PREMIER APPAREIL, OU APPAREIL PROVISOIRE

Prise des empreintes. — Sous ce nom, nous ne comprenons pas tout à fait l'opération que l'on désigne dans le sens propre de ce mot. Nous ne pouvons, en effet, prendre l'empreinte d'une partie qui n'est pas encore

mise à découvert. Ainsi dans le cas qui nous occupe, la prise des empreintes consiste en une série de mesures propres à nous donner approximativement la forme de l'appareil qui doit remplacer la portion osseuse enlevée.

Nous commençons par prendre cette forme, sur un maxillaire naturel, ayant sensiblement le même volume que celui du malade. En mesurant la largeur de l'arcade dentaire supérieure du malade, et la hauteur de la partie saine de son maxillaire inférieur, on obtient des données suffisantes pour la construction du premier appareil.

'Moulage en cire. — Sur ces mesures, nous confectionnons en cire le maxillaire choisi comme type et de la grandeur voulue. Toutefois, comme nous l'avons déjà dit, nous comprenons dans notre moulage une partie toujours plus considérable, que celle qui est destinée à être enlevée.

Prenons, comme exemple, la fabrication d'un appareil concernant le maxillaire tout entier. Il nous sera toujours facile de le diminuer, lorsque nous n'en aurons qu'une partie à utiliser*

Nous commençons par faire un moule du maxillaire naturel qui a été choisi comme représentant les dimensions approximatives de l'os à enlever. Ce moule est construit en plusieurs pièces. De cette façon, on peut facilement sortir le maxillaire osseux sans détériorer le moule. Nous obtenons alors ce qu'on appelle le mou]e en creux, en rassemblant les différentes pièces que nous venons de signaler. "

Nous coulons dans celui-ci de la cire qui, une fois

refroidie, donne un maxillaire exactement semblable au naturel. Mais comme il n'a qu'une ressemblance approximative avec celui que l'on doit enlever, on le modifie suivant les besoins, ce qui est toujours facile, à cause de la malléabilité de la cire ; c'est ainsi que nous transformons en un bord uni, le rebord alvéolaire qui, par suite du moulage, se trouve muni de dents.

Nous séparons celui-ci horizontalement avec une spatule en acier que nous avons préalablement chauffée.

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Fig. 24.

Nous avons ainsi deux pièces ; Tune représentant le rebord alvéolaire, et l'autre le corps de l'os et les branches montantes.

C'est dans cette dernière que devront être ménagés les canaux destinés à l'irrigation de la plaie et des surfaces cruentées. Pour les obtenir, nous plaçons dans l'épaisseur de la cire, un tube en zinc qui vient ressortir aux deux extrémités de la pièce, et qu'il déborde de deux centimètres environ.

Ces deux centimètres de tube doivent être noyés dans le plâtre. Ils ont pour fonction de maintenir dans une position fixe, le tube tout entier pendant l'enlèvement de la cire et son remplacement par du caoutchouc.

Au niveau des branches montantes, on voit partir du tube central deux prolongements verticaux, également tubul aires, qui vont aussi émerger de deux centimètres dans le même but, aux extrémités du condjle et de l'apophyse coronoïde.

La figure 24 montre le trajet que suivent le tube et ses annexes H destinés à former des canaux à irrigation dans l'intérieur de la pièce. Ils ont leur point d'émergence à la partie la plus déclive, c'est-à-dire aux angles de la mâchoire, et de là remontent dans les parties les plus élevées, constituées parle rebord alvéolaire et les branches montantes.

Ce tube en zinc est garni à l'intérieur de blanc d'Espagne, pour empêcher que le caoutchouc en se vulcanisant, ne pénètre dans son intérieur par quelque fissure méconnue, ce qui obstruerait ce canal et empêcherait la possibilité des irrigations.

Mise en moufle. — La pièce étant ainsi préparée, on fait la mise en moufle. Nous n'avons pas l'intention de

nous appesantir sur les différents temps de cette opération bien connue des spécialistes, et bien exposée dans les traités de prothèse dentaire. Nous dirons seulement, qu'étant donnée l'épaisseur de la pièce, si l'on bourrait le caoutchouc comme pour les appareils ordinaires, celle-ci serait certainement poreuse.

Pour éviter cet inconvénient, on prend des morceaux de caoutchouc déjà durci, que l'on nettoie avec le plus grand soin, pour qu'ils puissent se souder intimement avec celui qui doit subir la vulcanisation. On en fait pénétrer le plus possible, pour diminuer la quantité à vulcaniser et par suite, la porosité de l'appareil. On évite encore cet inconvénient en prenant soin pendant le bourrage du caoutchouc, de ne pas laisser d'air entre les feuilles à mesure qu'on les place dans le moufle, puis en vulcanisant pendant quatre à cinq heures à 145 degrés. Le moufle étant préparé, on le met dans la machine à vulcaniser.

Comme ces pièces ont généralement de grandes dimensions et qu'elles sont placées dans des moufles volumineux, (1) contenant beaucoup de plâtre, la partie centrale est longue à atteindre le degré de chaleur nécessaire à la vulcanisation. Aussi, faut-il conduire cette opération avec un soin tout particulier, et veiller à ce que la température s'établisse très lentement. Il faut attendre une heure pour que celle-ci atteigne 145 degrés, point qui ne doit pas être dépassé et qui doit être maintenu pendant trois à quatre heures.

(1) Ces moufles sont décrits à la fin de ce travail.

Une fois la vulcanisation terminée, il faut laisser descendre la température lentement, ou mieux encore, laisser refroidir le moufle dans la machine à vulcaniser. Nous avons alors une pièce durcie. On la répare comme un 3 pièce ordinaire; puis, comme son volume est trop considérable pour pouvoir être introduite et surtout retirée de la bouche^ nous la divisons en deux par un trait de scie, au niveau de la symphyse mentonnière.

C'est à ce moment, généralement, que nous enlevons le tube de zinc. Pour cela, nous plaçons notre pièce dans de l'eau aiguisée par de Tacide sulfurique qui dissout le zinc et le blanc d'Espagne. A la suite de cette dissolution, il reste dans l'intérieur de notre appareil un canal ayant la même forme et le même volume que les tubes que nous y avions placés.

Pour réunir ensuite ces deux segments de façon à ce qu'ils puissent être solidement unis entre eux et en même temps facilement séparables, avant de mettre en moufle, nous avions placé à la partie médiane et à la face externe de la pièce, une plaque en acier étamé, fig. 24 D, préalablement estampée à ce niveau, puis enchâssée dans la cire et vulcanisée en même temps que le reste de l'appareil.

Nous devons ajouter que chaque coin de la plaque est perforé, pour permettre le passage des vis, et embouti pour empêcher que leur tête ne fasse saillie extérieurement, ce qui pourrait blesser les parties molles voisines. Cette plaque avait été enlevée, avant la séparation de la pièce par le trait de scie et son empreinte était restée.

La pièce terminée, on n'a donc plus qu'à la placer de nouveau dans son empreinte et à la fixer de chaque côté par des vis noyées dans l'épaisseur de l'appareil. Au moment où nous avons divisé la pièce en deux, par un trait de scie vertical, nous avons forcément séparé le canal à irrigation ; aussi, pour rétablir sa continuité, nous plaçons un tube métallique, qui réunit ses deux extrémités et en même temps aide au maintien des deux parties de la pièce.

A la partie supérieure de celle-ci , dans un point qui correspond à peu près à l'une des canines, dans l'endroit où le tube à irrigation est le plus rapproché du rebord alvéolaire, nous plaçons un petit tube métallique légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans {flg. 24 I.) son extrémité inférieure pénètre dans la pièce et correspond au canal ménagé dans son épaisseur. A son extrémité libre viendra s'adapter le tube de caoutchouc qui doit émerger de la bouche et faciliter les irrigations.

Sur le bord inférieur du corps de l'appareil, nons pratiquons, à l'aide du foret, une série de trous correspondant avec le canal intérieur F ; c'est par ces orifices que les surfaces cruentées correspondantes recevront les lavages antiseptiques. On peut également avoir des orifices analogues à ceux que donne le foret, en faisant partir du tube central des fils de zinc qui s'y implanteraient perpendiculairement à leur direction pour aller dans les divers points de l'appareil. Ceux-ci, après leur dissolution, formeront le complément de la canalisation.

Quant au rebord alvéolaire^ il est mis en moufle de la même façon que le corps de la pièce ; étant donnée son épaisseur, il réclame les mêmes soins. Toutefois on ne le divise pas sur la ligne médiane. Sur une de ses parties latérale et antérieure, il est légèrement échancré pour laisser passer le tube à irrigation. Il se fixe à la pièce inférieure par deux petits gougeons qui pénètrent à frottement doux dans cette partie de l'appareil, et contribuent encore à la solidité des deux pièces inférieures.

Le rebord alvéolaire est fait tout entier en caoutchouc, pour permettre les modifications que nécessite sa coaptation à l'arcade dentaire supérieure. Au bout de quelques jours, on peut facilement remplacer ce rebord alvéolaire par un autre muni de dents, qui donne au malade un aspect plus naturel.

Dans certains cas^ le premier apjtareil reste longtemps en place, alors même que la cicatrisation est complète, pour retenir les parties molles dans leur situation respective.

Dans ces circonstances, les canaux à irrigation sont inutiles ; on peut alors les obstruer en y injectant un peu Je cire iodoformée.

Dans d'autres cas également, on peut se passer complètement de ces canaux. C'est, par exemple, lorsqu'on est assuré que les lavages seront faits rigoureusement et avec une canule assez fine pour pouvoir pénétrer un peu partout, même dans les moindres interstices, et surtout lorsque la résection a porté seulement sur les parties antérieures du maxillaire.

La description que nous venons de faire, s'applique indistinctement à la fabrication de tous les appareils, qu'ils soient complets ou partiels. Il n'y a absolument que les points d'attache qui diffèrent.

Ceux-ci sont, d'une part, les ressorts et les crochets qui entrent dans la fabrication des pièces ordinaires, et d'autre part, les plaques en acier qui viennent se lixer aux os.

Ces plaques sont faites en tôle d'acier que l'on a étamée, ou en platine. Celles qui sont destinées au côté interne sont plus larges. Elles ont habituellement une largeur d'un centimètre et demi, sur deux et demi de longueur.

Leur épaisseur varie de cinq à six dixièmes de millimètre. Fixées par l'une de leurs extrémités à l'appareil, elles restent libres de l'autre.

Les plaques externes sont beaucoup plus étroites : aussi le plus souvent, on en place deux {fig. 25).

D'autre part, elles doivent être fixées sur l'appareil et sur l'os ; il faut donc qu'on puisse choisir leur point de fixation.

Ces plaques n'ont que trois millimètres de largeur, sur deux centimètres de longueur. A chacune de leurs extrémités, elles sont percées d'un trou destiné au passage de la vis qui doit les fixer à l'os et à l'appareil. Elles sont en platine, et quoique de dimensions très petites, elles doivent être néanmoins très solides. Le platine est le métal de choix à tous les points de vue. Les vis ellesmêmes peuvent être faites avec ce métal ou simplement avec de Tacier étamé.

Nos appareils subissent encore une modification assez sensible dans leurs points d'attache lorsqu'ils doivent s'adapter à des fragments osseux munis de dents.

Voici alors, comment nous procédons : Nous adaptons à la partie postérieure de la pièce ou corps de l'os, une lame métallique portant à ses deux extrémités un ou deux crochets destinés à se fixer à des dents que nous savons ne devoir pas être enlevées {fig. 26),

Fig. 26.

De cette façon, nous n'avons qu'à retrancher, au moment de l'opération, ce qui est nécessaire de cette partie

confectionnée préalablement, sans rien modifier de la lame supportant les crochets, car quelles que soient les dimensions de la perte de substance, elle viendra toujours se fixer aux dents restantes.

Malgré les crochets, nous maintenons toujours le même système de prolongements destinés à fixer l'appareil aux fragments osseux {flg. 27).

Fig. 27.

Mais lorsque la cicatrisation est suffisamment avancée, et qu'on n'a plus à craindre le déplacement de l'appareil, on peut supprimer ces moyens d'attache, et replacer le même appareil comme pièce définitive, après avoir ajouté des dents au rebord alvéolaire toujours mobile.

La figure 28 représente le rebord alvéolaire en caoutchouc, pouvant être modifié selon les besoins de l'articulation.

La figure 29 montre ce même rebord muni de dents, et qui doit être substitué au précédent dès que l'état du malade le permet.

Fig. 29.

C'est principalement dans les appareils de ce genre qu'il est facile de faire servir le premier comme définitif, du moins pour un temps assez long.