C. — Prostatectomie sus-pubienne

D'après les auteurs qui ont pratiqué à plusieurs reprises la prostatectomie sus-pubienne, tels que Mac Gill, Kùmmell, les formes de l'hypertrophie contre lesquelles on peut intervenir sont les suivantes :

Saillie du lobe moyen sous forme de mamelon ou de tumeur pédiculée ;

Hypertrophie uniformément concentrique qui fait saillie clans la lumière de la vessie comme la portion vaginale de l'utérus dans la cavité du vagin;

Hypertrophie en croissant, en fer à cheval, l'orifice interne de l'urètre étant réduit à une fente étroite ;

Hypertrophie portant isolément sur le lobe droit ou sur le gauche, qui fait saillie en arrière dans la cavité vésicale et souvent en dedans du côté du col.

Le premier temps de l'opération est la taille hypogastrique exécutée suivant le procédé aujourd'hui classique et sur lequel nous ne voulons pas insister pour l'instant.

Deux auteurs seulement, M. le professeur Guy on et B. Schmidt (de Leipzig), font observer qu'ils laissent en place le ballon de Petersen pendant tout le cours de l'opération. Nous démontrerons plus tard que cette précaution est très utile et rend la prostate beaucoup plus accessible au chirurgien.

La vessie est ouverte, les bords en sont maintenus écartés, soit par des écarteurs, soit par deux fils suspenseurs. Il s'agit maintenant, après avoir reconnu de l'œil et du

doigt la forme de l'hypertrophie, d'enlever la portion de prostate qui fait obstacle au niveau du col.

Est-ce un lobe moyen pourvu d'un pédicule étroit : un coup de ciseau suffira (MacGill,Atkinson,MayoRobson).

Si la tumeur estsessile ou implantée par un pédicule assez large, la plupart des chirurgiens donnent la préférence à l'anse ou au couteau du galvano-cautère (Kùmmell, B. Schmidt, Guyon).

Dit tel s'est servi de la chaîne d'un écraseur, Watson, du serre-nœud.

Un peu plus difficile, dit Mac Grill, est l'ablation de l'hypertrophie de la prostate en forme d'anneau. Il conseille dans ce cas l'incision longitudinale de l'anneau en haut et en bas. On se trpuve alors en présence de deux moitiés latérales faisant saillie dans la vessie, que l'on enlève avec des ciseaux courbes ou que l'on énuclée avec les doigts. En tout cas, il faut prendre garde qu'il ne subsiste aucune partie de la saillie valvulaire et qu'après l'opération l'urètre soit perméable pour l'extrémité de l'index.

L'énucléation de masses prostatiques saillantes, après incision de la muqueuse vésicale, puis d'une capsule plus ou moins épaisse, est signalée dans un certain nombre d'observations.

La vessie une fois ouverte, dit Buckston-Browne, on y trouva, faisant saillie sur la partie inférieure et droite de l'orifice urétral, une énorme tumeur prostatique. Elle fut enlevée par morceaux avec le doigt et la pince; la seule difficulté dès l'abord fut de pénétrer à travers la capsule prostatique; une fois qu'elle fut ouverte, les lobules delà tumeur s'énucléèrent aisément et furent enlevés par simple torsion, sans qu'il fût besoin d'inciser ou de déchirer les tissus.

La totalité de la masse enlevée pesait près de quatre onces.

Dans le premier cas de M. Àtkinson, il s'agissait d'une grosse tumeur, du volume d'un cricket bail, provenant apparemment du lobe droit de la prostate. La membrane muqueuse étant incisée, une portion considérable de la masse fut énucléée en plusieurs portions qui se décortiquèrent sans peine.

Dans le second cas, deux larges masses d'environ deux pouces de diamètre furent trouvées faisant saillie à l'intérieur de la vessie, une de chaque côté de l'orifice urétral, et en outre on voyait se détacher de la surface inférieure et interne du lobe gauche un nodule pédiculé, du volume environ d'une bille, qui paraissait obturer l'orifice urétral.

Il fut enlevé avec des ciseaux, et les deux masses latérales e principales furent énucléées avec le doigt.

Mayo Robson fait suivre ses deux observations des réflexions suivantes :

« En règle peu d'hémorragie; et à l'aide de ciseaux courbes et de la pince à mors tranchants, il est relativement aisé d'enlever les saillies qui ne peuvent pas être énucléées ; mais il est surprenant de voir combien il est facile d'énucléer ces masses quand la membrane muqueuse et la capsule qui les recouvre ont été incisées. »

En résumé l'ablation de la tumeur prostatique par la voie sus-pubienne a été pratiquée suivant des modes déterminés surtout par la forme de l'hypertrophie et dont les principaux sont :

L'excision simple avec des ciseaux; La section par l'anse du galvano-cautère ; La section par le couteau du thermo ou du galvanocautère ;

L'énucléalion, convenant surtout aux tumeurs interstitielles après incision de la muqueuse vésicale et de la capsule périlobulaire.

Nous avons vu l'importance attachée par Ha v ri son au traitement consécutif dans la prostatotomie périnéale: nous voulons parler du maintien longtemps prolongé d'un drain volumineux au niveau du col vésical.

Au contraire, dans la prostatectomie sus-pubienne, les auteurs ont paru le dédaigner; la plupart n'en parlent pas.

Seul Kùmmell paraît explicite à ce sujet.

Après section de l'obstacle prostatique, il fait, s'il est nécessaire, la dilatation du col vésical et introduit un cathéter de Né la ton, aussi gros que possible, qu'il laisse à demeure. La plaie vésicale est réunie par trois étages de sutures au catgut. Les jours qui suivent immédiatement l'opération, il réussit à introduire les cathéters les plus volumineux. Le dixième jour, s'il est possible, le cathéter est supprimé.

Dans l'opération que M. le professeur Guy on a exécutée, en même temps que la plaie vésicale était drainée par les tubes de Périer, une sonde fut laissée à demeure les trois premiers jours; mais mal supportée par le malade, elle dut être supprimée momentanément. Réintroduite le huitième j our, en même temps qu'on enlevait les tubes de Périer, elle fut gardée par le malade environ quinze jours encore.

Nous verrons dans un prochain chapitre (page 58) que la sonde à demeure est tout à fait insuffisante, en raison de son diamètre forcément limité, pour remplir le but que l'on se propose, c'est-à-dire pour empêcher le reproduction de la barre prostatique.

— Valeur de l'opération

Difficultés opératoires — Mortalité — Résultats thérapeutiques

La valeur d'une opération doit être jugée d'après ses complications et ses difficultés, d'après la mortalité qu'elle entraîne, enfin et surtout d'après ses résultats thérapeutiques.

Difficultés opératoires. Mortalité. — Les difficultés opératoires n'ont pas paru considérables dans la plupart des observations que nous avons sous les yeux; nous reviendrons d'ailleurs plus tard, quand nous discuterons le choix du procédé opératoire, sur les avantages de tel ou tel procédé aussi bien au point de vue opératoire qu'au point de vue thérapeutique.

Parmi les complications, l'hémorragie seule a été signalée; légère dans la grande majorité des cas, abondante dans un petit nombre seulement, elle a toujours été facilement arrêtée soit par le tamponnement provisoire, soit par des ligatures ou enfin par des irrigations chaudes. Jamais elle n'a entraîné de danger sérieux.

La" mort est survenue cinq fois, peu après l'opération.

Le second malade d'Atkinson a succombé à une pleurésie le 36c jour, (ix.)

Le cinquième de Kùmmell est mort de broncho-pneumonie le 10e jour, mais son état général était déjà très grave quand il a été opéré. (XIX.)

Dittel perdit son malade quelques jours après l'interven-

tion; à l'autopsie, on trouva des lésions atrophiques et purulentes du rein. (I.)

Un opéré de Watson mourut le 4e jour, d'infection urinaire aiguë, rapporte l'auteur. (XIII).

Enfin, un sixième malade de Kùmmell est mort au bout de six semaines, probablement de cystite et néphrite putride, nous écrit l'auteur (XX.)

En résumé, cinq morts toutes Consécutives à des opérations sus-pubiennes: mais, en réalité, la mort seule du malade de Watson est vraiment imputable à l'intervention; tout au plus chez les autres, celle-ci a-t-elle pu hâter le dénouement.

En revanche, dans quelques cas, la prostatectomie suspubienne pratiquée chez des malades dont l'état général était des plus graves,

Observations XV-XVII (Kûmmell) » VI (Mac Gill) » X (Mayo Robson)

» II-III (B. Schmidt) a été suivie d'une notable et souvent rapide amélioration de la santé générale.

Nous ne voulons pas d'ailleurs inférer par là que l'extirpation d'une portion de la glande prostatique a été pour quelque chose dans ce résultat; nous prétendons seulement établir que des malades même très affaiblis ont pu supporter l'opération sans danger.

Si nous parcourons maintenant la liste des prostatotomies périnéales ou urétrales, nous sommes frappé par la bénignité excessive de l'opération.

Aucune mort n'est signalée.

En résumé, difficultés moyennes, complications rares et

peu dangereuses, mortalité très faible portant exclusivement sur la prostatectomie sus-pubienne, telle est l'impression que l'on recueille de la lecture attentive des observations.

Résultats thérapeutiques. — Il importe tout d'abord de résoudre la question suivante :

Doit-on regarder comme un résultat thérapeutique de la prostatotomie ou de la prostatectomie l'amélioration d'une cystite compliquant l'hypertrophie, la disparition des symptômes généraux qui sont le corollaire fréquent d'une cystite intense. Si on répondait par l'affirmative, nul doute que -l'on ne dût considérer ces opérations comme excellentes, car dans un grand nombre d'observations nous voyons notés ces heureux résultats. Mais si l'on songe que l'extirpation d'une saillie prostatique s'accompagne forcément d'une ouverture de la vessie avec drainage plus ou moins prolongé et désinfection soignée de sa cavité, il nous paraît beaucoup plus logique d'attribuer à la cystotomie la guérison de la .cystite et des phénomènes douloureux et généraux qui la compliquent; ces effets thérapeutiques sont en effet connus, et il n'est pas besoin de l'ablation d'un lobe moyen ou d'une valvule du col pour les expliquer. Reste à considérer l'amélioration ou la disparition des symptômes qui caractérisent à proprement parler l'hypertrophie de la prostate, c'est-à-dire la rétention d'urine et les difficultés du cathétérisme dans certaines formes d'hypertrophie.

Or, si nous analysons rigoureusement les observations que nous avons sous les yeux, nous sommes frappé en premier lieu des renseignements incomplets ou vagues que la plupart des opérateurs nous donnent à cet égard et du petit nombre des résultats bien nettement énoncés. Il est évident en effet

que pour juger des effets heureux que la prostalolomie peu. avoir sur la rétention, et pour en tirer des conclusions avant quelque valeur, il importe detablir avec le plus grand soin depuis combien de temps durait la rétention d'urine au moment de l'intervention; et dans le cas où la miction volontaire a été rétablie par l'opération, si ce retour des fonctions vésicales a persisté. Quelle signification, en effet, attacher à une observation où l'on nous apprend qu'un accès de rétention aiguë a disparu après l'ablation d'une saillie prostatique au niveau du col? Aucune, à notre avis, car pareil résultat est obtenu à chaque instant sans opération, soit par un cathétérisme répété régulièrement pendant quelques jours, soit par l'emploi de la sonde à demeure. C'est là un résultat banal sur lequel nous n'osons insister, tellement il est connu, et duquel on ne peut tirer avantage pour conseiller la prostatotomie ou la prostatectomie. Mais, dira-t-on, si cet accès traité ainsi par l'intervention sanglante ne se reproduit plus, ne serait-ce pas là une preuve de l'efficacité de l'opération ?

Tout d'abord, un certain nombre d'observations ne sont pas explicites à ce sujet, les malades n'ont pas été revus après leur sortie de l'hôpital; et d'ailleurs, ne sait-on pas, et ici nous citons textuellement les paroles de M. le professeur Guyon, dont la haute expérience est connue, ne sait-on pas que « dans les périodes initiales de l'affection prostatique il est possible de voir la miction se rétablir spontanément et sans aucune intervention opératoire, après des crises passagères de rétention ». « J'ai suivi, dit encore le chirurgien de Necker, un certain nombre de malades qui après un ou plusieurs accès de rétention restent depuis quelques années indemnes de tout nouvel accident de cette nature. »

Nous ne pouvons donc considérer comme probantes que les observations offrant cette mention : La rétention d'urine dure depuis quelques mois, ou tout au moins a résisté au traitement palliatif pendant quelques semaines.

En pareil cas, le retour immédiat de la miction volontaire après une intervention sanglante sur la prostate, même si ce retour n'était que passager, prouverait tout au moins nettement l'influence d'une opération de cette nature sur la rétention. Mais nous sommes plus exigeants, et il est un point important que nous aurions voulu voir noté par tous les observateurs: c'est la durée de la guérison. Une guérison de quelques semaines est-ce une véritable guérison ?

Or, combien de malades n'ont pas été suivis ou revus après leur sortie de l'hôpital ? De même pour les difficultés du cathétérisme. Pour prouver qu'une thérapeutique samglante ait quelque valeur à leur égard, il faut deux choses : l'insuccès des moyens journellement employés par le chirurgien soit pour sonder lui-même le malade, soit pour lui permettre de se sonder aisément; et ensuite si ces difficultés ont été levées par l'opération, l'ont-elles été d'une façon durable ?

Les considérations précédentes nous ont paru nécessaires, elles montrent dans quelle mesure nous sommes décidé à tenir compte des résultats publiés par les auteurs.

Or, si nous faisons abstraction de la prostatotomie urétrale, opération peu précise et dont les résultats sont toujours discutables, nous voyons que sur trente-cinq cas, dix-huit fois seulement la rétention complète ou presque complète durait au moins depuis plusieurs mois ; toutes les autres opérations ont été faites pour des accès de rétention aiguë, pour de la cystite, ou manquent de détails suffisants.

Sur ces dix-huit cas, la mort est survenue deux fois, quelques jours après l'intervention (I-XIII). L'observation de Buckston Browne (XXI) est publiée prématurément,, quelques semaines après la proslatectomie, la vessie étant encore drainée mous ne- pouvons en tenir compte. Il en est de même du premier cas de Mac GUI, du troisième de Kûmmel (IV, XVII), où les malades n'ont pas été suivis : Mac Gill rapporte que son malade, atteint de rétention complète depuis six mois, n'eut plus besoin de se servir de cathéter. Mais pendant combien de temps ? Ce détail a pourtant quelque importance. A M. Kùmmell on peut faire le même reproche. De plus, son malade n'a pas recouvré immédiatement la miction volontaire, il a fallu des douches vésicales froides, des injections de strychnine; les mêmes moyens auraient peut-être à eux seuls donné le même résultat. En tout cas il est difficile de faire dans ce cas la part de l'opération,

Six fois le chirurgien avoue nettement que la miction volontaire n'a pas été rétablie (les deux cas de B. Schmidt) (II, III); la première opération de M. Schmidt (XII); la deuxième prostatectomie sus-pubienne de Watson (XIV); b premier malade de Kùmmell(XV); enfin celui de M. Guyon (XXII).

• A cela nous pouvons ajouter les deux résultats négatifs indiqués d'une façon très précise dans les leçons cliniques de Thompson (1) : « Deux fois, dit-il, il a taillé deux calculeux, prostatiques avancés, qui, depuis plus d'un an, n'avaient pas rendu une goutte d'urine sans le secours de la sonde. Chez ces deux malades, il a pu exciser une tranche considérable de la prostate et même tout un lobe moyen, avec la ferme intention de modifier ou même de rétablir, si possible.

(1) Leçons cliniques, 1889, 'p. 167.

la fonction vésicale. Il fut cruellement désappointé en constatant que l'opération n'avait aucunement modifié le fonctionnement de leur vessie. »

Six fois la miction volontaire a été rétablie d'une façon définitive : deux fois, par une prostatectomie sus-pubienne (Belfield, 4e malade de Kùmmell) ( VI I-XV1 II), quatre fois par une prostatectomie périnéale (Harrison, XXVI, M. Schmidt, XXVII, Belfield, XIX, Landerer, XXXV).

Nous allons brièvement résumer ces six observations en raison de leur importance.

Le premier malade de Belfield (VII), âgé de 73 ans, avait depuis un an une rétention d'urine presque complète; on lui enlève un lobe moyen pédiculé, gros comme une noisette ; la miction volontaire est immédiatement rétablie, et plus d'un an après l'opéré urinait encore librement.

Dans la quatrième observation de Kùmmell (XVIII), il s'agit d'un homme de 71 ans qui, depuis un an, était obligé de se sonder : on lui enlève un lobe saillant du côté gauche par la voie sus-pubienne. Bétablissement de la miction volontaire, laquelle a persisté depuis cinq mois.

Harrison (XXVI) fait la prostatectomie périnéale à un homme de 73 ans, atteint de rétention chronique nécessitant l'usage constant de la sonde. Drainage pendant sept se^ maines. Il l'examine dix-huit mois après, le malade n'avait jamais eu besoin de se sonder depuis l'opération, et on ne sentait plus d'obstacle au cathétérisme.

Le cas publié par M. Schmidt (de Guxhaven) (XXVII), est des plus intéressants : il s'agit d'un prostatique ayant depuis sept mois de la rétention complète, malgré l'ablation d'un lobe moyen par la voie sus-pubienne. Peu après cette ablation, Schmidt lui fait la prostatotomie périnéale d'après

le procédé de Harrison, c'est-à-dire suivie du maintien prolongé d'un drain volumineux au niveau du col; de plus, avant d'abandonner la boutonnière périnMe à la cicatrisation, il lui dilate l'urètre prostatique et le col vésical en y Taisant passer les plus gros numéros des bougies utérines.

La miction spontanée revint promptement un mois après l'opération, aujourd'hui elle persiste encore après dix-huit mois, et le malade n'a jamais eu besoin de se sonder

Chez un deuxième malade de Belfield (XXIX), l'usage constant du cathéter était nécessaire depuis un an. Prostatotomie périnéale à l'aide du galvano-cautère. Pendant sept mois, ce malade urina sans difficulté et sans sonde jusqu'à sa mort arrivée par urémie.

Landerer (XXXV), faisant la taille périnéale à un calculeux, lui enlève involontairement un lobe moyen. Depuis quelques années, ce malade urinait difficilement et par un jet très faible; au moment de l'opération, il n'urinait plus que goutte à goutte et sur ses bottes. Quinze jours plus tard, il avait un jet presque long d'un mètre, et quinze mois après il urinait encore aussi bien et avec autant d'énergie qu'immédiatement après l'opération.

En résumé, sur 37 opérations (en comptant les deux cas de Thompson) tant sus-pubiennes que périnéales, six fois la miction volontaire, abolie depuis plusieurs mois au moins, a été rétablie d'une façon durable. Remarquons, en passant, que sur ces six succès, trois appartiennent au procédé d'Harrison, c'est-à-dire à la prostatotomie et à la prostatectomie périnéale suivie du séjour prolongé d'un drain volumineux au niveau du col.

Nous avons déjà, dans la description des méthodes opératoires (voir page 40), dit quelques mots de la supériorité de ce

procédé sur les autres, quand il s'agit d'une barre prostatique ; nous nous réservons de développer amplement le pourquoi de cette supériorité, dans le chapitre suivant, lorsque nous parlerons de la récidive de l'obstacle prostatique.

Pour le moment, revenons à nos six guérisons durables. Elles paraissent nettement établies, et cependant qu'on nous permette de faire encore une restriction : la miction volontaire est rétablie, disent les opérateurs, le malade urine librement, ou encore, l'opéré n'a plus eu besoin de se sonder : nous voudrions un peu plus de précision dans l'énoncé des résultats; et il nous paraît d'un intérêt extrême de savoir non seulement si le malade urine volontairement, mais s'il vide complètement sa vessie; sans quoi l'opération n'aura donné qu'un succès incomplet, plus dangereux peut-être qu'un échec. Car au risque de paraître paradoxal, nous prétendons que la rétention complète chronique est moins grave que la rétention incomplète. Le prostatique qui ne peut uriner spontanément est obligé par là même de se sonder d'une façon régulière, et s'il le fait aseptiquement, son état de santé restera normal, les effets de la rétention seront annihilés. Celui, au contraire, qui peut volontairement vider une partie de sa vessie, illusionné par la quantité d'urine souvent exagérée qu'il rend chaque jour, sera conduit à négliger l'usage du cathéter, et cela, malgré les recommandations expresses qu'on n'aura pas manqué de lui faire.

A la faveur de cette stase urinaire permanente, la vessie se distend, et peu à peu s'établissent des lésions irrémédiables des organes urinaires supérieurs; ces lésions à l'état aseptique sont assez semblables à celles qui ont été observées par MM. Straus et Germont dans le rein du cobaye après ligature aseptique de l'uretère ; elles ont été dernièrement

étudiées chez l'homme par notre distingué collègue Albarran (Th. inaug. 89) et résumées par lui, dans ses conclusions, de la façon suivante : « En cas d'obstacle au cours de l'urine, il existe une période aseptique caractérisée par la dilatation, puis par l'atrophie des canalicules du rein, accompagnée d'un léger degré de sclérose non inflammatoire. »

En un mot il se produit peu à peu une insuffisance rénale, laquelle se traduit cliniquement, surtout par des troubles digestifs et par un état général que M. le professeur Guyon a depuis longtemps mis en relief et qu'il désigne aujourd'hui sous le nom de forme aseptique de la cachexie urinaire. Mais ce qui fait la gravité exceptionnelle de la rétention incomplète avec distension, c'est que les malades qui en sont atteints sont par là même prédisposés d'une façon remarquable à une infection rapide et complète de tout leur appareil urinaire. Cela résulte non seulement de l'expérience clinique, mais encore de recherches expérimentales récentes qui ont. fait le sujet d'une importante communication de M. le professeur Guyon à l'Académie des sciences (1).

Il n'est donc nullement avantageux pour un malade de voir sa rétention complète transformée en rétention incomplète. Il est à espérer que les chirurgiens dont nous avons enregistré les succès ont obtenu davantage, et quand ils parlent de rétablissement de la miction volontaire, qu'il s'agit d'un retour Gomplet des fonctions vésicules y mais nous regrettons que dans l'énoncé de leurs résultats ils ne l'aient, pas spécifié d'une façon plus précise. Ce regret vise surtout la deuxième observation de Bel fiel d (XXIX), où nous voyons la malade mourir d'urémie sept mois après l'opération. C'est

(1) Note sur les conditions de réceptivité de 1 appareil urinaire à l'invasion microbienne.

peut-être un des cas, auxquels nous faisions allusion, c'est-àdire où la rétention de complète devenue incomplète a conduit peu à peu le malade à l'insuffisance rénale et à l'urémie.

Si nous envisageons maintenant la prostatectomie au point de vue des facilités qu'elle apporte au cathétérisme, nous trouvons seulement trois observations où ce résultat est nettement mentionné.

Chez le quatrième malade de Harrison (XXVI), le cathétérisme était difficile, déterminant souvent de l'hémorragie; on lui fait la prostatotomie périnéale, le malade sort ayant recouvré la miction volontaire ; dix-huit mois après il est examiné de nouveau, on ne trouve plus d'obstacle au cathétérisme.

Dans l'observation de Landerer (XXXV), la sonde ne pouvait être introduite que difficilement et presque pas ou même pas du tout derrière la protaste; une hémorragie violente suivit le premier essai de cathétérisme. Après l'opération, les cathéters ordinaires élastiques et métalliques pénétraient facilement dans la vessie.

A côté de ces deux cas où les difficultés du cathétérisme disparurent par le fait de l'intervention, nous devons signaler l'observation de M. Guyon (XXII), où l'insuccès a été presque complet, ainsi qu'en fait foi l'histoire détaillée du malade.

Ainsi donc les résultats thérapeutiques de la prostatotomie et de la prostatectomie existent, mais existent en petit nombre : telle est la conclusion qui se dégage de la critique sévère des observations.

Nous aurons, dans le prochain chapitre, à nous demander le pourquoi des nombreux insuccès que nous avons constatés.