INSTRUMENTATION

Notre technique, comme celle de la plupart des auteurs, consiste à se servir d’une aiguille en platine iridiée à biseau moyen, les aiguilles à biseau long pouvant, en effet, se trouver à cheval sur la dure-mère, une extrémité plongeant dans le liquide, le reste étant en dehors de la cavité sous-arachnoïdienne, si bien que, d’une part, le quide céphalo-rachidien peut ne pas sortir, tandis que, d’autre part, une partie de la stovaïne injectée peut se répandre dans l’espace péridural, sans profit pour l’anesthésie.

Avec les aiguilles à biseau trop court, on a une sorte d’emporte-pièce qui, pendant sa pénétration, peut s’emplir de graisse ou de débris musculaires, obturant sa lumière. Les aiguilles doivent toujours être aussi aiguës que possible, une aiguille émoussée peut refouler devant elle le sac iombaire sans le pénétrer. Même assez pointue, l’aiguille peut ne pas pénétrer si le sac est lâche.

Avec l’aiguille à biseau moyen, dont nous nous servons, nous employons un fil de platine qui pénètre avec l’aiguille, et qu’on retire dès qu’on a eu la sensation d’être par-

venu dans l’espace sous-arachnoïdien. Trop minces pour

empêcher l'issue du liquide par capillarité, ces fils ont l’avantage, quand on les retire, de déterminer une aspi-

LAN) ration qui permet d’enlever de l’aiguille les petits caïllots sanguins ou autres débris pouvant faire obstacle à J’issue du liquide.

Nous nous servons de la seringue de Luer ét d’une solution à 1 pour 10 faite à l’avance et conservée dans des ampoules de verre, telles que les prépare M. Billon, ou au’on les fabrique directement à la pharmacie de l’hôpital de Mustapha.

TECHNIQUE OPERATOIRE

La veille de l’opération, le malade a sa région lombaire brossée et savonnée, ensuite passée à l’alcool ou à l’éther, enfin, couverte d’un pansement aseptique.

Au moment de l’opération, après S être aseptisé, les mains comme pour une laparotomie, et avoir fait de nouveau préparer devant lui le champ opératoire, le chirurgien, les crêtes iliaques repérées, poncetionne à droite et au-dessus de l’apophyse épineuse située au niveau de la ligne qui joint les crêtes ; c’est le troisième espace lombaire, l’apophyse épineuse que rencontre, en effet, la ligne bi-1liaque appartenant à la quatrième vertèbre. C’est le point d'élection de tous les auteurs. |

Cependant, souvent, il nous est arrivé de ponctionner sans inconvénient, et avec la même facilité, le quatrième espace, lorsque nous avions fait des tentatives infructueuses pour pénétrer dans le troisième.

La position à donner au malade est la position classique ; c’est-à-dire qu’il est assis en travers de la table d'opération, les jambes pendantes, les coudes sur les genoux et les mains croisées derrière la nuque ; de la sorte, , il exagère la convexité de sa colonne vertébrale, augmentant la béance des espaces inter-épineux.

L'espace inter-lamellaire repéré, nous traversons la peau, nous dirigeant un peu en haut et au-dedans, En

général, la région où l’on fait la piqûre n’est pas anesthésiée, la douleur provoquée étant insignifiante. Au niveau des masses musculaires, la résistance est à peu près nulle. Cependant, chez quelques individus particulièrement musclés, on a des contractions ‘qui arrêtent ou font dévier l'aiguille. Le Tigament jaune, au contraire, oppose généralement une résistance remarquable, comparable à celle que l’on obtient quand on heurte une des lames qui limitent l’espace de la face postérieure d’un corps vertébral.

Chez les vieillards, surtout, le ligament jaune ayant des tendances à s’ossifier ou à s’incruster de sels calcaires, la résistance est particulièrement sensible.

La pénétration de l'aiguille à travers le ligament jaune donne une sensation spéciale qui permet d’affirmer aqw’on est bien dans le canal rachidien, même s’il n’y a pas d’écoulement de liquide. Dans ce cas, avec le fil de platine dont nous avons parlé plus haut, nous pratiquons une sorte de ramonage de l’aiguille, et généralement nous chtenons l'issue du liquide céphalo-rachidien. Si ce moyen ne suffit pas, on aspire avec une seringue, en changeant légèrement l’orientation du biseau, et l’on commande au malade de tousser. Quand l'individu est trop faible, ou que, pour une raison quelconque, il ne peut s'asseoir, on pratique aussi bien la ponction rachidienne, alors qu’il est couché dans le décubitus latéral, en chien de fusil. Suivant les individus, le liquide céphalo-rachidien fait issue sous une pression plus ou moins forte, et notre maître, M. Sabadini, en tire une indication pour laisser s’écouler une quantité variable de liquide. Dans les cas moyens, on retire dix centimètres cubes que l’on recueille dans une éprouvette graduée. Ce procédé préconisé par M. le Milliâtre, nous a donné d’excellents résultats. |

L’injection est poussée lentement dans le canal ra-

RE Lo Do chidien, sans préoccupation du précipité qui paraît se former dans la seringue, et qui, d’après Varvaro, se dissout au contact d’une quantité plus considérable de liquide.

* La position donnée au malade n’influant guère sur la diffusion de la stovaïne, nous laissons simplement le patient étendu sur la table horizontale. Cependant, Dônitz, de Bonn, établit qu’il y a plusieurs facteurs qui influencent la marche ascensionnelle de l’anesthésie :

1° Le changement de position du malade ;

2° L'état de la pression du sang à l’intérieur du crâne ;

3° La quantité du dissolvant de l’agent anesthésique.

On peut comparer les trois positions suivantes :

1° Injection avec le sujet couché sur le côté et demeurant horizontal

2° Injection dans la position assise, le sujet ultérieurement couché sur le dos ;

3° Injection dans la position assise, suivie d’une grande élévation du bassin.

La première donne la plus basse, la deuxième une plus haute, et la troisième, la plus haute extehsion ascensionrelle de l’anasthésie. ( Ce n’est pas une question de diffusion, mais simplement un changement d’équilibre dans le liquide rachidien, qui survient au moment du changement de position. »

Kræœnig et Gauss déclarent que dans la position fortement élevée du bassin, la sérosité intra-rachidienne se trouve refoulée vers le bulbe et l’encéphale : l’anesthésique dont elle est chargée peut donc agir directement sur le centre de la respiration, ou sur l’émergence des nerfs phréniques, produisant, de la sorte, des troubles rapidement mortels. Aussi, d’après ces auteurs, la position de

Jrendelenburg doit-elle être regardée comme dangereu-

se et évitée pendant la rachianesthésie. D’autre part,

Barker fait valoir l’importance de l’attitude du sujet lors de l’emploi de solutions plus denses que le liquide cérébro-spinal. Avec de telles solutions, d’une densité de 1,0230 contre 1,0070 pour le liquide céphalo-rachidien, Barker obtient, avec des doses de 5 centigrammes et une position soigneusement étudiée pour assurer une courbe convenable de l’épine dorsale, une anesthésie remontant jusqu’au sommet du sternum ; il obtient même, en faisant prendre des positions latérales au sujet, une hémianesthésie variant suivant le côté où est couché le malade.

Les incidents notés au cours de la ponction, n’ont rien de particulier. Tantôt il s’écoule du sang pur ou mêlé à du liquide céphalo-rachidien, tantôt, si l’aiguille pique ou irrite un nerf de la queue de cheval, le malade accuse, dans l’un ou l’autre des membres inférieurs, des fourmillements, et parfois même une véritable douleur fulgurante qui cesse immédiatement après un léger retrait de la pointe. 4

Souvent aussi, les malades, au cours de l’écoulement du liquide céphalo-rachidien, accusent une sensation de froid le long de la colonne vertébrale.

Les doses injectées varient de sept à cinq centigrammes, assurant une anesthésie qui.se prolonge de dix minutes à une heure quarante. 6

Jamais nous n’avons pratiqué d’anesthésie totale avec les solutions isotoniques de stova-cocaïne préconisées par M. Chaput. Nous n’avons toujours employé que de la stovaïne pure, l’anesthésie procurée par elle ayant, toutes les fois, paru suffisante, et ne voulant pas, d’autre part, ajouter une substance qui, comme la cocaïne, augmente la toxicité du mélange, sans paraître ajouter un élément plus puissant d’analgésie.