OLLIER

LNTRODUCTION

S'il est une région où l;i chirurgie conservatrice soit particulièrement indiquée, c'est certainement à la face ainsi qu'à ses parties adjacentes, maxillaires, lèvres, etc. Là, en effet, il existe des organes qui au point de vue de l'esthétique, et des f )nctions qui leur sont dévolues, ne peuvent pas être supprimés ou même altérés sans qu'il en résulte de graves inconvénients. Aussi, la chirurgie, lorsqu'elle s'étend sur cette partie de son territoire, doitelle être éminemment conservatrice et même aller au-delà : être réparatrice. Pour cela, elle empruntera les secours de l'art prothétique qui lui permettra avec ce qui reste des tissus conservés, de rétablir la forme et les fonctions. Ainsi, quand l'os maxillaire inférieur est réséqué dans une portion de son corps, les parties osseuses restantes sont refoulées en de.lans sur les côtés de la langue ; les parties molles du menton se ratatinent, le menton devient petit, ridé, difforme ; la lèvre inférieure se cache derrière les dents supérieures qui restent à découvert ; la langue se meut difficilement ; la parole est pénible, peu compréhensible ; la mastication nulle, la salive se perd et la déglutition même est gênée ; forme et fonctions sont

rablement détruites, malgré une opération éminemment conservatrice, la résection.

Mais si une prothèse immédiate vient réparer ces désastres; si un appareil remplace exactement ce qui a été enlevé de la mâchoire en faisant corps avec ce qu'il en reste, les deux segments du maxillaire se fixeront, les parties molles s'étaleront comme auparavant sur leur support naturel, et ainsi seront obtenues la persistance de la forme et la conservation de la fonction.

Cest ce que nous cherchons par l'application d'une prothèse immédiate aux résections des maxillaires. Telle est la méthode nouvelle que nous exposons dans la première partie de notre travail.

Cette méthode nous est absolument personnelle, car toutes les recherches bibliographiques auxquelles nous nous sommes livré sur ce sujet, ne nous ont permis de découvrir que quelques idées théoriques sans application fructueuse. On se rendra compte, en lisant le travail que nous présentons aujourd'hui, que la méthode que nous proposons n'est pas une simple vue de l'esprit. Nous l'avons appliquée un nombre de fois assez considérable, nous avons attendu assez longtemps les résultats définitifs pour pouvoir en présenter une étude sinon complète, du moins absolument démonstrative. Du reste, dans tous les travaux que nous exposons dans cet ouvrage, nous avons toujours poursuivi le même but ; nous nous sommes efforcé de ne rien publier qui n'ait été sanctionné p^r le temps, car nous sommes absolument persuadé que les résultats immédiats n'ont qu'une signification

intHli(X"r(^ dans rapplicatioii d'une méthode, et que les résultats éloignés seuls doivent entrer en ligne de compte quand il s'agit de porter un jugement sur un procédé.

C'est pour la même raison que nous avons attendu jusqu'à ce jour pour mettre en lumière des faits sur lesquels nos études portent depuis longtemps.

Nous n'avons pas l'intention de présenter dans cet ouvrage un traité de telle ou telle prothèse. Les traités spéciaux s'occupent longuement de ces questions. Nous avons seulement voulu décrire des appareils que nous avons appliqués et qui sont peu ou pas connus.

Différentes parties de notre travail pourront être passibles du reproche de ne présenter que des faits épars, ne constituant pas, à proprement parler, une méthode bien définie. Nous répondrons à cela, que les cas de prothèse resta;uratrice de la face diffèrent tellement les uns des autres, qu'il est souvent très difficile d'en former des groupes quelque peu homogènes. Néanmoins nous avons, autant qu'il nous a été possible de le faire, réuni ensemble un certain nombre de faits présentant quelques analogies, pour en dégager une idée.

Dans la première partie de ce travail, nous avons montré, après avoir critiqué les prothèses tardives, tous les avantages que l'on peut retirer d'une prothèse immédiate appliquée aux résections des maxillaires. Nous ne nous sommes pas arrêté au manuel opératoire, car ce point nous paraissait absolument en dehors du cadre dans lequel nous devions nous limiter. Toutefois avec la méthode que nous proposons, certaines incisions, cer-

tailles formes de sections osseuses pourraient avantageusement remplacer celles qui sont classiques. Ainsi pour ne prendre qu'un exemple, si le maxillaire inférieur était scié, non pas perpendiculairement à ses branches, mais en biseau, la fixation et le maintien de nos appareils seraient notablement simplifiés.

C'est un point de médecine opératoire, que les chirurgiens pourront modifier, s'ils acceptent notre méthode.

Un autre point non moins important et que nous avons complètement laissé dans l'ombre, c'est l'utilité de nos appareils de prothèse immédiate dans la chirurgie de l'armée. C'est là en réalité qu'ils trouvent leurs applications les plus précises.

Dans la pratique civile presque toutes les prothèses immédiates que nous appliquons aux résections des maxillaires, s'adressent à des malades opérés pour néoplasmes. La récidive est toujours à craindre, même dans un bref délai et l'on comprend que l'on hésite à appliquer un appareil pour une faible survie, quoique les avantages immédiats qui en résultent soient nombreux.

Au contraire, dans la chirurgie de guerre, les pertes de substance des maxillaires à la suite de balles, d'éclats d'obus, etc, sont relativement fréquentes. Les diiformités qui en résultent rendent absolument méconnaissables ceux qui en sont porteurs ; enfin cette infirmité peut mettre des gens jeunes, ayant encore une longue carrière àfournir, dans l'impossibité de trouver desemplois dans la société, à cause de la répulsion dont ils sont Tobjet. Pour ces différentes raisons, nous croyons que notre

méthode de prothèse immédiate qui rétablit la forme et conserve les fonctions qui sont dévolues aux maxillaires, aux lèvres, à la langue, etc, doit non seulement être conseillée, mais encore s'imposer d'une façon absolue.

Nous ne saurions donc trop engager les chirurgiens de Tarmée à entrer dans cette voie, persuadé des avantages considérables qu'en retireraient les mutilés.

Plus tard, lorsque ces heureux résultats seront plus généralement connus, nous espérons que notre méthode se vulgarisera rapidement, et que nos procédés deviendront classiques.

Nous venons de dire que la menace d'une récidive pouvait faire discuter l'opportunité d'une prothèse immédiate. On nous a, en effet, objecté parfois que nos appareils devaient agir au contact des surfaces osseuses comme des corps sinon irritants du moins étrangers, et par là favoriser la récidive.

Nous tenons à faire justice immédiatement de cette objection qui peut être vraie, au point de vue théorique, mais qui cesse absolument de l'être en pratique, pour nos appareils du moins.

En effet, après l'ablation d'une partie sarcomateuse du maxillaire inférieur, nous plaçons un segment de maxillaire identique à celui que l'on a enlevé, et représentant ce qui existait avant le processus néoplasique. Il est construit en caoutchouc pur vulcanisé, substance admirablement bien tolérée par les tissus qu'elle n'irrite pas; il est fixé aux fragments osseux assez intimement pour empêcher tout frottement, tout mouvement

pouvant ulcérer les parties voisines; enfin, il est muni de canaux, qui permettront d'irriguer d'une façon antiseptique toutes les surfaces cruentées, et de les débarrasser d'une substance particulièremt irritante, le pus.

Nous ne dirons pas néanmoins que nos appareils empêchent la récidive, ce serait aller trop loin, à propos d'nne question encore peu connue; mais qu'on nous accorde qu'il ne la favorise pa?. Il suffira du reste, pour se faire une conviction sur ce point, si les vues théoriques que nous venons de signaler, ne suffisent pas, de jeter un coup d'œil sur les observations que nous publions. Des récidives sont survenues, mais leur apparition n'a pas été provoquée plus rapidement parla pose de nos appareils. Dans l'observation I, M..., l'application d'une prothèse n'a été faite qu'après trois récidives successives; la quatrième n'est pas survenue plus rapidement que les précédentes.

D'autres part, dans l'observation VIIl nous avons appliqué un segment de maxillaire artificiel sur un malade du professeur Poucet, atteint d'épithélioma du plancher buccal avec propagation au maxillaire. L'ablation des parties malades a été faite largement, un appareil a été placé immédiatement, et aujourd'hui, après trois ans, on ne constate pas de trace d'une récidive que l'on pouvait considérer comme fatale.

Signalons aussi, au point de vue de l'antisepsie, les avantages de nos appareils avec canalisation, quand il s'agit de désinfecter toutes les surfaces cruentées après une résection du maxillaire inférieurou supérieur. Notons en même temps, pour les pertes de substance qui portent

sur le massif maxillaire supérieur, l'utilité des pièces en caoutchouc mou et creuses, comme prothèse définitive. Par leur souplesse, en effet, elles se plient sur ellesmêmes et pénètrent facilement dans une perte de substance qui souvent n'a pas moins de sept à huit centimètres de profondeur, et par leur malléabilité, elles se moulent parfaitement sur les anfractuosités de la cavité qu'elles réduisent à des dimensions normales.

Dans de telles conditions, mastication, déglutition et phonation récupèrent leur mode habituel.

Dans la seconde partie de ce travail qui traite du redressement tardif des maxillaires inférieurs après résection, nous proposons une méthode qui permet encore le t^établissement de la forme et la conservation de la fonction, ce qui doit toujours être notre objectif. Nous mettons cette méthode qui consiste à redresser les fragments déviés, pour interposer entre eux un fragment de maxillaire artificiel, en parallèle avec celle qui laisse subsister les déformations, pour ne corriger que d'une façon médiocre par une arcade supplémentaire les fonctions de la mastication.

Un autre avantage que présente notre méthode, c'est d'utiliser les dents qui restent sur les fragments osseux et qui au point de vue de la mastication rendent des services bien supérieurs à ceux que fournit une arcade artificielle.

La troisième partie traite des diverses restaurations de la face, du nez, des lèvres, des paupières, etc. Là encore, nous n'avons pas suivi dans notre exposition un ordre

didactique. Nous nous sommes contenté de rapporter des observations, et de décrire les appareils que nous avons imao-inés.

Nous avons montré les difficultés que nous avons rencontrées et les tâtonnements par lesquels nous avons dû passer. Ceux qui s'occupent des prothèses de ce genre, trouveront, dans cette troisième partie, plus d'un renseignement qui leur évitera des recherches souvent longues.

Nous signalerons au lecteur, comme particulièrement intéressants, nos appareils redresseurs de nez effondrés et nos nez en céramique. On verra que ces derniers imitent à s'y méprendre le coloris général de la face, et qu'ils s'harmonisent d'une façon parfaite avec elle. Nous nous sommes longuement appesanti sur les détails techniques de leur construction, détails qui avec un peu d'iiabitude permettront aux spécialistes d'obtenir des résultats aussi favorables que les nôtres.

Il est probable que, si tous ceux qui se sont occupés de restauration de la face n'avaient pas souvent gardé pour eux, et dans un but qui n'avait rien de scientifique, certains procédés de technique, cette partie de l'art prothétique aurait probablement réalisé des progrès plus considérables.

On pourra peut-être nous faire le reproche opposé, c'est-à-dire d'insister sur des particularités qui paraissent insignifiantes. 11 n'en est rien : les prothèses de la face sont si délicates qu'il suffit souvent d'un détail insignifiant pour priver un appareil de la perfection qu'il est suceptible d'acquérir.

Signalons aussi la rhinoplastie sur appareils prothétiques et le redressement des nez,, toujours si difficile à obtenir. Avec les appareils que nous avons imaginés à cet etïet et en usant de certaines précautions, on arrivera toujours à un résultat satisfaisant.

Avec la quatrième et dernière partie, nous faisons l'étude d'obturateurs spéciaux, caractérisés par des poches remplies incomplètement de liquides qui peuvent imiter assez bien les fonctions du voile du palais. Nous croyons avoir apporté à ce genre d'appareils un degré de perfectionnement auquel on n'était pas encore arrivé, car, avec nos pièces obturatrices, on peut obtenir une parole correcte, présentant son timbre normal.

L'application de ces poches remplies de liquides ne doit pas être limitée aux obturateurs. C'est un mode de prothèse nouveau, appelé à rendre de grands services toutes les fois qu'on aura à remplacer des organes doués de mobilité.

C'est ainsi que nous avons obtenu des langues, des lèvres artificielles qui jouissent presque de tous les mouvements présentés à l'état normal par les organes qu'elles remplacent.

. Tels sont en quelques mots les sujets que nous traitons dans cet ouvrage. Ce sont des faits nouveaux et originaux, mais suffisamment multipliés et assez longuement observés pour être considérés comme sanctionnés par les résultats et consacrés par le temps.

Toute cette étude que nous avons faite des restaurations de la face, mérite bien l'attention des chirurgiens.