CHAPITRE VII

24 VALEUR COMPARATIVE DE LA PYLOROPLASTIE, DE LA RÉSECTION DU PYLORE ET DE LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE DANS LES STÉNOSES NON CANCÉREUSES DU PYLORE.

Le chirurgien a généralement en présence d’une sténose bénigne du pylore le choix entre trois interventions, qui chacune sont défendues par des chirurgiens éminents et conseillées à l'exclusion des deux autres.

Nous n'avons en vue ici ni l'opération de Loreta, ni la

divulsion digitale du pylore, dont les indications sont des plus restreintes et les résultats des moins sûrs, mais la résection du pylore, la gastro-entérostomie et la pyloroplastie. :

La question de la préférence à donner à l’une ou à l’autre dans le traitement des sténoses bénignes est un des points délicats à trancher étant données les grandes divergences qui existent à ce sujet entre les chirurgiens les plus compétents. Billroth etCzerny, par exemple, rejettent la pyloroplastie et donnent la préférence à la résection et à la gastro entérostomie. Mikulicz, Morison, Jaboulay, prônent au contraire la pyloroplastie.

E, PLaucau,

La résection du pylore consiste à supprimer la partie sténosée, le pylore lui-même, et à aboucher l'estomac au duodénum. Cette intervention, qui a l'avantage d'être absolument radicale et d'enlever avec la sténose ellemême la cause qui lui a donné naissance, ne saurait être avantageuse pour les cas de sténose bénigne, où la cause de la sténose ne constitue pas par elle-même un danger, Elle a d'autre part l'inconvénient d'être beaucoup plus difficile et plus dangereuse à cause de sa longueur, du plus grand nombre de sutures à opérer. Elle n'oftre pas de garantie au sujet de la récidive.

Mikuliez à ce point de vue a étudié 13 cas de résection du pylore et 10 fois seulement le résultat a 6té bon et durable; 3 fois il y a eu récidive alors que sur 29 cas de pyloroplastie étudiés en même temps, il y a eu 3 récidives seulement.

La résection offre aussi la plus forte mortalité (34 p.H00 . d’après Mikulicz). Aussi avons-nous une double raison pour bannir de plus en plus la résection du pylore du traitement des sténoses bénignes.

. Doyen soutient la même opinion dans son traité de chirurgie de l’estomac dans le chapitre € Du meilleur mode d'intervention dans les affections non cancéreuses ».

Après avoir donné la statistique suivante :

Pylorectomie . . . . 43 0/0 d'insuccès CASE ES Re PORT — Pyloroplastier tt 87 —

il conclut : & Proscrire la pylorectomie dans les cas d'affection non cancéreuse de l'estomac comme étant une opération inutile et dangereuse. »

tre 7 set De TELE ed

La résection du pylore mérite toutefois d’être conservée lorsqu'elle est partielle, qu’elle consiste dans l’excision d’une tranche pylorique siège d’un ulcère ou d’une cicatrice. Elle peut alors le plus souvent être complétée par une pyloroplastie atypique, comme on en trouvera quelques exemples dans certaines observations de Mikuliez (obs. CXXIX, CXXX, CXXXI, CXXXII).

Elle doit aussi être conservée dans les cas où le diagnostic même après la parotomie restera en suspens entre cancer, cicatrice ou ulcère du pylore.

Les auteurs sont beaucoup moins d’accord sur la valeur respective de la pyloroplastie et de la gastroentéro-anastomose.

Bouveret réserve la gastro-entérostomie pour les sténoses cancéreuses, et donne la préférence à la pyloroplastie pour les sténoses cicatricielles.

Doyen étudie comparativement ces deux opérations dans les sténoses bénignes et donne la préférence à la gastro-entérostomie. Mais les assertions sur lesquelles 1l base la proscription de la pyloroplastie sont certainement trop sévères:

a) « La réunion transversale de la suture longitudinale produit des replis valvulaires de la muqueuse en amont du nouveau pylore.

b) « Ce nouveau pylore est toujours très imparfait et se trouve situé en cas de dilatation extrême de l’estomac en un point absolument défavorable à l'évacuation des ingesta. |

e) « Les trois insuccès de Büllroth pour des sténoses cancéreuses, et les deux nôtres témoignent de la gravité

de la pyloroplastie toutes les fois qu'il existe des lésions

de quelque importance.

d) « Au point de vue de la mortalité, la pyloroplastie est sur le même pied que la gastro-entéroanastomose. Toutes deux donnent 18,7 p. 100 dans les affections non cancéreuses, et entre les mains des mêmes chirurgiens elle a donné 15,6 p. 100 d’insuccès. Malgré cette légère différence, l'avantage demeure à la gastroentérostomie si l’on considère qu’elle a été pratiquée dans des cas d’induration très étendue de la région pylorique avec adhérences, où la pyloroplastie se fût montrée impraticable.

e) « Enfin la pyloroplastie peut être suivie d’une récidive. »

Les résultats fournis par l'étude des observations que nous avons réunies ne sont pas en concordance avec des reproches aussi nombreux. Dans aucune autopsie, on ne signale les replis valvulaires de la muqueuse en amont du pylore comme ayant pu compromettre le résultat de la pyloroplastie, et sur les deux malades de M. Jaboulay, où nous avons étudié cette question, ces replis étaient imperceptibles et n'empêchaient pas le pylore d'admettre deux doigts. ;

Le nouveau pylore est certainement moins bien placé que celui de la gastro-entérostomie dans les cas de dilatation extrême avec atonie stomacale, mais ces cas sont relativement très rares dans les sténoses pyloriques, où l'estomac garde ordinairement la force de se contracter bien. Il est presque général de constater cette contrac-

tilité par l'existence des mouvements péristaltiques de l'estomac, et généralement la dilatation diminue très rapidement dès que la sténose, sa cause première, adisparu. D'ailleurs. dans les cas d'atonie considérable, il vaudra mieux, comme nous le disons au chapitre des contreindications, préférer la gastro-entéro anastomose.

Les trois insuccès de Billroth, ainsi qu'un de Lauen- Stein et deux de Jaboulay, se sont produits dans des sténoses cancéreuses, c’est-à-dire dans des cas où la pyloroplastie est contre-indiquée.

Enfin les adhérences sont rares ainsi que nous l’avons vu et les récidives ne sont pas plus fréquentes dans la pyloroplastie que dans la gastro-entérostomie.

L'opinion si sévère de Doyen s'explique d’ailleurs très bien par ce fait que les trois pyloroplasties qu'il à faites l’ont été en 1892, c'est-à-dire à une époque très rapprochée des cas inauguraux et nous avons vu qu'avant 1895 Mikulicz lui-même n'avait pas eu des résultats bien encourageants par cette opération.

Depuis 1895 au contraire elle a donné des résultats si favorables que nous n’hésitons pas à la mettre au premier rang, etàla préférer à la gastro-entérostomie dans les sténoses bénignes du pylore, chaque fois qu'elle sera techniquement possible.

Cette conclusion primordiale de notre thèse est basée sur l’étude de la mortalité opératoire, des modifications de l’état général et des résultats fonctionnels.

Au point de vue de la mortalité la gastro-entérostomie est plus grave que la pyloroplastie, parce qu’elle nécessite des sutures plus compliquées, qui ont plus de tendance à “être tiraillées par les mouvements et le poids de l’anse

anastomosée. D'ailleurs le grand nombre des procédés de suture employés par les chirurgiens, ainsi que le nombre des boutons anastomotiques, tous destinés à remédier au peu de sécurité de l’abouchement, montre qu'il y a là un point défectueux dont on n’a pas encore pu triompher.

La pyloroplastie ne nécessite pas une habileté opératoire aussi grande de la part du chirurgien et des aides. Elle se fait en beaucoup moins de temps, ce qui est fort important dans une opération sur l’abdomen.

La gastro-entéroanastomose provoque un certain nombre de troubles parfois graves, tels que l’établissement d’une circulation vicieuse, l'accumulation des aliments dans le bout supérieur de l'intestin, le reflux de la bile vers l'estomac et les vomissements de bile. Tous ces troubles ont été parfois assez graves pour que les chirurgiens aient cherché à les éviter par des opérations compliquées ou par des modifications nombreuses des procédés de gastro-entérostomie (gastro-duodénostomie de Jaboulay, gastro-entérostomie en Y de Roux, gastroentérostomie antérieure et gastro-entérostomie postérieure, gastro-entérostomie transmesocolique.)

Les résultats fonctionnels de la pyloroplastie sont meilleurs que ceux de la gastro-entérostomie. L'estomac revient aussi bien sur lui-même, l'évacuation se fait régulièrement, les troubles de sécrétion disparaissent, les conditions normales de mécanique stomacale sont rétablies et amènent le rétablissement des conditions normales des phénomènes chimiques de la digestion, car la pyloroplastie ne soustrait pas les aliments à la digestion duodénale.

OS Sr à

Tous ces avantages de la pyloroplastie rachètent large- LA ment, à notre avis, l'inconvénient de ne pas trouver un Champ d'application aussi étendu que la gastro-entéroanastomose:; elle aura en outre l'avantage de s'attaquer directement à la cause du mal, c'est-à-dire à la sténose elle-même, contrairement à la gastro-entérostomie qui la laisse subsister.

De EE dE te a Ont Cyr a A