I. — STÉNOSES CICATRICIELLES

Elles reconnaissent deux grandes causes: l’ulcère et l’ingestion de liquides caustiques.

Les sténoses cicatricielles sont les plus fréquentes au pylore avec les sténoses cancéreuses, et cest pour elles qu'on a eu l’occasion d'intervenir le plus souvent par la pyloroplastie. Nous trouvons sur 171 observations de pyloroplastie 122 fois des sténoses cicatricielles.

L’ulcère siège très souvent au pylore ou dans son voisinage et lorsque le travail de cicatrisalion s’est produit, il aboutit à la formation d'une cicatrice de forme variable soit ronde soit étoilée, en bride, ou en anneau. Cette cicatrice est rétractile ; elle tire sur les tissus voisins et peut produire la sténose de différentes manières. Tantôt c’est la présence même du nodule cicatriciel qui cause l’obstacle ; tantôt la cicatrice développe autour d’elle dans

les tissus sains des plis radiés qui peuvent se développer dans le pylore et l'obstruer.

Ces sténoses sont d’origine endogène ; nous ne nous occupons pas ici des sténoses exogènes (brides externes, compressions, adhérences) qui constituent une contreindication à la pyloroplastie.

La sténose peut être extrêmement serrée et varier de l’obstruction complète jusqu'au calibre normal. Morison rapporte une observation où le rétrécissement n’admettait qu’une aiguille à tricoter, d’autres où ne pouvait pénétrer que l'extrémité fermée d’une pince hémostatique, d'un crayon, du petit doigt ou de la pulpe de l'index.

Les rétrécissements les plus serrés sont ceux qui succèdent à un ulcère annulaire du pylore. Après cicatrisation l'orifice est souvent presque oblitéré par l’épaisseur des parois pyloriques qui peuvent atteindre deux et trois centimètres. Aussi peut-on dans ces cas sentir à travers la paroi abdominale une tumeur pylorique appréciable sans que l’on doive penser pour cela au cancer. Certains ulcères de la petite courbure sont surélevés et arrivent à recouvrir l’orifice pylorique à la manière d’une valvule.

Le plus souvent l’ulcère siège sur l’une des parois inférieure ou postérieure et laisse la paroi antérieure libre pour l'intervention.

La présence de la cicatrice sur la face antérieure du pylore doit imposer la résection de cette cicatrice avant la pyloroplastie. Celle-ci s’effectue facilement en prolongeant la plaie de résection elle-même par une incision suivant le grand axe du pylore. On suture ensuite transversalement. Dans un cas où la cicatrice de l’ulcère siégeait au lieu d'élection de la pyloroplastie, M. Jaboulay a

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préféré néanmoins faire une opération typique et a incisé sur la cicatrice elle-même. La guérison opératoire survint et longtemps après le malade ayant succombé à des lésions pulmonaires, l’autopsie permit de reconnaitre que la suture avait très bien tenu.

Les sténoses par liquide caustique ne présentent que peu de différence dans leur cicatrice avec les sténoses par ulcus. La cause seule diffère. Tantôt il s’agit d’un alcali, tantôt d’un acide. Les lésions maxima siègent en général au pylore. « L’axe de !’estomac se rapprochant beaucoup de la verticale, la région du pylore représente le point déclive et c'est vers le pylore que s’accumule la substance corrosive déglutie. » (Bouveret.)

Quelle que soit sa cause, la sténose constituée aboutit, dès qu'elle compromet la perméabilité du pylore, aux vomissements, à la dilatation de l'estomac et à la cachexie, parfois au tableau clinique de lhyperchlorhydrie. Carle et Fantino (1) citent des observations personnelles, où des formes particulièrement graves et rebelles d’hyperchlorhydrie étaient associées à un rétrécissement fibreux du pylore.

Aucune amélioration spontanée n’est à espérer dans la sténose fibreuse ; seul, le traitement chirurgical peut tout et hors quelquescontre-indications que nous examinerons plus loin, les sténoses cicatricielles nous paraissent l'indication type de la pyloroplastie. Un des principaux facteurs du succès, c'est d'agir vite, car le malade perd chaque jour du poids et nombreux sont les cas où le chirurgien aura à faire un pronostic fatal à cause de la

(1) Semaine médicale, 1898.

pes

cachexie trop avancée du malade. On devra opérer dès que la sténose sera nettement établie, sans attendre que le malade soit affaibli par les vomissements et l’inanition.

Toutefois, dit Bouveret, l’opération ne doit pas être trop précoce quand le rétrécissement est dû à la cicatrice d’une ulcération de gastrite toxique. Il y a des inconvénients à pratiquer des incisions et des sutures dans les tissus encore ramollis par une inflammation récente. Il faut attendre de six semaines à deux mois après le début des accidents.

Une des grandes difficultés qui se présentent au chirurgien en présence de certaines cicatrices d’ulcère, est de faire un diagnostic précis de la bénignité de la sténose. Certains nodules cicatriciels ressemblent absolument à du cancer et il est arrivé à plusieurs chirurgiens d’exciser des cicatrices d'ulcère, que l’examen microscopique montrait être de nature maligne. Cette difficulté explique les cas où l’on a pratiqué la pyloroplastie, pour sténose fibreuse, et où l’évolution ultérieure a montré une récidive carcinomateuse. S’agissait-il dans ces cas de carcinomes greffés sur des ulcères, ou bien d’erreurs de diagnostic? L'incertitude est permise. Mikülicez disait : «Je ne connais pas de manière certaine de distinguer cliniquement, même après laparotomie, une sténose maligne au début, d’une cicatrice d’ulcère. »

Nous avons pu réunir 122 observations de pyloroplastie pour sténose cicatricielle du pylore. Sur ce chiftre, 108 ont été suivies de plein succès opératoire.

Dans 14 cas la mort est survenue, attribuable à des causes accessoires et les sutures ont été constatées très solides à l’autopsie. Le plus souvent la mort a été

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entrainée par l’infection d’origine externe, ou par une maladie préexistante [myocardite, affection des voies respiratoires).

Sur ces 122 sténoses cicatricielles traitées par la pyloroplastie, 28 ont été provoquées par lingestion d’un liquide caustique :

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— chlorhydrique. . . . 9 —

SAS M UTIQUE A RES ou Liquide acide indéterminé . 6 —- Chlorure de zinc. . dE 2 — Acides sulfurique et oxalique. . 1 — Deere noiasse nn, 1 —