CHAPITRE HE

ACCIDENTS CONSÉCETIFS A Le RACHISTOVAÏ- NISATION

Les accidents qui suivent l’injection peuvent être groupés en accidents immédiats, en accidents consécutifs et, enfin, en accidents éloignés. |

Les accidents qui se produisent immédiatement sont én raison directe de l’intoxication produite dans l’organismme par la stovaïne injectée, surtout au niveau des centres nerveux. Ces accidents sont rares. Dans notre statistique, nous ne relevons aucun cas de syncope. L'état général a toujours été bon : une légère pâleur, quelques sueurs au début de l’opération, ont été les seules manifestations quelquefois observées ; encore est-il difficile de les attribuer à la stovaine, et peut-on penser qu’ils sont dus plutôt à l’angoisse du malade qui doute de l’anesthésie. Le pouls ne nous a jamais paru modifié, il a toujours conservé une fréquence et une intensité égales pendant tout le cours de l’intervention. Une seule fois, à la suite d’une in- Jection de quinze centigrammes, faite par erreur, à cause de la substitution d’ampoules de quinze centigrammes à celles de cinq centigrammes, employées habituellement par le docteur Sabadini, un malade alcoolique, à poumons congestionnés, eut des phénomènes assez graves : dysp-

née très forte, faciès bleu, hoquet, pouls fiiforme, lypothymie, céphalagie, vomissement. Des ventouses sur la poitrine, de la caféine, des inhalations d’oxygène vinrent à bout de cet état après un quart d'heure. Deux jours après cette alerte, le malade se plaignait d’avoir les jambes engourdies. ;

Les vomissements ont été rares : huit fois seulement ils sa sont produits pendant l’opération, en moyenne dix à quinze minutes après l’injection. Chaque fois 1ls sont survenus au cours de cure radicale de hernie, pendant qu’on manipulait l’épiploon.

Six fois les vomissements sont apparus après l’opération, soit le jour même, soit le lendemain. Dans tous les cas, c'était, un état nauséeux, survenant à la suite d’intervention sur l’abdomen.

Le plus fréquent des accidents consécutifs à la rachistovaïnisation, est la céphalée. Les expérienées de Ravaut ct Aubourg ont démontré qu’il s'agissait d’une véritable méningite aseptique. Ces auteurs ont trouvé des polynueléaires et des lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien, peu après l’injection de la substance anesthésique. Il se produit, d’autre part, une augmentation du liquide cérébro-spinal, due à l’hypersécrétion des méninges irritées par la solution anesthésiante. Une telle réaction des méninges à l’agent chimique n’est pas surprenante, puisque Guinard a obtenu des phénomènes identiques avec la simple injection d’eau stérilisée. on |

Peut-être est-ce à ce processus d’irritation qu'il faut rapporter la fièvre légère que nous avons notée une douzaine de fois. |

Pour obvier à l’hypersécrétion, notre Maître laisse s’écouler dix centimètres cubes en moyenne de liquide céphalo-rachidien, avant de pratiquer f’injection.

PC Li Pr

Si la céphalalgie persiste le lendemain de l’opération, elle cède très vite à une potion d’antipyrine et caféine. Quand la céphalalgie est trop intense, une ponction lombaire, suivie d’une évacuation variable suivant la tension du liquide spinal, la fait disparaître d’une facon absolue.

Nous avons fait analyser deux ou trois fois le liquide rachidien retiré par ponction, dans le but de faire disparaître la céphalalgie, Chaque fois, M. Chapus, pharmacien en chef de l’hôpital civil d'Alger, qui a bien voulu se charger de ces recherches, a trouvé l’alcaloïde. Nous pensons donc que, dans les cas où la céphalalgie persiste, c’est que l’élimination de l’analgésique se fait mal.

Kronig, estimant qu’au moment où l’anesthésie est complète, la quantité de substance utile s’est fixée, s’est avisé de retirer le surplus, ou tout au moins, une partie de l’excès de stovaïne. Dans ce but, il a modifié sa technique. Sans écoulement préalable de liquide céphalo-rachidien, cet auteur injecte sa solution anesthésiante ; puis, laissant l’aiguille en place, et en l’obturant au moyen d’un dispositif spécial, il attend que les phénomènes de paralysie et d’anesthésie apparaissent. À ce moment, Kronig laisse écou- ‘ler une certaine quantité de liquide spinal, qui prévient l’hypersécrétion ultérieure par réaction méningée, et qui, d’autre part, entraîne l’excès de stovaïine, ce qui diminuera les chances d’irritation dure-mérienne et d’intoxication. Cette pratique, d’après son auteur, donnerait d’excellents

résultats.

La rétention d’urine a été notée assez fréquemment quarante-trois fois sur deux cent.cinquante rachistovaïnisations environ. Cette rétention à varié de dix-huit heures à vingt et un Jours. | Chez un malade de la clientèle privée de notre Maître,

; — 30 — la rétention a duré deux mois. Chez ce même malade, il exista aussi une constipation opiniâtre, qui ne céda que quarante jours après l’opération. Une seule fois, pendant 24 heures, il y eut de l’anurie. Ce malade avait été opéré pour des hémorroïdes, avec une rachianesthésie de dix centigrammes.

Une fois aussi, après une dysurie qui-a duré un jour, il y a eu de l’incontinence d’urine passagère.

Chaque fois où l’on a noté des troubles urinaires, il s'agissait de malades chez qui l’opération avait porté sur le rectum, l’anus, le périnée ou l’urèthre. |

Une seule malade se plaignit trente heures après l’injection d’avoir les jambes engourdies.

Tous ces accidents, sauf celui où la rétention d urine * persiste deux mois après l’injection, sont sans grande importance ; ils disparaissent rapidement sans laisser de trace. Nous ne savons à quelle cause attribuer ces rétentions prolongées.

Les doses employées ne donnent guère d’ indications. En effet, avec des doses de cinq centigrammes, leur fréquence est presque aussi grande qu'avec les dix centigrammes qu’employait autrefois notre Maître. |

M. Chapus a bien voulu se charger encore de la recherche de la stovaïne dans l’urine. Sur douze analyses faites, la présence de l’alcaloïde n’a pu être décelée qu’une fois, dans les urines recueillies par sondage chez un homme opéré de fistule anale et présentant de la rétention. Six analyses d’urine ont été également faites chez des femmes rachistovaïnisées : deux fois seulement, la stovaine se montra.

À ce sujet, nous formulerons une hypothèse. Ne seraitil pas possible qu’il y eût un rapport entre l’élimination de la stovaïne et les phénomènes de rachialgie et de cépha-

lalgie consécutifs à la rachianesthésie ? Quand l’éliminaüon se produirait lentement, en quantité si infime que l’analyse ne peut mettre en évidence la présence d’alcaloïde, la stovaïne irriterait d’une façon plus prolongée les méninges rachidiennes, et les phénomènes qui en sont la conséquence apparaîtraient.

D'autre part, lorsque l’élimination par l’urine se fait d’une facon massive, la stovaïne, ou des dérivés à même action qu’elle, ne pourrait-elle pas agir sur la muqueuse vésicale, l’anesthésier et supprimer de la sorte le réflexe qui donne naissance à l’envie d’uriner ? Souvent, les malades ont accusé une véritable dyspnée plutôt que de la rétention vraie, en se forçant, ils arrivaient à évacuer le contenu de leur vessie.

D'autre part, nous avons vu que le sphincter anal se relâchait sous l’influence de la rachianesthésie ; comment admettre, alors, que la même cause contracturerait les sphincters vésicaux ?

Autrement graves sont les reproches qu’on a faits à la rachistovainisation de provoquer des lésions méningitiques, avec leur cortège habituel de paraplégie, de troubles sphinctériens et trophiques, se terminant par la mort après un laps de temps plus ou moins prolongé. Rares sont les cas où la stovaïne a pu être véritablement incriminée. Avec Sonnenburg, trois hypothèses sont possibles.

Ou bien la piqûre a provoqué l’infection, ou bien l’infection provient du liquide injecté, ou bien encore, l’inflammation de la moelle et de la dure-mère doit être considérée comme la manifestation d’une pyémie déjà existante, l’injection provoquant un locus minoris resisténtie. On a accusé, en outre, surtout en Allemagne, la stovaine de paralyser les muscles de la respiration et parfois de

nr

provoquer une paralysie unilatérale, où même bilatérale, du muscle droit externe de l’œil. Ê

D'après Kendirdjy, la raison de cette accusation doit être cherchée assurément dans des détails de technique, en particulier dans l’adjonction à la stovaïne de diverses variétés d’adrénaline, et dans l’usage de la position de Trendelenburg. |

M. V. Veit accuse nettement l’emploi du plan incliné

de favoriser les paralysies respiratoires, paralysies relevant d’une action de l’anesthésique sur le bulbe et sur les centres respiratoires, ou, pour le moins, d’un changement brusque d'équilibre dans le milieu céphalo-rachidien. . Quant à la paralysie du droit externe de l’œil, c’est un fait très rare et d’une explication difficile. On peut admet- tre avec Kroner que, sinon la stovaine elle-même, du moins ses produits de décomposition à propriétés inconnues, se répandent dans le liquide rachidien et peuvent amener des troubles tardifs.

Il est possible encore que la stovaïne non décomposée introduite dans la circulation sanguine, se fixe sur une partie de la surface nerveuse offrant un point de moindre résistance, y provoquant des troubles passagers ou durables. « Nous ne pouvons, d’ailleurs, être extrêmement surpris que ce soit seulement le nerf moteur qui soit etteint, si nous pensons à la fréquence des paralysies motrices de l’œil dans les cas de syphilis vertébrale ». (Die Therapie Gegenwart, 1906, p. 313.) ;

Adam, de Monaco, invoque l’hypothèse d’une petite hé- morragie dans le noyau du moteur oculaire externe, hémorragie due à une rupture vasculaire par diminution de pression, après écoulement du liquide céphalo-rachidien. Un fait relaté par Wolf montre bien que c’est à la ponction lombaire et non à la stovaïne, que sont dues ces para-

ÉEROD NE E—

lysies oculaires. 11 s’agit, dans cette observation, d’un malade qu’on se proposait de rachistovaïniser.

La ponction lombaire ayant donné du sang pur, on s’abstint d’injecter la stovaine dans le canal rachidien. Cet homme fut pris de paralysie du moteur oculaire externe bientôt après, et si, dans ce cas, l’injection de stovaine avait eu lieu, on n’eût pas manqué d’attribuer à la rachistovaïnisation l’accident qui n’était dû en réalité qu’à une ponction lombaire, défectueusement exécutée.

De même, il faut se méfier des diagnosties portés à la légère, à l’occasion des troubles nerveux constatés chez des malades antérieurement rachistovaïnisés.

Nous en avons observé un cas très net : il s’agit d’une femme :

S. P... Marie, âgée de 32 ans, entrée le 24 février à l’h6-

pital de Mustapha, pour une métrite hémorragique consécutive à une fausse couche. Nous pratiquons une injection lombaire de 5 centigrammes de stovaïne, puis, l’anesthésie étant établie, la dilatation et le curettage. Pendant les trois premiers jours consécutifs à la rachistovaïnisation, la malade se plaignit de migraines et de rachalgie. Une potion à l’antipyrine et à la caféine eut vite raison de ces incidents, et la malade quitta l’hôpital, complètement gœuérie, le 11 mars, 18 jours après son entrée.

Dans les premiers jours du mois de mai, cette malade revenait à l'hôpital, et le médecin qui l’avait examinée en ville, motivait Son admission d’urgence par le diagnostic de myélite consécutive à une rachistovaïnisation.

Justement alarmé de ce diagnostic, nous nous rendons à la salle Lisfrane, où se trouvait cette malade et Mlle Garnier, interne du service, voulut bien nous donner son ob-

servation. | ; ï

S. P.. Marie, 32 ans ; père mort à 75 ans ; mère à 66 ans, de méningite.

Personnellement : variole à 6 ans ; fièvre typhoïde à 17 ans, mariée à 22 ans ; quatre accouchements normaux ; treize fausses couches, provoquées par une sage-femme ou par la malade elle-même. A la suite de la dernière fausse couche, rétention placentaire avec hémorragie. La malade entre alors dans le service du docteur Sabadini, où l’on pratique uñe rachistovaïnisation et un curettage.

La malade sort le 11 mars, ne se plaignant ni de céphalalgie, ni de rachialgie.

Dans la nuit du 11 avril, la malade ressentit tout à coup une violente douleur au niveau des seins. Cette douleur, qui augmentait à chaque inspiration et à chaque mouvement, disparut au bout de dix minutes environ. Le lendemain, la douleur se reproduisit avec plus de violence durant une heure et demie, puis éprouvant dans les membres inférieurs des douleurs croissantes, la malade envoya chercher un médecin qui porta le diagnostie de myélite et l'envoya à l’hôpital.

Si l’on interroge la malade, elle se plaint de ne pouvoir marcher non seulement à cause des douleurs qu’elle éprouve, mais encore parce que ses jambes sont paralysées,.

À l’examen, si l’on cherche à faire localiser par la malade le maximum des douleurs, elle accuse tantôt un point, tantôt un autre. D’autre part, elle peut soulever les jambes du plan du lit et exécuter quelques mouvements.

Les réflexes rotuliens et achilléens sont normaux et égaux des deux côtés. Le signe de Babinski manque. On ne trouve pas de trépidation épileptoïde. La sensibilité est normale. En aucun point, on ne trouve d’anesthésie ou d’hypéresthésie. Il n’y a pas de thermo-analgésie. La ma-

"A NTI L ES Ar ee CT … Œ I | "+, ME LURE. A/R Je =" 4 12 et ct ST TT Sd tes Û PT ST MN A:

AR Le lade perçoit nettement les différences qu’il y a entre l’eau froide, l’eau tiède et l’eau chaude.

. Les sphincters sont intacts.

Le trajet du sciatique est douloureux dans les deux tiers supérieurs de la cuisse.

Le signe de Lasègue est positif.

Bien qu’on n’ait pas trouvé de signe de, Kernig, M. le docteur Sabadini pratiqua une ponction lombaire. Le liquide qui s’écoulait sous une tension moyenne était extrémement clair, et l’examen histologique n’y décelait que quelques globules rouges et de très rares lymphocytes.

Rien donc ne permettait de songer chez cette femme à

une myélite, mais, pour plus de sûreté, M. le professeur

Ardin-Delteil voulut bien consentir, sur la demande de M. ; e Sabadini, à examiner la malade, et il conclut à une stia- ? ba tique double, survenant à la suite d’une infection paramé- J , tritique chez une femme ayant eu 13 fausses couches et, de plus, hystérique. Sous l’influence de stypage au chlorure d’éthyle, sur le trajet du sciatique, et de 0 gr. 50 d’aspirine par jour, l’amélioration survint rapidement et la malade

sortait guérie dans les premiers jours de juin.