CHAPITRE I Aperçu général de la Méthode nouvelle

Sominaire : But de la prothèse immédiate. Exposé général de la raétliude.

Premier appareil. — Conditions qu'il doit remplir et précautions à prendre dans sa construction. Moyens de fixation; vis et crochats. Canalisation centrale pour lavages antiseptiques.

Appareil définitif. — Il doit être appliqué immédiatement ou peu de temps après l'enlèvement du premier. En quoi il ditïère de l'appareil primitif.

Avantages réalisés par cette métliode.

Mode d'application des pièces prothé'.iques primitives et définitives. Nécessité d'une antisepsie rigoureuse.

Application de cette méthode aux nécroses et ostéites des maxillaires.

Division du sujet.

Dans ce travail, nous nous proposons d'étudier et de vulgariser un nouveau procédé de prothèse applicable aux résections des maxillaires inférieur et supérieur, et exempt des divers reproches que l'on peut faire aux différentes méthodes employées jusqu'ici.

Notre procédé diffère totalement de ceux qui ont été déjà appliqués, puisque, au lieu d'attendre la cicatrisation

complète des parties sectionnées pour appliquer nos appareils, nous faisons de leur application un des temps de Topération. La pose de nos pièces artificielles constitue un temps intermédiaire entre l'ablation partielle ou totale du maxillaire et la suture des parties molles.

Notre but est donc de remplacer immédiatement la portion osseuse enlevée par un squelette artificiel qui tiendra lieu du squelette naturel. Par ce moyen, nous pourrons remédier aux divers accidents, soit primitifs, soit secondaires, qui accompagnent toute résection des maxillaires.

Pour arriver à ce résultat, nous construisons, après moulage, une pièce artificielle plus grande que la portion qui doit être enlevée. De cette façon, nous pouvons la réduire au moment de l'opération, et la mettre en rapport exact avec ce qui restera des parties saines.

Supposons la tumeur enlevée par une résection, la pièce a été réduite de volume pour remplacer exactement la partie du squelette que l'on vient de réséquer; comment allons-nous appliquer l'appareil ?

Nous le mettons à la place occupée par l'os enlevé, puisqu'il doit jouer le rôle du squelette naturel. Il faut, d'autre part, qu'il soit uni à ce qui reste du squelette primitif, d'une façon assez intime pour que celui-ci et l'appareil représentent ensemble la même forme, qu'ils remplissent le même but que le maxillaire entier, avant l'apparition des phénomènes pathologiques. • Cette pièce doit encore remplir d'autres conditions. Elle doit présenter assez de solidité pour résister au tissu

cicatriciel toujours si puissant; elle doit, d'autre part, être tolérée facilement par des tissus même enflammés et enfin n'être pas altérée par leur contact.

Pour cela, la pièce prothétique sera fixée soit par des vis seules, soit par des vis et des crochets, quand il reste dans le voisinage de l'appareil quelques dents saines. Au reste, les moyens de fixation diffèrent un peu suivant les cas.

Il faut, avons -nous dit, que la pièce soit facilement supportée par les tissus. Pour remplir cette condition^ il est nécessaire que la matière employée à la confection de l'appareil, soit incorruptible en présence de ces tissus ou du pus auquel ils peuvent donner naissance. Il faut d'autre part, qu'elle n'ait pas d'action irritante sur eux. La substance qui remplit ces indications est le caoutchouc pur, durci, sans addition de matière étrangère, sauf le soufre qui sert à la vulcanisation.

Les crochets et les vis qui fixent en place la pièce artificielle sont généralement en or, en platine ou en acier étamé.

L'appareil que nous venons de placer et de fixer aux parties voisines est destiné à rester pendant tout le temps nécessaire à la cicatrisation. Il présentera un système de canalisation sur lequel nous insisterons plus loin, destiné à permettre le lavage facile des surfaces cruentées et par suite, une cicatrisation plus rapide.

Comme il doit, au bout d'un certain temps, être remplacé par une autre pièce plus perfectionnée, il faut qu'on puisse l'ôter facilement, condition obtenue par la division

de l'appareil en plusieurs pièces réunies par des tiges fixatrices pour le maxillaire supérieur, et une plaque métallique pour le maxillaire inférieur.

La cicatrisation s'est effectuée. Il s'agit maintenant de remplacer ce premier appareil, qui était surtout destiné à maintenir les parties molles dans leur forme primitive, par un appareil définitif pouvant s'enlever et se nettoyer facilement, et remplir les diverses fonctions dévolues à un maxillaire sain.

11 ne doit s'écouler que très peu de temps entre la substitution des deux appareils, car les cicatrices ont toujours de la tendance à se rétracter, à entraîner les parties qui leur sont adjacentes en un mot, à déterminer une irrégularité plus ou moins prononcée de la face.

Si, en effet, il s'écoule quelques jours entre l'enlèvement de la première pièce prothétique et la pose de la seconde, la cicatrice revenant sur elle-même et attirant les parties molles qui ne sont plus maintenues par un appareil, il sera très difficile de placer la seconde pièce à la place occupée par la première, quoiqu'elle présente un volume égal et même inférieur.

C'est aussi pour cette raison qu'il convient que la première pièce prothétique soit un peu plus volumineuse dans toutes ses dimensions, que le squelette qu'elle est destinée à remplacer.

Plus le premier appareil reste de temps en place, moins on a de difficulté à appliquer le second, car la cicatrice plus ancienne aura moins de tendance à la rétraction.

L'appareil définitif a sensiblement la même forme que le premier. Il faut faire toutefois une exception pour la face postérieure de la pièce réprésentant le maxillaire supérieur.

Il est pourvu de dents sur les rebords alvéolaires et d'autre part il n'est pas maintenu en place, d'une façon inamovible. Il peut être fixé aux parties voisines, soit par juxtaposition, soit par des crocliets ou des ressorts comme un dentier ordinaire, dont il remplit le rôle. Il doit s'enlever facilement et fréquemment à cause des soins de propreté dont il est nécessaire qu'il soit l'objet ; il doit d'autre part, être replacé immédiatement après son lavage, car si, pour une cause ou l'autre, le malade restait quelques jours sans le remettre, il éprouverait une certaine difficulté à le replacer, et même quelquefois ne pourrait le faire qu'après modification de l'appareil.

Les avantages réalisés par cette méthode sont multiples : nous aurons l'occasion de les étudier en détail plus loin. D'une façon générale, nous pouvons dire dès maintenant qu'elle permet de combattre tous les inconvénients présentés par les méthodes employées jusque là, tels que rétrocession de la langue et menace d'asphyxie, écoulement incessant de la salive, gêne de la mastication, de la déglutition et de la prononciation, enfin difformités de la face consécutives à la rétraction cicatricielle, etc.

Nous verrons dans les parties consacrées aux maxillaires supérieur et inférieur les avantages présentés par chaque appareil en particulier.

Le procédé de fabrication de ces pièces ne diffère pas

sensiblement de celui qu'emploient communément les dentistes.

Le caoutchouc vulcanisé joue toujours le rôle prépondérant, car il présente deux propriétés indispensables, la résistance et la légèreté.

Le premier appareil nécessite cependant une matière plus pure que celle des dentiers ordinaires^ car, comme nous l'avons déjà vu, il est nécessaire qu'elle n'irrite pas les tissus au contact desquels elle va se trouver, et d'autre part, qu'elle ne subisse pas d'altération en leur présence. Nous avons abandonné complètement pour la fabrication du premier appareil l'aluminium qui s'altère rapidement au contact des produits de la suppuration.

Quant au deuxième, comme il s'applique sur des surfaces cicatrisées, nous n'avons pas à craindre pour lui les mêmes inconvénients ; mais il doit réaliser d'autres avantages.

Nous employons alors des caoutchoucs de diverses couleurs, qui s'harmonisent mieux avec les tissus voisins, au point de vue de l'esthétique; toutefois, nous devons dire que les parties profondes des pièces représentant le maxillaire supérieur, sont toujours en caoutchouc pur, plus léger que les autres. En outre, toutes les parties de l'appareil qui doivent être en contact avec des plans osseux sont revêtues d'une couche de caoutchouc mou, destiné à amortir les chocs pendant la mastication.

Les parties volumineuses de l'appareil sont toujours creuses pour être plus légères. Ceci s'applique spécialement au maxillaire supérieur. Le contraire est nécessaire

poui' lo maxillaire inférieur, parce que dans nombre de cas, il doit être maintenu en place par son propre poids

Si nous passons maintenant au mode d'application, nous soaiuKîs obligé d'insister sur un point important qui doit précéder la pose de la pièce prothétique.

En face d'une tumeur du maxillaire inférieur, par exemple, le Chirurgien ne peut pas savoir exactement où portera le trait de section ; souvent il sera obligé d'aller plus loin qu'il ne le pensait, en commençant l'opération.

Il est donc absolument nécessaire d'avoir sous la main un appareil beaucoup plus complet et étendu que le squelette qu'il doit remplacer. De cette façon, lorsque la résection est terminée, à l'aide de la scie, de la lime et du burin, il est facile de ramener en peu de temps l'appareil aux dimensions que l'on désire. Nous insistons tout particulièrement sur ce fait, car, sans cette précaution, on serait souvent pris au dépourvu et obligé de terminer l'opération sans prothèse immédiate, l'appareil fabriqué à l'avance étant devenu insuffisant à cause d'une ablation plus large qu'on ne le supposait. Souvent des parties considérées comme saines au premier abord, ont été constatées malades au cours de l'opération ; force est donc au chirurgien de faire une opération plus large.

Pour faire nos appareils sensiblement de même volume que les maxillaires ou portions de maxillaire qu'ils sont destinés à remplacer, nous mesurons d'une part l'arcade dentaire restée saine, afin d'avoir l'ellipse de la cavité buccale, d'autre part, nous prenons un maxillaire naturel se rapportant à peu près à l'âge du sujet qui doit être

Opéré. Nous confectionnons alors une pièce protliétique suivant ces données, mais dépassant de beaucoup les limites de ce que l'on veut enlever du maxillaire.

Après la résection, nous diminuons progressivement notre pièce primitive jusqu'à ce qu'elle puisse remplacer exactement les parties osseuses qu'on a enlevées. Nous la fixons alors solidement à l'aide de vis et par l'intermédiaire de lames métalliques à la mâchoire inférieure et à l'aide de crochets, de pointes ou de ressorts pour le maxillaire supérieur.

Après cela, le chirurgien rabat les lambeaux cutanés et fait la suture des parties molles. Un tube de caoutchouc destiné à conduire des liquides antiseptiques dans un système de canalisation situé dans l'épaisseur de l'appareil et allant s'ouvrir sur toutes les surfaces cruentées, doit toujours être placé sur les parties antéro-latérales de la pièce, de façon à ne pas gêner l'alimentation du malade et d'autre part, pour permettre des lavages sans difficulté aucune.

Ici, en effet, on est obligé d'avoir recours à des soins antiseptiques plus rigoureux que partout ailleurs, caria bouche est une cavité où les éléments septiques pullulent.

Les lavages antiseptiques fréquemment répétés seront donc d'une absolue nécessité. Ce fait^ du reste, nous est démontré par quelques rares observations dans lesquelles ces lavages n'ont pas été pratiqués assez souvent. Immédiatement, on a constaté une élévation de la température, ainsi que des symptômes propres à la résorption de produits putrides.

Ces irrigations, du reste, se font avec la plus grande facilité par le malade lui-même, grâce au dispositif que nous avons imaginé et signalé plus haut. Nous avons l'habitude de répéter ces lavages toutes les deux heures et quelquefois toutes les heures pendant les premiers jours qui suivent l'opération. Puis, quand la suppuration cesse, quand la cicatrisation est presque complète, nous en diminuons progressivement le nombre.

Telle est, brièvement exposée, la méthode nouvelle de prothèse que nous préconisons dans les résections partielles ou totales des maxillaires. Grâce à cette prothèse immédiate, le chirurgien pourra plus facilement soutenir les forces du malade par une alimentation liquide ou semi-liquide ; il pourra le plus souvent se dispenser de faire usage de la sonde œsophagienne qui est toujours assez mal acceptée par l'opéré. Toutefois, la question de l'alimentation varie considérablement suivant les sujets. Tandis que nous en avons vu, qui après la pose du premier appareil, pouvaient s'alimenter facilement, d'autres, soit par crainte de faire des mouvements qu'ils supposent douloureux, soit par suite d'une faiblesse trop grande, deviennent très difficiles à nourrir.

Malgré cela, ces derniers tirent toujours un grand bénéfice de leur appareil, puisqu'il leur permet de conserver une parole assez nette, une déglutition facile de la salive et une physionomie semblable à celle dont ils jouissaient avant l'apparition des phénomènes pathologiques qui ont nécessité l'intervention chirurgicale.

Une autre application de notre méthode, que nous

signalerons en terminant ces considérations générales, est celle qui consiste à se servir de nos appareils pour soutenir un périoste décollé.

En efiet, il existe certaines opérations de résections sous-périostiques des maxillaires supérieur et inférieur qui pourraient donner des résultats bien plus brillants, si notre méthode de prothèse immédiate leur était appliquée. M. le professeur Ollier, dans son traité de la régénération des os, signale quelques observations de résection sous-périostée du maxillaire supérieur pour des ostéites. ■

Dans ces cas, on peut compter jusqu'à un certain point sur la régénération de l'os par le périoste quand il a pu être conservé. Notre appareil, alors, aurait l'avantage de guider, de diriger cette ossification nouvelle de façon à lui faire reproduire un os sensiblement le même que celui qui existait en premier lieu.

Dans une observation d'ostéite suppurée du maxillaire supérieur, dans laquelle M. le professeur Ollier enleva pres(iuo la totalité de l'os, tout en respectant le plus possibli' le. périoste, la régénération se lit en partie, mais elle était irrégulière elles (léformations consécutives furent notables.

Nous croyons pouvoir avancer que ceci ne se serait pas produit avec nos appareils.

Si notre procédé de prothèse peut s'appliquer au maxillaire supérieur, son utilité sera peut-être encore plus grande au maxillaire inférieur, où la régénération est plus active, où les cas de résection totale ou partielle pour

ostéites, pour nécroses, sont plus fréquentes, et où les déformations sont plus graves.

M. Ollier, depuis longtemps, insiste sur les déformations consécutives à l'ablation d'une partie du maxillaire inférieur. Aussi, pour remédier à cet inconvénient, eut-il l'idée de maintenir les rapports de la gaine périostique au moyen d'une attelle intérieure formée par une masse de cire modelée suivant la forme de la portion horizontale enlevée.

Cette attelle avait encore pour but d'exciter les propriétés ostéogéniques du périoste ; toutefois M. Ollier fait remarquer que cet appareil est difficile à maintenir, qu'il empêche la sortie du pus, et qu'il force ainsi les liquides putrides à passer partiellement par la bouche. On peut cependant, dit-il, « parer à cet inconvénient en le perforant, ou en laissant un petit espace vide au point déclive. Mais au point de vue de son utilité, continue-t-il, nous ne pouvons pas encore invoquer des faits bien probants. »

Grâce à nos appareils, nous croyons pouvoir affirmer que les desiderata exposés par le maître lyonnais, sont absolument comblés.

Dans l'observation II I'" partie, le périoste avait pu être conservé et notre appareil appliqué : aussi, verrons-nous les résultats de cette intervention prothétique couronnés de succès.

Ce malade fut présenté à la Société des sciences médicales le 16 mai 1888, dix ans après son opération.

Cette étude que nous faisons de la prothèse immédiate appliquée aux résections des maxillaires supérieur et infé-

rieur, sera divisée en deux parties : dans l'une, nous étudierons ce genre de prothèse appliqué à la mâchoire inférieure ; ce sera de beaucoup la plus intéressante, à cause des difficultés que nous avons rencontrées dans son exécution, et aussi à cause des avantages considérables qu'elle présente.

Dans la seconde, nous ferons l'étude de l'application de cette méthode aux résections du maxillaire supérieur.