DEUXIEME APPAREIL, OU APPAREIL DEFINITIF

La construction du deuxième appareil, qu'il comprenne tout le maxillaire ou une partie seulement, présente moins de difficulté que le premier. Il doit avoir les mêmes dimensions que celui-ci : aussi, dès que la pièce primitive a subi toutes les modifications nécessaires à scm adaptation, et qu'elle n'a plus qu'à être mise en place^ nous avons soin de la présenter au moule qui a servi à sa construction et là, nous marquons des points de repère qui nous serviront pour la construction de l'appareil définitif.

Ces points de repère nous donnent les dimensions que doit avoir notre appareil ; mais la cicatrisation ayant unpeumo-

difié le plancher buccal, nous sommes obligé de reprendre une empreinte ce qui peut présenter quelques difficultés. En etfet, après Fenlèvement du premier appareil, les fragments n'étant plus soutenus, se rapprochent lorsqu'on fait ouvrir la bouche pour introduire le porte empreinte. Dans ces conditions on retire une empreinte qui représente la mâchoire inférieure mais notablement rétrécie : nous avons dû imaginer l'appareil suivant pour maintenir les fragments dans la position qu'ils doivent occuper {fig. 30).

Fig. 30.

Il se compose d'un tube A dans lequel vient coulisser une tige à crémaillère B. Ces deux parties se continuent par deux tiges qui remontent verticalement sur une hauteur de deux cent. 1/2, se retournent ensuite pour venir contourner les dents et enfin se terminent en se dirigeant en bas sur une longueur de 0.007 mil. Chaque extrémité est munie d'une vis C qui permet de serrer l'appareil sur un point déterminé.

Un petit pignon D placé stir le bord central du tube permet de faire glisser en dedans ou en dehors du tube A, la crémaillère B ; un petit ressort E, sert de cran d'arrêt.

Après avoir placé cet appareil entre les deux fragments et fixé chacun de ceux-ci avec les vis C, on imprime aux deux segments du maxillaire l'écartement nécessaire pour leur articulation avec l'arcade supérieure. Le ressort E maintiendra l'écartement obtenu et ainsi Ton pourra prendre une empreinte exacte.

La partie de l'appareil qui passe sur les dents étant très étroite ne modifie pas sensiblement la forme générale de l'empreinte.

Comme l'appareil définitif doit être mobile et qu'il doit s'enlever tous les jours pour les soins de propreté, il n'a plus besoin de canaux à irrigation.

Fig. 31.

La pièce n'est plus divisée horizontalement en deux parties ; mais quand elle présente un volume trop considérable, noQS conservons la division verticale médiane pour faciliter son introduction et sa sortie. Ces deux parties sont liées entre elles par un ressort à la façon des fermoirs de bracelet. Nous conservons les prolongements internes, mais dans ce second appareil, ils font partie intégrante de la pièce, dont ils ont la même composition [fig. 31).

C'est dans la construction cln premier appareil que l'on rencontre le plus de difficulté.

La pièce définitive, à part s^n volume, ne diffère pas sensiblement au point de vue de sa fabrication des prothèses dentaires ordinaires.

Il faut surtout s'attacher à harmoniser la couleur des gencives et la forme des dents avec les parties voisines pour permettre à la physionomie de reprendre l'aspect qu'elle avait avant l'apparition des phénomènes pathologiques.

Observation I

M"" M. M..., âgée de vingt ans, ouvrière en lithographie habitant Lyon.

Cette malade entre à l'Hôtel-Dieii, salle St-Paul, n° 61, le 13 avril 1878, pour un sarcome du maxillaire inférieur. La tumeur récidivée, qui l'amène à l'hôpital, avait déjà été opérée trois fois par M. Daniel MoUière chirurgien-major à l'hospice de la Croix-Rousse, et trois fois, la récidive avait eu lieu deux ou trois mois après chacune des opérations.

Dans la première; M. Mollière extirpa la tumeur tout entière, en comprenant également le périoste sous-jacent ; dans la seconde, il fit une nouvelle ablation de la tumeur récidivée, y compris son point d'implantation sur le maxillaire qui subit à ce niveau une légère perte de substance. Dans une troisième, il pratiqua la résection du maxillaire sur une longueur d'environ trois centimètres. Enfin le 13 avril 1878, nouvelle récidive, occupant une partie considérable de cet os.

Létiévant, dans le service duquel cette malade se trouvait, résolut de lui faire une ablation presque complète de toute la partie horizontale du maxillaire inférieur.

Nous fabriquâmes alors un appareil prothétique destiné à être appliqué immédiatement après la résection.

La section de l'os ayant porté de chaque côté du maxillaire en arrière des dernières molaires, nous avons construit en aluminium et en caoutchouc, un corps de maxillaire inférieur qui put correspondre exactement à l'arcade den-

taire supérieure de noire malade. Cette partie du maxillaire artificiel représentant assez exactement le corps de l'os enlevé, était terminée à ses extrémités par des prolongements de un centimètre environ, destinés à emboîter ce qui restait du maxillaire réséqué. Ces prolongements à leur partie externe portaient un trou destiné à livrer passage à une vis qui fixait solidement cette pièce artificielle, avec la branche ascendante du maxillaire de la malade, f^^. 3^j

Fig. 33.

14 Cette pièce artificielle était divisée horizontalement en deux parties, répondant l'une au corps du maxillaire, l'autre à son rebord alvéolaire. Chacune de ses parties présentait les particularités suivantes.

Les extrémités de la portion inférieure {fig. 33) étaient perforées à leur partie supérieure par un orifice dirigé obliquement de haut en bas et d'avant en arrière. Cet orifice

livrait passage à des vis, destinées à pénétrer dans la surt'ace de section de ce qui reste du maxillaire osseux, et ainsi à assurer la fixité absolue de la pièce artificielle sur les brauches montantes. Quant à la portion supérieure de la pièce, elle est faite, tout entière, en caoutchouc durci, ce qui permettait d'en modifier aisément la forme, jusqu'à ce

qn'elle s'appliquât exactement sous la rangée dentaire du

maxillaire supérieur.

Cette portion supérieure de l'appareil protliétique est fixée

à l'inférieure par deux, gougeons do un centimètre environ,

ce q'ui permet de l'enlever facilement, (fig. 34).

Fig. 34.

Cette pièce en caoutchouc n'est que provisoire ; elle doit être, plus tard, remplacée par une autre munie de dents et se fixant à la portion inférieure de l'appareil de la même façon.

Tel était l'appareil que nous avons appliqué après l'opération pratiquée par Letiévant, avant qu'il ne fit la sature de la peau.

La réunion des parties molles eut lieu par première intention, sauf en un petit point situé au-dessous du menton > au niveau de l'incision médiane. La salive s'écoulait inces samment par ce pertuis, mais il se ferma néanmoins assez rapidement, car le huitième jour après l'opération, on n'en voyait plus trace. Depuis ce moment, la salive fut toujours parfaitement gardée dans la bouche. Nous devons également signaler un incident qui eut lieu pendant l'opération.

La malade avait la tête renversée en arrière : à un moment, la langue rétrocéda,' vint oblitérer l'orifice supérieur du larynx, et bref, il y eut menace d'asphyxie par gêne de la respiration. On saisit vivement la langue avec une pince ad hoc, et on la ramena à sa place ordinaire. Pour la maintenir dans cette position, on passa à sa base un fil qui, à la fm de l'opération, fut fixé à l'appareil protliétique. Dès lors, cet incident, assez fréquent dans les résections du maxillaire inférieur, ne se reproduisit pas.

Le lendemain de l'opération, la malade mangeait avec son appareil qui était fixé solidement. En outre, la parole était, chez elle, beaucoup plus nette et plus facile qu'avant l'intervention chirurgicale. La prononciation fort correcte, péchait seulement par un peu de zézaiement. Quant à sa physionomie, on peut dire qu'elle revint presque complètement ce qu'elle était avant l'apparition de la tumeur sarcomateuse.

La pose de l'appareil ne dura que vingt minutes.

Cette fille, au moment de son entrée à l'hôpital, était enceinte de quatre mois. Elle dut entrer à la Charité pour accoucher, avant terme, d'un foetus mort environ un mois et demi après l'opération. A ce moment tout allait bien ; l'appareil était bien supporté, la mastication se faisait facilement et Ton ne trouvait pas de traces de récidive. Celle-ci cependant, ne devait pas se faire attendre bien longtemps, car, peu après son accouchement, de nouvelles masses sarcomateuses apparurent dans le maxillaire. La tumeur évolua alors avec une très grande rapidité et la terminaison fatale arriva le 10 juin de la mémo année à l'Hôtel- Dieù, où la malade était rentrée, après ses couches.

Après la mort de cette malade, nous retirâmes Tâppareil profondément englobé dans les masses néo-plasiques. Nous remarquâmes alors, que toute la portion de l'appareil, en rapport avec du pus et constituée par de l'alumi-

minium, était corrodée, et n'aurait, par conséquent, pu faire un long* séjour dans la cavité buccale. Dès lors, nous ne nous sommes plus servi d'aluminium à cause de cette altération, en présence du pus.

Pouvons-nous incriminer l'appareil d'avoir été la cause de la récidive? Evidemment non : la malade en était déjà à sa troisième, quand Tappareil fut appliqué. D'autre part, la marche rapide que suivit la tumeur après l'accouchement, semble plutôt indiquer que le coup de fouet fut donné beaucoup plus par lui, que par l'application de l'appareil prothétique. D'ailleurs la récidive ne s'est pas montrée plus tôt qne les trois premières fois.

Telle a été notre première tentative. Nous verrons dans les observations suivantes, que nous avons introduit ensuite de nombreuses et importantes modifications;, dans notre modus agendi.

Observation II

G Joseph, domestique, âgé de 21 ans.

Ce malade entre le 3 décembre 1878 à rHùtel-Dieu de Lyon, dans le service de Letiévant.

Six ans auparavant, ce garçon en cassant nne noisette avec les dents, ressentit au niveau de la deuxième grosse molaire inférieure droite une vive douleur. A partir de ce moment, il prit riiabitude de mastiquer exclusivement du côté gauche à cause de la douleur qu'il ressentait à la pression sur le côté droit du maxillaire inférieur. Grâce à cette précaution, il ne souffrait guère que de temps en temps, deux ou trois jours environ par mois. Le 24 septembre 1877, sa douleur n'ayant pas reparu depuis plus dune année, il voulut essayer de mastiquer du côté droit. Il fit cette expérience avec une pomme. Mal lui en prit. La douleur se réveilla peu après. Le lendemain, après une nuit affreuse, sa joue devint le siège d'une fluxion intense. Après trois jours de souffrance, il se décida à entrer à l'hôpital de Trévoux (Ain). Là, on lui ouvrit un abcès dentaire qui faisait saillie dans la région sous-maxillaire du côté droit. Près du menton se trouvait également un autre abcès.

Huit jours après son entrée à l'hôpital, on lui enleva la dent, objet de tous ses maux. Elle tenait si peu, qu'on se contenta de la luxer avec les doigts; d'ailleurs, il ne pouvait pas entrouvrir la bouche sulRsamment pour permettre l'introduction d'un davier. Depuis cette époque, on lui a ouvert,

à diverses reprises, plusieurs abcès, se dirigeanl tous dans la région sous maxillaire, tant à gauche qu'à droite. N'ayant pas obtenu jusque là de guérison, cet homme se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu, et voici dans quel état nous le trouvons.

Du côté droit, nous voyons deux trajets fistuleux, dont les orifices sont, l'un immédiatement sous le maxillaire, l'autre en avant du sterno-mastoïdien, à deux travers de doigts au dessus de la clavicule. Du côté gauche, il existe un trajet fistuleux, dont l'orifice se trouve en avant du sterno-mastoïdien à trois travers de doigts au-dessus de la clavicule.

La partie droite du maxillaire est déformée, repoussée qu'elle est du côté delà bouche. Le côté gauche, au contraire, est tuméfié. L'os paraît notablement augmenté de volume et la tuméfaction douloureuse, remonte jusqu'à l'articulation temporo-maxillaire. Si l'on pratique une exploration à l'intérieur de la bouche, on trouve toutes les dents mobiles, inclinées les unes en dedans, les autres en dehors. On voit à la face interne de l'arcade dentaire de nombreux orifices fistuleux, particulièrement au niveau des angles du maxillaire.

Au point de vue de l'état général, on peut dire que ce malade était dans une cachexie avancée : l'auscultation révélait des râles muqueiix disséminés dans toute l'étendue du poumon, et ils- semblaient augmenter de jour en jour ; la toux également devenait de plus en plus intense. D'un moment à l'autre, on s'attendait à voir éclater les symptômes de l'infection purulente, car la suppuration, fort abondante, était avalée par le malade presque en totalité.

Toutes ces causes décidèrent Letiévant à opérer le plus tôt possible, ce qui fut fait le 14 décembre 1878.

L'opération ne présenta pas de bien grandes difficultés : tout le corps de l'os fut enlevé avec une pince, en laissant le périoste décollé, adhérant au tissu musculaire. Quant aux branches montantes, il fallut les attaquer avec la rugine pour décoller le périoste.

Du côté gauche, on ne laissa que le condyle et l'apophyse coronoïde, réunis par une partie de la branche montante; du côté droit, il ne resta que le condyle, coupé à la hauteur de son col.

Après le lavage de la plaie, notre appareil fut placé dans cette espèce de gouttière périostique qui résultait de l'ablation de l'os. Avant l'opération, nous avions eu soin de prendre le moule de la bouche du malade, ce qui nous permit de construire en caoutchouc un maxillaire inférieur type, en entier, car nous ne savions pas exactement où s'arrêteraient les dégâts causés par l'intervention chirurgicale, aussi, séance tenante, pendant l'opération, nous nous apprêtâmes à réséquer le superflu de notre appareil. Par suite de l'ablation presque complète du maxillaire nécrosé, nous n'eûmes à retrancher que le condyle à gauche, et le condyle avec Tapophyse coronoïde à droite (fig. 35).

Fig. 35

Un trait de scie, au niveau des incisives médianes, divisait l'appareil en deux parties, pour qu'il pût être enlevé et remis en place plus facilement.

Deux ressorts réunissaient ce maxillaire inférieur artificiel, à une plaque palatine (fig. 36J, de telle sorte qu'il avait un peu de tendance à laisser la bouche légèrement entr'ouverte. Kn etïet, les mouvements d'élévation de la mâchoire pouvaient se produire un peu sous Tinfluence musculaire, tandis que rien ne sollicitait les mouvements d'abaissement, sinon les ressorts de l'appareil.

Fig. 36.

La plaque palatine, à laquelleviennent se fixer les ressorts, est en or. Elle est évidée à sa partie centrale pour causer moins de gêne. Des prolongements passent entre les dents, et la fixent intérieurement à la mâchoire supérieure e«î donnant ainsi un solide point d'appui au ressort destiné à favoriser les mouvements d'abaissement.

La pose de l'appareil ne dura pas cinq minutes.

Les suites de l'opération furent des plus simples. Le malade n'eut pas de températures élevées; l'appareil fut admirablement supporté ; dès le lendemain, il mangeait beaucoup mieux qu'il ne pouvait le faire avec son maxillaire nécrosé. Il pouvait triturer assez facilement la viande et la mie de pain. Son état général surtout gagna beaucoup, immédiatement après l'opération.

Tout allait pour le mieux, lorsque le 19 décembre, un érysipèle très intense, qui envahit toute la face et le cuir chevelu, vint retarder la guérison.

Cet éry sipèle dura environ 12 jours; puis, le malade

reprit rapidement le dessus, et dès ce moment, les forces augmentèrent, à mesure que la cicatrisation et la formation de l'os nouveau s'effectuaient.

Un mois après l'opération, malgré le retard occasionné par rérysipèIe,ron sentait, sur tout le pourtour du menton, la résistance et la dureté de l'os nouveau. Le point qui s'ossifia le premier fut la partie correspondante aux apophyses géni.

Pendant tout le premier mois, on fit de fréquents lavages. La suppuration n'était pas trop abondante ; un seul point fut un peu retardataire. Ce fut sous le menton, au niveau de l'une des fistules antérieures. L'os enlevé, il y avait communication entre ce trajet fistuleux et l'intérieur de la bouche; par là, s'écoulait un peu de salive. Ce trajet fistuleux n'a été oblitéré qu'au bout de trois semaines.

Il n'y eut pas de rétrocession de la langue Le menton resta insensible pendant quelque temps, et ses mouvements furent abolis pendant quelques semaines.

Quant aux mouvements d'abaissement du maxillaire, ils ne s'effectuaient plus que par les ressorts; mais à mesure que le nouvel os se formait, on les vit reparaître progressivement.

A ce moment, on ne constate pas de gêne, même pour les mouvements étendus de la mâchoire inférieure.

La douleur, après l'opération, fut presque nulle; toutefois dans un point limité du côté gauche, là où l'apophyse coronoïde avait été enlevée, notre appareil le blessait un peu, dans les mouvements d'abaissement et d'élévation de la mâchoire. Il nous a suffi, du reste, de couper une partie de l'apophyse coronoïde artificielle pour faire cesser cette gêne.

A partir de ce moment, l'appareil dut être réduit de volume sur toutes ses faces en contact avec l'os périostique nouveau, opération qui fut renouvelée jusqu'à, la formation à peu près complète de l'os. A ce moment l'appareil n'était plus représenté que par la partie horizon-

taie et encore, celle-ci, était-elle fortement diminuée de volume (fi g. 37).

Fig. 37.

Un peu plus tard, enfin, nous dûmes faire un nouvel appareil; représentant le corps du maxillaire et dont la base était assez large pour s'appuyer sur les deux bords de la gouttière osseuse, à laquelle il sert, pour ainsi dire, de couvercle ffiff. 38, 39 J.

Fig. 38.

l'a! e inférieure de l'appareil.

Fig. 39.

Gouttière présentée par le maxillaire osseux nouveau.

Il est iulentiomiellemeiiliuLird, elles ressorts qui ruiiissént à la plaque palatine s'insèrent plus en avant qu'à l'ordinaire, afin d'obtenir une propulsion en avant et en bas, et aussi pour diriger dans ce sens l'ossification des parties osseuses du menton.

Fig. 40.

Quelques mots, maintenant, sont nécessaires pour faire comprendre parfaitement la disposition de l'appareil et du moule que nous avons représentés par les figures 38 et 39.

Dans la figure 38 on voit que la face inférieure de l'appareil est assez large pour recouvrir la gouttière que représente la figure 39.

Celle-ci est la reproduction d'un moulage de la gouttière osseuse laissée libre par l'appareil primitif qui a servi de soutien et de guide à l'ossification périostique.

Quant à la figure 40, elle représente l'appareil définitif à la partie médiane et antérieure duquel on aperçoit le bouton du ressort, qui lorsque on presse sur lui, (léclanche un système particulier et permet la division en deux de l'appareil, et par suite, son introduction facile dans la bouche.

Les échancrures que Ton voit latéralement, servent de point d'arrêt aux ongles et permettent d'exercer les pressions nécessaires pour rétablir la réunion des deux portions de la pièce, lorsqu'elle est introduite dans la cavité buccale.

En somme, on peut comparer le rôle rempli par cette série d'appareils à celui que joue, pendant la période embryonnaire, le cartilage de Meckel. Celui-ci, en effet, sert à diriger l'ossification du maxillaire inférieur. A mesure que celle-ci s'effectue, il diminue, pour disparaître au moment où elle est complète, et où le maxillaire peut se passer de tuteur.

Nous devons dire, en terminant, que, plus tard, nous avons supprimé les ressorts, c'est pour cela que la figure 40 n'en porte pas. En même temps a été supprimée la plaque palatine.

Nous avons revu ce malade en 1886, et nous pouvons dire que les résultats fonctionnels ne laissent pas plus à désirer que les résultats physiques.

Il était intéressant de voir, après dix ans de suppression du maxillaire inférieur, si le maxillaire supérieur avait subi un rétrécissement transversal, comme le fait est signalé dans quelques observations.

Nous pouvons dire qu'il n'en a rien été, grâce à la pièce artificielle qui remplace la mâchoire réséquée.

Ce résultat est dû à la conservation des rapports des deux arcades dentaires, qui ont continué à fonctionner, comme si la mâchoire inférieure était resté indemne.

Nous devons également noter le fait suivant, relatif à

la sensibilité. A la sortie du malade de l'hôpital, celle-ci, qui avait été émoussée très notablement au niveau du menton est complètemeut revenue depuis long-temps,

Fig. 41

En mai 1888, nous avons présenté ce malade a la Société des Sciences Médicales de Lyon.

En février 1889, dix ans après l'opération, nous avons fait faire sa photographie qui est reproduite {flg . 41).

Observation III

D..., Jean, né à Ambérieu, âgé de dix ans, entre à la Charité, salle St-Pierre, le 6 octobre 1880, service de M. Focliier, Chirurgien-major.

Le petit malade entre à la Charité pour une tumeur du corps du maxillaire inférieur, ayant débuté en avril 1880. Elle siège au niveau des premières molaires à gauche.

Le 25 octobre, M. Fochier fait la résection partielle du maxillaire. La section osseuse part de la canine en avant et va aboutir en arrière, derrière la première molaire.

M. Martin applique un appareil immédiat, avant la suture des parties molles. La réunion eut lieu par première intention.

Cet appareil se composait d'un segment de 33 millim. représentant exactement la partie osseuse enlevée ; sur les faces interne et externe et aux deux extrémités de la pièce artificielle se trouvent des petites plaques métalliques réunissant les fragments. Les plaques externes, seules, sont vissées à l'os.

A la partie antéro-interne et supérieure de l'appareil existe un prolongement en caoutchouc durci, qui fait le tour de l'arcade dentaire et se fixe par une lame en or dans l'interstice qui est en avant de la première dent permanente

Les résultats immédiats sont excellents. Il n'existe pas de déformation appréciable après la pose de l'appareil.

Fig. 42.

A la sortie de la Charité, le 25 octobre 1880, nous enlevons seulement les vis et les plaques externes. L'appareil reste en place, maintenu par les lames internes, le prolongement et les parties molles.

Ce malade fut revu en février 1881. A ce moment, à part une augmentation de volume, légère, de la joue correspondante à l'appareil, il n'y a pas de déformation à constater.

Au mois d'août de la même année, l'appareil est soulevé par l'évolution de la canine, évolution qui s'effectue obliquement d'avant en arrière. M. Martin évide la partie correspondante de l'appareil et tout rentre dans l'ordre.

Quelques mois après, on est obligé de changer l'appareil, à cause de l'évolution de cette dent canine, et à cause de la dent de douze ans qui commence à faire éruption. Toutefois, étant donné le mauvais état de ses dents, nous faisons tenir cette pièce par deux ressorts fixés à une plaque palatine.

La croissance de la mâchoire de l'enfant, a obligé de changer plusieurs fois d'appareil, jusqu'en 1886.

Les fonctions de la mastication se font très bien. Pas de perte de la salive. La partie droite du maxillaire est cependant un peu déviée à gauche. Ceci fut dû au retard apporté au changement des appareils.

Le petit malade habitait loin de Lyon, et, par suite,

éiait impossible de le siii'veiller. Il fut revu en 18SS. On constata que le deuxième appareil avait redressé la déformation signalée plus haut.

Nous donnons la reproduction de la photographie de cet enfant. On peut voir qu'il n'existe pas de déviation de la face, 9 ans après l'opération (fig. 43).

Observation IV.

G..., femme L..., née à Vade (Jura) demem-ant à Villefranche (Rhône) âgée de 56 ans.

Cette malade entre le 11 avril 1881 à l'Hùtel-Dieu, salle Saint-Paul, n° 85, pom* une tumeur siégeant au niveau du bord alvéolaire droit du maxillaire inférieur.

Mère morte diabétique et père ayant succombé à une affection des centres nerveux.

Pas d'antécédents personnels. Réglée à 17 ans. Six couches heureuses. Ménopause à 52 ans.

Toutes les grosses molaires droites de la mâchoire inférieure tombèrent à 20 ans, à la suite de carie survenue sans cause appréciable.

L'année dernière, la malade s'enleva un chicot venant de la deuxième molaire droite inférieure, et depuis ce moment, elle prétend toujours avoir eu « la gencive tendre. »

Il y a trois mois, elle commença à ressentir dans la mâchoire inférieure des douleurs vives, exaspérées par les mouvements de mastication, mais revenant spontanément toutes les nuits et acquérant une intensité de plus en plus grande. Peu de temps après, elle vit apparaître au côté droit du rebord alvéolaire de la mâchoire inféi'ieure une petite grosseur qu'elle piqua à plusieurs reprises avec une épingle.

Depuis trois semaines la tumeur a évolué avec une grande

- lor —

rapidité, et les douleurs sont deveuues plus iuteuses. Actuellement, on constate que toute la partie droite de la mâchoire depuis la branche montante jusqu'à la première incisive est envahie par une tumeur molle, inégale, rouge, saignant facilement, ayant les caractères d'un épithélioma.

En dedans, elle s'étend jusqu'à un centimètre et demi du frein de la langue et en dehors, elle remplit tout le cul de sac gingival; la pression sur le maxillaire est douloureuse.

On trouve un peu d'empâtement dans la région sous maxillaire droite, mais on n'y constate pas de ganglions. L'état général est encore relativement satisfaisant.

Le 30 avril, Letiévant pratique la résection. Il fait une incision cutanée suivant le bord inférieur du maxillaire depuis l'angle parotidien jusqu'à la symphyse.

La section du maxillaire porte en avant; entre la canine et la première incisive droite, et en arrière, au niveau de la branché verticale du maxillaire, en se dirigeant un peu obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Pas d'hémorrhagie notable.

M. Martin applique immédiatement un appareil prothétique. Cette pièce est fixée d'une part au fragment postérieur, branche montante, par une vis enfoncée directement dans l'os et reliée à l'appareil par une plaque métallique.

Le fragment opposé est fixé de la même façon. Des lavages fréquents, sous forme de gargarisme, furent pratiqués. Ils débarrassaient la cavité buccale de la malade d'un goût fétide qui l'incommodait beaucoup.

La gaze phéniquée qui composait le pansement que l'on appliqua après l'opération, amena un érythème assez violent. Les jours suivants la malade éprouva une certaine gêne, causée par son appareil qui n'est plus aussi bien assujetti qu'au début. Une douleur assez vive siège au niveau de la lèvre inférieure et de la région mentonnière qui sont tuméfiées.

Au commencement de juin, les plaies chirurgicales sont complètement cicatrisées, mais l'appareil continue à la faire souffrir.

On le lui enleva le 10 du même mois; à partir de ce moment les douleurs cessèrent, mais aussi les fragments osseux se rapprochèrent notablement et défigurèrent sensiblement cette malade.

Au reste, une récidive de la tumeur ne tarda pas à faire apparition, et la malade succomba en mars 1882.

Nous pensons que l'insuccès de cette prothèse fut dû à l'érythème phéuiqué et à l'absence de soins antiseptiques, qu'alors nous n'appliquions pas rigoureusement; et aussi, peut-être, à la lésion d'un iilet nerveux par les vis de l'appareil.

Observation V