourd’hui, il n’en est plus de même. Sous l'impulsion de notre maître Albarran, la conception s’est modifiée : l’hypertrophie prostatique, tumeur bénigne, est une cirrhose prostatique, c’est une affection locale; mais devant l'obstacle mécanique qu’elle impose à la vessie, la dégénérescence scléreuse de l'appareil urinaire s’ensuit.

Dans ces conditions, le bénéfice de l’opération n’est plus illusoire ; il est réel et considérable lorsque l’opération est pratiquée dans des conditions suffisamment précoces, à savoir : lorsqu'il y a intégrité du muscle vésical, avant l'infection des voies urinaires supérieures.

Il semble donc que l’ensemble des travaux de Albarran et de Hallé soit comme la préface naturelle de la remise en honneur des opérations dirigées contre l’hypertrophie de la prostate.

Nous chercherons donc, dans un deuxième chapitre d'anatomie pathologique, à préciser la nature de l’hypertrophie. En analysant les lésions, nous étudierons et leur nature et leur distribution : leur nature, parce qu'il est certaines formes d’hypertrophies qui ne sont que des adénomes au début, susceptibles de transformations malignes, pour lesquelles une large et très complète extirpation est la seule méthode rationnelle; leur distribution, parce que nous verrons qu'il y a des hypertrophies à forme vésicale et des hypertrophies à forme urétrale. Dans la forme urétrale, suffisamment avancée, la nécessité de la résection de l’urètre prostatique s'impose. De plus s’il y a des cas où la résection urétrale s'impose, il en est d’autres où se pose la question de la résection vésicale.

Et comme conclusion à cette discussion anatomo-pathologique, nous essayerons de décrire les indications et les contre-indica-

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tions des. prostatectomies totales ou partielles, ainsi que -des. opérations qu’il est loisible de leur adjoindre.

Avant de passer à l'exposé du procédé opératoire, auquel nous nous sommes arrêté, nous chercherons ensuite à montrer, dans un troisième chapitre, les résultats des chirurgiens qui ont pratiqué des ablations de prostate; à vrai dire, leurs opérations, habituellement dirigées plutôt contre des tumeurs malignes que contre l’hypertrophie, ont présenté une gravité, qui au premier abord, serait peu engageante ; mais nous trouverons aussi, dans leur manière de faire, de précieux enseignements, et nous verrons, d’après les résultats, quels sont les faits qui peuvent être considérés comme définitiment acquis.

Nous verrons qu’en somme, le facteur gravité semble dépendre et des difficultés opératoires et surtout des suites de l'opération. A ce point de vue, un des côtés les plus inquiétants semble être la persistance d’un grand espace mort inter-vésico-périnéal, dans lequel s'accumulent le sang et l’urine.

En présence des bénéfices réels qu’on peut attendre d’une opération précoce, et en tenant compte des résultats des opérateurs antérieurs, nous chercherons, en nous basant sur les déductions chirurgicales pratiques par lesquelles nous avons commencé, à exposer les diverses solutions que nous proposons sous forme de l’acte opératoire, tel que nous l’avons souvent répété sur le cadavre.

N'ayant pas de résultat personnel à donner, nous avons publié in-extenso, à la fin de ce travail, les observations les plus intéressantes d’ablation totale de la prostate que nous avons pu rencontrer dans la littérature médicale.