HISTORIQUE

Sommaire : Accidents consécutifs aux. résections du maxillaire inférieur non suivies de prothèse. Etude faite sur ce point par les chirurgiens militaires du commencement de ce siècle.

1» Accidents constants.

2° Accidents exceptionnels.

Tableau des accidents primitifs et des accidents secondaires.

Gravité spéciale de la rétrocession linguale. Travaux de Verneuil sur ce point. Son mécanisme.

Rétraction cicatricielle. Pratique de Préterre. Objections.

Déviation des dents du maxillaire supérieur et rétrécissement transversal de celui-ci.

Historique. Idées émises sur la prothèse immédiate par Nasmyth, Stanley. Rares tentatives toujours infructueuses.

Circonstances dans lesquelles l'auteur a appliqué pour la première fois sa méthode.

Depuis longtemps, les accidents consécutifs à la résection du maxillaire inférieur ont attiré l'attention des chirurgiens, Larrey père et tils, qui, par leur haute situation parmi les chirurgiens de l'armée, avaient eu l'occasion d'observer plus que d'autres des ablations chirurgicales ou traumatiques du maxillaire inférieur, nous ont laissé des documents importants sur cette question. Au reste, il suffit de jeter un coup d'oeil sur les bulletins de la Société de chirurgie pour se rendre compte de la fréquence des discussions soulevées à l'occasion de ces résections, des complications auxquelles elles donnent

lieu, et enfin des appareils de prothèse auxquels on a pu songer dans le cours de ce siècle.

Mous n'avons pas l'intention de faire ici l'historique de la prothèse médiate appliquée à la mâchoire inférieure. C'est un point qui ne rentre pas dans le plan d'étude que nous nous sommes proposé. Nous nous contenterons de signaler les accidents consécutifs aux différents procédés employés jusqu'à ces derniers temps et nous terminerons par quelques mots sur les rares tentatives de prothèse immédiate, toujours restées infructueuses avant nous.

Si l'on compulse les différentes observations de résection du maxilliaire, on voit tout d'abord que les accidents ou complications qu'elles peuvent engendrer surviennent, ou d'une façon primitive^ ou secondairement, nous voyons que d'autre part, dans l'une ou l'autre catégorie, certains de ces accidents existent presque constamment, d'autres au contraire, à titre exceptionnel.

11 est donc important d'établir une classification de ces diverses complications avant de les étudier chacune en particulier.

Nous les diviserons en complications primitives et complications consécutives ou tardives et nous les signalerons par ordre de fréquence.

Le tableau suivant nous donne une idée générale de ces diverses complications :

A. Accidents primitifs survenant pendant les quinze premiers jours qui suivent V opération.

Impossibilité ou gêne considérable de la mastication ;

Gène et troubles de la déglutition ; Troubles de la phonation ;

Rétrocession linguale (pendant l'opération ou dans les j ours suivants) ;

Impossibilité au malade de garder sa salive ; Déformation légère de la face.

B. Accidents secondaires.

Déformation considérable de la face par suite de rétraction cicatricielle ;

Rétraction et rapprochement des deux fragments osseux restants, sous Findueiice de la cicatrisation inter-fragmentaire, rétrécissement des parties latérales inférieures de la face, menton pointu ou dévié ;

Défaut de correspondance entre les arcades dentaires, enfoncement des dents molaires supérieures sur les bords externes de la mâchoire inférieure, ulcérations consécutives et par suite, impossibilité de la mastication ;

Gêne dans la phonation par suite des déviations subies par la langue et rétrécissement de la cavité buccale ;

Procidence de la langue en avant, quand il ne reste plus entre les deux fragments un espace suffisant pour la loger;

Déformation de la voûte palatine, des arcades dentaires et des dents du maxillaire supérieur.

Telles sont, dans leur ensemble, les complications que nous avons trouvées signalées dans les observations de résection du maxillaire inférieur.

Quelques-unes méritent d'être étudiées un peu plus spécialement à cause de la divergence d'opinion que l'on

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rencontre relativement à leur pathogénie. D'autres, au contraire s'expliquent naturellement et se présentent comme conséquence logique d'un délabrement tel que celui causé par l'ablation du maxillaire inférieur en totalité ou partiellement. Nous n'insisterons pas sur ces derniers.

La rétrocession de la langue est, peut-être, de toutes les complications celle qui a le plus préoccupé l'esprit des cliirurgiens, sans doute à cause des conséquences graves qu'elle peut entraîner. Cet accident sur lequel insistent Begin, Richet, Legouest, Maisonneuve, Michon et antérieurement Delpech, Dupuytren, et des chirurgiens allemands qui vont jusqu'à croire qu'en raison de sa gravité, il contre-indique l'amputation de la mâchoire; cet accident, disons-nous, fut étudié spécialement par Verneuil en 1865. Il montra dans une communication à la Société de chirurgie qu'on peut admettre jusqu'à 4 variétés de rétrocession linguale :

La rétrocession primitive, brusque ou spasmodique ;

La rétraction primitive, due en entier au mode de pansement ;

La rétraction consécutive soudaine, à marche rapide ;

La rétraction consécutive progressive, amenant l'asphyxie d'une manière lente et presque inévitable.

Verneuil croit que la rétrocession linguale est un accident assez rare et variant beaucoup quant à son époque d'apparition, sa marche, ses causes, son pronostic, ce qui exige qu'on en distingue plusieurs variétés. Dans cette communication, nous trouvons une étude très complète du mécanisme de la rétrocession de la langue, du rôle joué

par les muscles dans cet accident, do Tintluence que peuvent exercer des pansements faits d'une certaine façon de l'attitude du malade, etc. Nous ne pouvons suivre cette communication dans tous ses détails, quoiqu'elle présente un grand intérêt.

La complication des résections du maxillaire inférieur, qui doit appeler plus particulièrement notre attention est la rétraction cicatricielle. Celle-ci peut porter sur les parties molles de la portion inférieure de la face et ainsi défigurer complètement le sujet, privé par le chirurgien ou par un traumatisme de son maxillaire inférieur.

Elle peut aussi exercer son action sur les deux fragments latéraux de la mâchoire inférieure quand l'opération chirurgicale a porté sur la partie médiane.

Fig. 1 .

Immédiatement après l'opération, on voit ceux-ci tendre à se rapprocher l'un de l'autre, et au bout d'un certain temps, ils ne sont plus séparés que par un espace insignifiant. Le fragment le plus long prend alors une position^ ransversale comme dans la figure 1.

L'incisive latérale inférieure gauche A est en rapport avec la première 'grosse'molaire supérieur droite.

Fig. 2.

Cette déformation du squelette retentit fatalement sur les parties molles qu'il soutient. Elle se fait progressivement et continue à augmenter même longtemps après la cicatrisation complète. Les figures 2, 3, représentent quelques types de déformations tardives survenues à la suite de perte de substance du maxillaire inférieur. Aussi, conseillerons-nous, dans notre procédé de prothèse immédiate, de ne séparer l'enlèvement du premier appareil de

la pose de la pièce définitive que par un espace de temps très limité.

Nous avons vu, en effet (Obs. IX) un malade chez lequel, la rétraction cicatricielle, 18 mois après l'opération, fut assez notable pour qu'en 24 heures elle ait pu gêner considérablement la pose d'un appareil ayant le même volume que celui qui avait été enlevé la veille.

Fig 3.

La tendance rétractile de la cicatrice sera d'autant plus accentuée que la suppuration aura été plus active. D'où l'indication, si elle n'existait déjà de par les lois les plus

élémentaires de la chirurgie actuelle d'empêcher ou de diminuer le plus possible la production du pus.

Lorsqu'une partie du corps du maxillaire inférieur a été enlevée et que la rétraction cicatricielle n'a pas été combattue par un appareil prothétique placé au cours de l'opération, il est très difficile de ramener les fragments à leur place primitive. Aussi Préterre, applique-t-il un appareil placé en dehors des segments attirés en dedans, et correspondant à l'arcade alvéolaire- supérieure. Il érige même cette pratique en règle générale et croit que dans tous les cas de résection^ on doit attendre cette rétraction, qui, une fois opérée, permet d'établir une seconde arcade dentaire.

Nous soutenons un avis absolument opposé. Pour nous, il faut toujours combattre cette rétraction cicatricielle par un appareil qui maintiendra en place les pièces restantes du squelette. En outre, lorsque-nous n'avons pu appliquer nos appareils dès le début, nous avons essayé (et nous avons réussi, même huit ans après l'opération) plutôt que de suivre la pratique de Préterre, de ramener les fragments osseux en place, en les écartant progressivement.

Nous rejetons donc complètement le système à double arcade de Préterre, car s'il facilite la mastication, il gêne considérablement la prononciation et les mouvements de la langue, en rétrécissant l'ellipse dans laquelle se meut cet organe sans empêcher sensiblement ou modifier la déformation.

Cette attraction des fragments osseux en dedans par la cicatrice est constante, avons-nous dit. : on pourra faci-

lement vérifier le fait, eii lisant les observations de Lallemand, de Foucher;, de Larrey et beaucoup d'autres qui ont été publiées dans les bulletins de la Société de chirurgie.

Une résection de la mâchoire inférieure, pratiquée par Lallemand, et, relatée par cet auteur dans la première série des Archives de médecine de 1823, nous donne un bon exemple d'une complication tardive de la résection qui nous occupe. Les dents molaires de la mâchoire supérieure s'enfonçaient dans les parties molles de la mâchoire inférieure dont les deux fragments osseux restants avaient été attirés en dedans. Ils n'étaient séparés l'un de l'autre que par une largeur de deux centimètres, (Lallemand dit deux pouces, c'est probablement une erreur, car cet éeartement serait Supérieur à celui que présente les deux branches du maxillaire inférieur à leur courbure antérieure) et avaient naturellement attiré avec eux les parties molles. Des ulcérations furent la conséquence de la blessure occasionnée sans cesse paj" les dents de la mâchoire supérieure.

Depuis Larrey, tous les chirurgiens qui se sont occupés de résection des maxillaires, ont insisté sur une autre complication assez fréquente de l'ablation de la mâchoire inférieure ; nous voulons parler du rétrécissement transversal du maxillaire supérieur, de la forme ogivale présentée par la voûte palatine et enfin de l'inclinaison en dedans de l'arcade dentaire supérieure et des dents qu'elle sMpporte. Ces dernières présentaient dans l'observation de Foucher une direction presque horizontale.

■ Nous venons de voir une malade de M. le professeur Ollier qui présente précisément cette déformation. Elle fut opérée en 1866. L'opération consista en une résection sous-périostée de la branche montante et d'une partie de la branche horizontale gauche. Une lamelle osseuse s'est reproduite, mais elle ne s'est pas soudée à l'autre partie du maxillaire. Aussi constatons-nous une pseudarthrose et toutes les déformations consécutives aux résections du maxillaire inférieur, y compris l'incurvation en dedans des dents de la mâchoire supérieure.

Nous pouvons également rapprocher du cas précédent, une observation qui nous est personnelle {Observ. X.) Il s'agit d'une jeune fille opérée depuis deux ans et qui, étant restée quatre mois sans porter son appareil, a présenté du côté de son maxillaire supérieur un rétrécissement de un millimètre et demi.

Telles sont les complications, sur lesquelles nous voulions un peu insister. Les autres s'expliquent naturellement, et, du reste, nous aurons l'occasion d'y revenir, lorsque nous étudierons en détail notre procédé de prothèse immédiate.

Historique. — Nous pouvons dire que le système de prothèse, que nous proposons, n'a jamais été appliqué avant nous. Toutefois, nous avons été précédé dans cette voie par des chirurgiens de haut mérite, qui avaient entrevu quels pouvaient être les avantages présentés par une prothèse immédiate.

Nasmyth , pour empêcher l'attraction subie par les

fragments, quand une portion intermédiaire du maxillaire était enlevée, propose un appareil pour les maintenir tixés intimement aux parties correspondantes du maxillaire supérieur.

Stanley (1), plus tard, insiste sur ces mêmes rétractions, et propose un segment d'ivoire analogue à la partie osseuse enlevée, pour maintenir la mâchoire en place. Cette idée qu'il émit, ne fut jamais appliquée.

Nous vei'rons plus loin, que Richet, Ollier, Desprès, ont fait des tentatives analogues.

A la société de chirurgie, MM. Desprès" et Verneuil, proposèrent leur modus agendi, quand ils résèquent une partie du fer à cheval, surtout la partie médiane où s'insère la langue. Desprès, pour éviter la rétrocession linguale, enfonce les deux extrémités d'un fil métallique dans la portion spongieuse de la branche uKmtante. A cette arcade à concavité postérieure, il est toujours facile de fixer la base de la langue. Verneuil, à l'occasion de la communication de Desprès dit que, depuis longtemps, il emploie ce système, qui, en réalité, n'est destiné pour lui qu'à combattre la rétrocession de la langue, mais non les déformations consécutives à l'opération.

Tous ces essais néanmoins restèrent infructueux, car les appareils employés par les chirurgiens précités, manquaient de résistance et de point de fixité.

Au congrès de Paris 1878, Letiévant présenta la première maxilloplastie faite suivant notre méthode. L'année

(1) Treatise on Diseases of the Boues, London, 1849.

suivante, au congTès de Montpellier il en confirmait les avantages. « Je répète, dit-il, ce que j'ai dit au congrès de Paris 1878; il est nécessaire d'associer la prothèse immédiate à la pratique des opérations faite sur la face, et je le répète, avec des faits tout à fait démonstratifs des résultats heureux obtenus par cette nouvelle méthode. »

C'est dans les circonstances suivantes que nous avons été amené à étudier et à mettre en pratique la méthode nouvelle que nous proposons.

En 1877, un vieillard âgé de 77 ans, atteint d'un épithélioma du nez, entrait dans le service de Letiévant. Après l'ablation de la tumeur, celui-ci fit une autoplastie pour laquelle nous lui proposâmes un appareil prothétique qui se fixerait dans les os voisins et qui soutiendrait ce lambeau. L'appareil fut parfaitement supporté.

Quelque temps après, nous assistions à une résection du maxillaire inférieur. En présence des délabrements étendus causés par l'opération, nous fîmes à Letiévant la proposition de faire pour le maxillaire quelque chose d'analogue à ce que nous avions confectionné pour le nez, c'est-à-dire de soutenir les parties molles par un appareil prothétique, placé immédiatement après la résection.

Une occasion se présenta en avril 1878. Il s'agissait d'une jeune femme atteinte d'un ostéo-sarcôme. Elle rentrait à l'hôpital pour une quatrième récidive.

Quoique ce cas ne fût pas très favorable pour nos débuts, Letiévant fit une section osseuse portant en arrière de la dent de sagesse, de chaque côté, et immédiatement notre appareil, qui avait été fabriqué à l'avance, fut fixé

aux fragments osseux restant, par l'intermédiaire de vis. Les lambeaux furent alqrs rabattus sur la pièce et suturés ; la guérison fut rapide et la cicatrisation obtenue par première intention. Tel fut notre début.

Depuis, nous avons eu l'occasion d'appliquer notre méthode dans un certain nombre de cas. Nous allons les exposer en détail avec les modifications que nous avons apportées successivement.

Mais auparavant, nous croyons utile de donner un aperçu des avantages que présentent nos appareils et des conditions qu'ils doivent remplir.