CONTRE-INDICATIONS

1° La principale des contre-indications est le cancer. Les résultats fournis par la pyloroplastie dans les sténoses cancéreuses sont assurément assez déplorables pour que l’on doive bannir cette intervention qui n’a aucune chance d'être curative et qui comme opération palliative est forcément suivie d’une rapide récidive. En effet, la tumeur continuant à progresser l’élargissement produit par la pyloroplastie est bientôt perdu et, si elle végète dans l’intérieur du pylore, elle en bouche bientôt de nouveau la lumière.

Tout au plus pourrait-on discuter cette intervention dans .les cas suivants : une tumeur cancéreuse très limitée, formant un noyau de la grosseur d’une noix par exemple sur la face antérieure sans adhérences et sans envahissement visible des ganglions. On pourrait alors se contenter d’exciser la tumeur et de compléter l’intervention par la pyloroplastie. On peut objecter que les tumeurs si limitées sont justement celles qui doivent être

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traitées par une intervention radicale et qu’elles constituent l'indication type de la pylorectomie, ou de l'opéra tion d’Eiselberg.

Une observation de Kohler (1) nous donne un des rares exemples où la pyloroplastie à pu rendre service dans un cas de cancer. Il s’agit d’une ouvrière de soixante-quatre ans, atteinte de sténose pylorique cancéreuse. Kohler se proposait de faire une pylorectomie; mais, pressé par le temps et la malade étant très affaiblie, il se contenta de faire une pyloroplastie, pour permettre à la malade de reprendre des forces en vue d’une résection ultérieure.

Guérison opératoire parfaite. Au bout de six semaines, la malade se sentait si bien qu elle ne voulut pas accepter l'opération radicale.

Peut-être dans les cas où les malades sont trop cachectiques, vaudrait-il mieux se contenter comme opération palliative de la pyloroplastie, si elle est possible, plutôt que de recourir à la gastroentérostomie plus grave et plus longue, ou à l'opération radicale, qui fera courir des dangers immédiats bien supérieurs, sans conférer de certitude pour l'avenir.

La mortalité de la pvloroplastie, à part ces quelques cas exceptionnels, devient très considérable dans les sténoses cancéreuses. Au cours de nos recherches nous avons noté trois pyloroplasties de Billroth (2) avec trois morts, deux de Jaboulay avec récidive au bout de un et trois mois, une de Lauenstein (3) avec mort le quinzième jour à la suite d’une péritonite par perforation.

(1) Centralblatt für Chirurgie, 1895.

(2) In thèse de Caujole, 1895.

(3) Deut. Zeitsch. für Chirurgie, 1896.

Le cancer contre-indique donc la pyloroplastie: il en est de même des cas dont le diagnostic est douteux. Il est parfois fort difficile de différencier une cicatrice d’ulcère d’un nodule cancéreux. Il est arrivé six fois à Mikuliez d’exciser des ulcères cicatrisés et de reconnaitre ensuite par l'examen microscopique qu'il avait excisé un cancer. Deux fois 1l s'agissait d’un cancer ulcéré qui simulait absolument comme aspect un ulcus en activité. Marion insiste lui aussi sur cette difficulté. Morison a observé une grosse tumeur ayant débuté dix mois auparavant, avec émaciation rapide; il s’agissait d un ulcère creusé et entouré d’une zone inflammatoire simulant une tumeur maligne.

Mieux vaut donc dans ces cas douteux rejeter la pyloroplastie et tenter une opération plus radicale. « La pyloroplastie n'élargirait le pylore que pour donner plus de liberté au néoplasme de s'étendre et bientôt se reproduirait la sténose. » (Marion.)

D'ailleurs, dans plus des trois quarts des cas, la néoplasie cancéreuse provoque une péritonite de voisinage simple ou cancéreuse et des adhérences avec les organes voisins, adhérences qui peuvent constituer un obstacle absolu à la pyloroplastie.

20 Dans les sténoses bénignes des adhérences fortes et serrées constituent une autre contre-indication, car elles s’opposent à la mobilité du pylore. Elles obstruent parfois la face antérieure au point même où devrait porter l’incision de Heineke-Mikulicz. Des adhérences légères avec la paroi abdominale peuvent ne pas créer une contre-indication absolue. Le chirurgien doit juger s’il est dangereux de les rompre et s’il peut faire la pyloroplastie. Les

observations XLITI, LX XIV, sont des exemples de cette manière de faire. Ajoutons que les adhérences sont rares dans les sténoses simples et que Morison n'en a trouvé qu'une seule fois sur douze malades.

3e Les sténoses prloriques d'origine extrinsèque (com pression, coudure du pylore) constituent à priort une contre-indication.

4 Des cicatrices trop étendues siégeant sur la face antérieure du pylore.

5° Enfin un état d'atonie trop accusé de l'estomac, ou une dilatation trop considérable, empècheront l'estomac de se vider par le nouveau pylore d'Heineke-Mikuliez ; mieux vaut dans ces cas la gastro-entérostomie.

Voici quelques exemples des résultats imparfaits fournis par la pyloroplastie dans des cas de ce genre et dans certains troubles stomacaux d'origine névropathique.

OnservarON CLX VII. — Bull (New-York med. Journal, 1895).

L. W.. Gastrite chronique. L'estomac descend jusqu’au pubis. Adynamie,

Refuse une première fois la pyloroplastie; l’aecepte trois semaines après, le 18 avril 1892, Meurt cinq jours après dans un état d'adynamie prolongé,

Onskrvaron CLXIX, — Mikuliez (loc, cit.)

Ernestine St..., vingt-trois ans. Depuis trois mois, douleurs stomacales traitées sans amélioration par le traitement médical. Le 3 décembre 1896, pyloroplastie, Estomac dilaté, pylore

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