HISTORIQUE

La cause intime de l'hypertrophie de la prostate est restée jusqu'à présent inconnue, aussi le traitement de cette affection a-t-il toujours été à peu près purement symptomatique. Or, le symptôme capital qui domine l'histoire de l'hypertrophie de la prostate, est sans contredit la rétention d'urine; c'est contre elle que les chirurgiens de tous temps ont eu à lutter, et, suivant l'idée qu'ils se faisaient de la cause de cette rétention, leur thérapeutique a varié.

A la fin du siècle dernier et au commencement de celuici, avec Chopard, Desault, Boyer, la paralysie de la vessie est regardée comme la cause la plus fréquente de la rétention d'urine chez les vieillards.

C'est contre elle que l'on dirige surtout ses efforts, et les remèdes sont nombreux qui ont été proposés pour réveiller la contractilité musculaire éteinte. Les tumeurs prostatiques n'avaient cependant pu échapper à l'observation de ces anatomistes-chirurgiens, mais ils les regardaient comme exceptionnelles, et dans les cas ordinaires, tenant peu de compte de l'hypertrophie même de la prostate, ils rapportaient la rétention à la paralysie vésicale.

Everard Home vint alors attirer l'attention sur l'existence, fréquente chez les vieillards, d'une saillie prostatique, proéminant à la partie inférieure du col vésical et qu'il désigne sous le nom de lobe moyen. Le lobe moyen avait d'ailleurs été décrit longtemps avant lui, entre autres par Morgagni; mais Home fut le premier qui insista sur son rôle dans la

rétention d'urine. D'après lui, l'hypertrophie des autres portions de la glande est accessoire : « L'obstacle à l'écoulement de l'urine dépend entièrement de l'engorgement du lobe moyen»; et ailleurs : « Un très petit engorgement de ce lobe déjeté dans la vessie, et un repli membraneux transversal qui l'unirait aux lobes latéraux suffisent pour produire une rétention complète d'urine ». On le voit, il n'est plus question de la paralysie essentielle de la vessie. De là à conseiller l'excision de ce lobe, l'incision de ce repli membraneux, il n'y avait qu'un pas. Home n'osa le franchir et Guthrie paraît avoir été le premier chirurgien qui proposa, d'une façon délibérée, la prostatotomie dans son traité sur l'anatomie et les affections du col de la vessie (1834); il signale l'obstacle apporté au cathétérisme par les valvules urétrovésicales, qu'il désigne sous le nom de barre, ou de barrière transversale ; il conseille de les inciser et décrit même un instrument destiné à pratiquer cette opération. Cependant il n'est pas certain qu'il l'ait mis en usage, et même il finit par conseiller une espèce de taille périnéale qui n'est autre que la prostatotomie périnéale de nos jours.

Dans un mémoire d'Amussat, présenté en 1836 à l'Institut, Sur le spasme de Vurèthre et les obstacles véritables qu'on peut rencontrer en introduisant des instruments dans ce canal, on trouve déjà l'indication de la prostatectomie suspubienne. « Lorsque cette tumeur (dit Amussat en parlant de la procidence de la portion transverse de la prostate) est un peu volumineuse, elle devient souvent la cause de rétention d'urine. Dans un cas de taille hypogastrique en 1827, j'ai excisé une petite tumeur de cette nature avec de longs ciseaux courbes et ce cas m'a donné l'idée de proposer de lier ces tumeurs ».

Mais c'est Mercier que l'on peut considérer comme le véritable et l'ardent promoteur de la prostatolomie. Pour Mercier, la rétention est causée par un soulèvement en forme de valvule à la partie inférieure du col vésical. L'atonie de la vessie est toujours secondaire, c'est donc cette valvule qu'il faut inciser 6u exciser pour faire disparaître la rétention. Il défend ses idées avec passion clans plusieurs mémoires, propose dès 1839 un premier modèle d'inciseur qu'il modifie successivement jusqu'en 1847. En 1850 ce n'est plus seulement l'incision mais l'excision qu'il conseille et exécute; son premier exciseur construit en 1850 est peu à peu modifié jusqu'en 1856, où il lui donne sa forme définitive. Ci via le, infiniment moins convaincu de l'importance des valvules du col et de l'utilité de leur incision, défendait la cause de l'atonie essentielle de la vessie contre Mercier, ce qui ne l'empêchera pas d'inventer, lui aussi, un instrument destiné à les sectionner, c'est le coupe-bride ou kiostome.

Vers la même époque également, un chirurgien remarquable par la violence de ses polémiques, Leroy d'Etiolles, . disputait à Mercier l'honneur d'avoir découvert l'existence des valvules du col et d'avoir préconisé leur incision. Nous n'entrerons point dans ces débats où les adversaires dépensaient tant d'éloquence aujourd'hui un peu oubliée; qu'il nous suffise de rappeler que Leroy d'Etiolles incisait le bourrelet ou valvule qui fait obstacle à la sortie de l'urine, avec un scarificateur assez semblable à l'inciseur de Mercier; s'il reconnaît une tumeur pédiculée, il propose de l'enlever avec le brise-pierre articulé de Jacob son ou un porte-ligature spécial. Enifin les végétations ou petites tumeurs pédiculées, il les excise avec des ciseaux inventés

également par lui et présentés à l'Académie des sciences le 40 août 1837. Tous ces instruments, d'ailleurs, aussi bien ceux de Mercier que ceux de Civiale ou de Leroy d'Étiolles,étaientintroduits par l'urètre; d'opération réglée, faite par la voie périnéale ou la voie sus-pubienne, il n'était pas encore question.

Telle était l'ardeur à opérer de ces chirurgiens et la vogue dont jouissait à Paris cette incision de la valvule, que Mercier rapporte avoir pratiqué quatre cents fois cette opération. Mais il faut croire que les résultais en parurent médiocres aux chirurgiens français contemporains, car elle ne s'accrédita guère auprès d'eux et, Mercier mort, la prostatotomie urétrale disparut, du moins en France.

Il n'en fut pas tout à fait de même à l'étranger, où elle trouva quelques années plus tard dans Gouley de New- York un partisan déclaré. Dans un mémoire intitulé : Some points in the Surgery of the Hypertrophiée! Prostate et paru en 1885 dans les Transact. of the Americ. sur g. ass., Gouley, après avoir confessé en débutant que les procédés opératoires soi-disant nouveaux ne sont qu'une modification de ceux de Mercier, rapporte avoir pratiqué neuf fois la prostatotomie urétrale avec un instrument en forme de lithotriteur qui est un dérivé de l'exciseur de Mercier.

Il décrit également la prostatotomie et la prostatectomie périnéale, tout en rappelant que cette opération a élé pour la première fois préconisée parGuthrie.

. Bientôt de tous côtés, en Angleterre, en Allemagne, en Amérique, les chirurgiens suivent l'exemple de Mercier et de Gouley et attaquent résolument la prostate; la voie urétrale est abandonnée; les uns, comme Harrison (de Liverpool), choisissent la voie périnéale; les autres, comme

Mac Gill, Dit tel, B. Schmidt (de Leipzig) Kûmmell (de Hambourg), etc., préfèrent la taille hypogastrique; d'autres enfin, comme Watson (de Boston), sont éclectiques et abordent, selon les cas, la prostate tantôt par la périnée, tantôt par la voie sus-pubienne. Les partisans de la prostatectomie sus-pubienne sont néanmoins les plus nombreux et leurs observations se multiplient depuis quelques mois. En un mot, il semble que pour un grand nombre de chirurgiens, les idées de Mercier triomphent; que la cause de tout le mal dans l'hypertrophie de la prostate est la saillie au niveau du col d'un lobe moyen ou d'une valvule, et qu'une guérison radicale est à espérer de l'extirpation de ce lobe, de l'incision de cette valvule.

Et cependant, quelques chirurgiens éminents, dont la haute compétence en pareille matière est indiscutable, se sont maintenus jusqu'à ce jour dans une sage réserve; nous avons nommé Sir Henry Thompson en Angleterre, M. le professeur S o c i n à Baie, M. le professeur Guyon en France.

Peut-être trouverons-nous plus tard l'explication de cette réserve, mais ne préjugeons rien et, sans nous laisser influencer par ces opinions respectables, examinons rigoureusement les laits, et de cet examen impartial il devra sortir des conclusions conformes avec la vérité.