INTRODUCTION

Parmi les tentatives opératoires qui ont eu pour but de remédier d'une façon radicale soit à la rétention d'urine des prostatiques, soit plus modestement aux difficultés de cathétérisme que peuvent présenter quelques-uns de ces malades, il en est deux que l'on a désignées sous le nom de prostatotomie et de prostatectomie : dans la première on sectionne, dans la seconde on extirpe l'obstacle formé par la prostate hypertrophiée au niveau du col de la vessie; l'une, se bornant à une simple incision, convient seulement à la barre autrement nommée valvule prostatique; l'autre, créant une perte de substance, peut s'appliquer à tous les obstacles, qu'il s'agisse d'une barre ou d'un lobe moyen.

Ces deux opérations sont donc très distinctes; elles peuvent l'une et l'autre s'exécuter par différentes voies :

1° Au moyen d'instruments introduits par le méat urétral (Prostatotomie urétrale, Prostatectomie urétrale).

2J Par la voie périnéale (Prostatotomie périnéale, Prostatectomie périnéale).

3° Par la voie sus-pubienne (Prostatotomie sus-pubienne, Prostatectomie sus-pubienne) .

A ces deux opérations, prostatotomie et prostatectomie, ne se sont pas bornées d'ailleurs toutes les tentatives faites en vue de remédier d'une façon définitive aux accidents déterminés par l'hypertrophie de la prostate, et une étude complète

du traitement radical de cette affection comprendrait encore des recherches sur les méthodes ou les procédés suivants : Traitement électroly tique par la voie rectale ; Vignipuncture par le rectum ; les injections parenchymateiises iodées — phéniquées — d'éther iodo formé.

La prostatotomie et la prostatectomie ne se sont adressées jusqu'ici qu'à l'obstacle formé par la prostate hypertrophiée au niveau du col ; par les autres modes de traitement, le chirurgien s'est proposé de diminuer le volume total de la glande, de la ramener à des dimensions qui permettent le libre passage de l'urine à travers l'urètre prostatique. Nous négligerons pour l'instant l'étude du traitement électrolytique, de l'ignipuncture, des injections parenchymateuses, et nous nous bornerons à étudier dans le présent travail, la Prostatotomie et la Prostatectomie; mais surtout nous nous attacherons à préciser et à restreindre les indications opératoires, qui nous ont paru mal posées par la plupart des opérateurs.

Ainsi limité, le sujet comporte encore une longue étude que nous diviserons en deux parties :

La première sera remplie par une analyse minutieuse des observations, elle comprendra :

lo Les tableaux résumés des observations ;

2° La description des divers procédés et des diverses voies suivies par les chirurgiens ;

3° Un exposé des difficultés opératoires, de la mortalité opératoire, mais surtout une critique rigoureuse des résultats thérapeutiques. Nous sommes obligé de constater à la fin de ce chapitre que les résultats thérapeutiques sont médiocres, que les succès indiscutables sont rares ;

4o Poursuivant toujours l'analyse des observations, nous

recherchons la cause de ces insuccès. Tout d'abord une question des plus importantes se présente à nous, la question de la récidive. Cette récidive existe, elle a été prouvée anatomiquement et cliniquement dans un certain nombre de cas que nous spécifierons. Nous en rechercherons avec soin la cause et nous verrons que le procédé opératoire n'y a pas toujours été étranger.

Néanmoins la plupart des échecs ne sont pas dus à la reproduction toujours plus ou moins lente de l'obstacle prostatique, ils sont le plus souvent immédiats. Ceci nous conduit à nous demander si l'obstacle prostatique est bien toujours un lobe moyen ou une barre transversale, comme ont semblé l'admettre la majorité des opérateurs, et, en outre, si on a suffisamment tenu compte du rôle de la vessie : en un mot si ces tentatives opératoires, destinées à remédier à la rétention d'urine chez les prostatiques, ont été basées sur une connaissance exacte des causes de cette rétention, faute de quoi, cependant, il est impossible de poser des indications ou des contre-indications de quelque valeur.

Dans la seconde partie de notre travail nous nous sommes efforcé de combler cette lacune et, afin de fonder sur un terrain solide les indications de la prostatotomie et de la prostatectomie, nous avons voulu au préalable préciser par des recherches personnelles le rôle de ces deux facteurs, forme de l'hypertrophie, contractilité vésicale, dans la rétention d'urine des prostatiques.

l°Tout d'abord, dans une série de tableaux portant sur vingt-huit pièces anatomiques, le lecteur pourra se rendre compte des rapports réels entre la forme de l'hypertrophie et la rétention.

2° Puis vient une étude de la contractilité vésicale chez

les prostatiques, étude que les opérateurs ont en général négligée. A quoi sert cependant de lever l'obstacle au niveau du col, si le muscle vésical est impuissant. Notre rôle a été surtout de rechercher, sur une série de prostatiques, dans quelle proportion cette contractilité existe encore. De plus, étant donnés les rapports entre l'athérome et la sclérose de la vessie, et par conséquent sa contractilité, on trouvera reproduits les tracés sphygmographiques de ces mômes prostatiques.

3° Après avoir ainsi réuni des documents sérieux sur les différentes conditions qui président à la rétention d'urine dans l'hypertrophie de la prostate, nous pourrions dès lors poser les indications et contre-indications d'une opération qui a pour but principal de lever cette rétention.

Mais, auparavant, un court chapitre sera consacré à l'examen des difficultés du catéthérisme chez les malades atteints d'une hypertrophie de la prostate; cardes chirurgiens plus modestes se sont simplement proposé non de supprimer le cathétérisme, mais de le rendre possible en incisant ou extirpant l'obstacle qui s'oppose parfois à la pénétration de la sonde dans la vessie. C'est là, à coup sûr, une indication opératoire des plus nettes; notre rôle sera de rechercher si elle est aussi fréquente qu'on a bien voulu le dire. Assez de prostatiques ont été sondés par nos collègues et par nous dans le service de M. le professeur Guyon, pour que nous puissions avoir une opinion de quelque valeur sur cette matière.

4o Alors seulement nous pourrons, en toute connaissance de cause, résumer et limiter les indications de la prostato- Lomie et de la prostatectomie.

5° Dans un dernier chapitre, nous procéderons au choix

du procédé opératoire, guidé par l'analyse des observations, par l'opération que nous avons vu faire à M. le professeur Guyon, enfin par les opérations que nous avons faites sur le cadavre, tant à Necker qu'à Bicêtre.

Peut-être nous permettra-t-on après cela de formuler des conclusions fermes. Si elles ont quelque valeur, elles le devront non seulement à l'analyse rigoureuse des observations que nous avons pu réunir, mais surtout aune étude clinique, attentive et de chaque jour, des prostatiques que nous avions à soigner, à des recherches patientes sur les pièces de la riche collection Civiale, enfin aux exercices opératoires que nous avons multipliés dans la mesure du possible.