II. — Description des procédés opératoires
Les opérations sanglantes exécutées sur la prostate hypertrophiée se divisent tout naturellement en :
Prostatotomie et Prostatectomie urétrale; Prostatomie et Prostatectomie périnéale ; Prostatectomie sus-pubienne.
A. — Prostatotomie et Prostatectomie urétrale
Nous ne décrirons pas ici la prostatotomie ou prostatectomie urétrale telle que la pratiquait Mercier, non plus que les instruments dont il se servait; nous ne pouvons mieux faire que renvoyer à ses ouvrages.
Voici la description du procédé et de l'instrument de Goule y, qui diffère peu de celui de Mercier.
« L'instrument se compose d'une branche mâle et d'une branche femelle, glissant l'une dans l'autre. La branche mâle est recourbée; ses faces latérales sont planes, son extrémité légèrement mousse. Elle est tubulée et renferme une aiguille qu'on fait mouvoir au moyen d'un écrou situé dans la poignée. Cette aiguille est destinée à embrocher la tumeur et à l'immobiliser jusqu'à ce qu'elle soit sectionnée.
« La courbure de l'instrument est telle que la barre prostatique puisse être facilement franchie, tandis que celle de Mercier est tellement coudée qu'il est très difficile, quelquefois même impossible, de franchir la valvule.En outre, tandis que dans l'instrument de Mercier les mors sont tranchants, dans le mien ils sont mousses, de façon à agir comme écraseurs. L'extrémité du bec est fourchue, afin de permettre
l'issue du sang pendant l'opération et aussi le passage d'un peu d'urine pour s'assurer qu'on est dans la vessie.
« Le crochet de la branche femelle est taillé en biseau dans une étendue de 4 centimètres et s'emboîte avec la branche maie. Le manche est copié sur celui du li thotriteur de C o 1 1 i n et gradué pour permettre de mesurer l'épaisseur de la valvule
L'instrument s'introduit fermé dans la vessie, puis on l'ouvre et on retourne son bec en bas. On retire doucement, de façon à faire échapper la branche mâle pardessus la valvule. Quand celle-ci est bien entre les deux mors, ce qu'on sent par des mouvements de va-et-vient, on rapproche les mors l'un de l'autre, autant que le permet l'épaisseur de la valvule, on pousse l'aiguille et on opère la section. »
Contrairement à Mercier, l'auteur laisse quelquefois une sonde à demeure pendant 24 heures. Comme traitement consécutif, il fait passer une sonde tous les 5 jours.
A côté de ce procédé de Gouley,nousne ferons quesignaler la méthode de Bot tini, dérivée encore de celle de Mercier et qui en diffère en ce que la division de l'obstacle est faite par l'action galvano-caustique à l'aide d'un instrument spécial, introduit par le méat, le galvano-cautère prostatique.
B. Prostatotomie et Prostatectomie pèrinéales
Bien que le tunnellement de la prostate à travers le périnée ait donné à M. Harrisson, dans un cas que nous rapportons, un brillant succès, personne ne s'avisera, pas même l'auteur, d'ériger cette opération en méthode opératoire.
Nous passerons également sous silence Y extirpation totale
de la prostate far le périnée, qu'en raison de ses difficultés et de sa gravité on ne peut proposer décemment à un malade atteint d'une simple hypertrophie de la prostate.
D'ailleurs, jamais, que nous sachions, pareille opération n'a été tentée pour cette dernière affection.
L'on trouvera plus loin une observation de Leisrink : ablation totale de la prostate par le périnée pour une tumeur de cet organe, observation que nous avons cru intéressant de rapporter pour bien montrer la difficulté d'exécution et la gravité de cette opération.
La prostatotomie périnéale a été pour la première fois décrite succintement par Gouley de New-York, dans les Transact. of the Americ. Surg. ass. 1885.
« La prostatotomie et la prostatectomie externes dues à M. Guthrie, dit-il, se font au moyen d'une incision périnéale ou urétrotomie externe : la première au moyen d'un prostatotome spécial ou d'un bistouri droit, la seconde avec un prostatectome spécial, ou, pour le cas de tumeur pédiculée, avec un petit écraseur ou, s'il s'agit d'une tumeur isolée interstitielle, par incision et énucléation. »
Mais c'est dans les ouvrages ou les communications de M. Reginald Harrison, que la prostatotomie périnéale est surtout décrite et bien réglée.
On pourrait établir, dit-il, que la forme la plus grave au point de vue de l'obstruction prostatique est la plus opérable, c'est-à-dire quand la prostate s'hypertrophie non par un de ses lobes isolément mais sous forme d'un soulèvement de sa base. Pour apprécier l'épaisseur de cette véritable barre prostatique, il conseille d'introduire une sonde dans la vessie et, une fois introduite, de la retourner le bec en bas, puis, un doigt étant placé dans le rectum, on peut
juger facilement de l'épaisseur du tissu qui sépare le doigt de la sonde.
Le procédé opératoire consiste à ouvrir la portion membraneuse par le périnée sur un conducteur, puis à introduire le doigt dans l'urètre prostatique; la portion obstruante est alors divisée sur la ligne médiane, en partie au moyen d'une incision faite avec un bistouri courbe boutonné, en partie par divulsion avec le doigt ou une grosse bougie jusqu'à ce que l'accès de la vessie soit aisé.
Inutile de faire une ouverture plus grande que l'index; une ouverture ainsi faite est complètement remplie par le tube à drainage que l'on emploie et il y a très peu de risque d'hémorragie. Les tubes à drainage que l'auteur a l'habitude d'employer après la section de la prostate sont en gomme élastique, coudés à leur extrémité de façon que celle-ci puisse drainer le bas-fond de la vessie, et il en possède une série suffisante, de longueur et de coudure variées, pour s'adapter aux diversités de forme et de profondeur du réservoir vésical.
Ce tube à drainage est double : le tube extérieur est fixe et muni d'une plaque qui s'applique au périnée; le tube intérieur, glissant dans le précédent, peut être retiré et nettoyé à volonté. Ce petit appareil rappelle en un mot la disposition des canules à trachéotomie.
R. Harrison attache une grande importance au traitement consécutif; il laisse en place son tube à drainage, de six à douze semaines ; si après cela un cathéter peut être introduit facilement dans la vessie, ou bien si l'urine, en dépit du drain périnéal, coule par sa voie naturelle, il considère que le résultat désiré est obtenu. L'usage de la bougie est continué jusqu'à guérison complète de la plaie
périnéale. Comme mesure de précaution, les malades doivent se passer de temps en temps la bougie.
En terminant, l'auteur insiste sur ce point que la section de la barre prostatique doit être précédée, dans tous les cas, de l'exploration avec le doigt, de l'urètre prostatique, pour reconnaître la nature de l'obstacle et la sorte d'incision qui doit y remédier (1).
Ce procédé, employé maintes fois par son auteur, est le procédé type, les autres ne sont que des variantes.
Dans l'observation rapportée par M. Schmidt (de Cuxhaven), ce chirurgien élargit l'urètre prostatique non seulement avec un bistouri boutonné, mais avec le dilatateur utérin, jusqu'à ce qu'il admît librement l'index.
Une grosse sonde fut introduite dans la vessie par l'ouverture faite au périnée et laissée à demeure pendant cinq semaines. Au bout de ce temps, le malade ayant uriné volontairement à plusieurs reprises, Schmidt lui dilate encore la portion prostatique de l'urètre jusqu'aux gros numéros des bougies utérines, puis il laisse guérir la plaie en boutonnière.
Watson (de Boston) se sert d'un perineal drainage tube spécial, dont il donne la description suivante dans son mémoire : « L'extrémité de ce tube, dit-il, occupe la portion la plus déclive de la vessie et est arrondie et lisse. Son calibre est large. Un œil large et à bords mousses est placé tout près de son extrémité vésicale, ne laissant aucun culde-sac en amont qui puisse loger des détritus, et pouvant
(1) D'après Watson (de Boston), il n'est possible d'aller accrocher et reconnaître l'obslacle prostatique que dans les deux tiers des cas seulement. Dans l'autre tiers, la distance périnéale, c'est-à-dire la distance entre l'ouverture périnéale et le col de la vessie dépasse la longueur de l'index.
donner passage aux grumeaux les plus volumineux. La direction dû tube est telle qu'elle correspond et s'adapte à l'urètre postérieur, tandis que sa portion extérieure est parallèle au
plan du lit, quand le malade est couché sur le dos Cette direction a été établie d'après des mensurations prises sur
vingt cadavres et conviendra a la moyenne des cas. Pour que ce tube à drainage s'adapte aux variations de distance qui se présentent entre la plaie périnéale et la vessie, la plaque avec laquelle le tube est tenu en place, au moyen de rubans du fil fixés à une ceinture, peut être déplacée en avant ou en arrière, et glissant à frottement sur elle restera à la place où elle aura éLé mise. »
Les tubes sont de différents calibres et quelques-uns sont pourvus, juste au-dessus de l'œil, d'une arête circulaire, de sorte qu'ils peuvent être convertis en canules à chemise, s'il y a lieu.
Telle est la prostatotomie périnéale, opération bien réglée et dirigée contre l'hypertrophie de la prostate, principalement dans la forme d'hypertrophie appelée par les auteurs, barre prostatique.
Nous ne voulons pas faire ici la critique des procédés opératoires, nous la réservons pour le chapitre intitulé « Choix du procédé opératoire ». Nous tenons, cependant, à faire remarquer, dès maintenant, que la voie périnéale présente cet avantage incontestable qu'elle permet d'introduire et de laisser à demeure, au niveau du col vésical, un drain volumineux, qui maintient écartées les deux lèvres de la barre prostatique sectionnée, empêche ainsi leur réunion et par conséquent la reproduction de l'obstacle. Il n'en est pas de même, évidemment, de la méthode urétrale, qui ne permet l'introduction que d'une sonde ordinaire, tout à fait insuffisante pour empêcher la valvule prostatique de se reformer au-dessous. C'est là, il n'en faut pas douter, la cause du discrédit dans lequel est tombée l'opération de Mercier. Nous allons voir également que la voie sus-pubienne, excellente d'ailleurs à d'autres points de vue, est
passible du même reproche que la voie urétrale, dans les cas où il s'agit d'une barre prostatique.
