OBSERVATION XXV BARATOUX

M..., 37 ans, a eu la syphilis, il ÿ a quinze ans. Elle vient trouver le docteur Baraloux le 25 août 1882. Depuis cinq ans, cette malade mouche des croûles jaunàtres, fétides. Douleurs sus-orbitaires et frontales inlermitltentes. Pas de projection des joues.

L'examen rhinoscopique nous montre des lésions destructives. Les cornels sont détruits. De plus, la malade accuse de la douleur au niveau de la deuxième incisive supérieure droite. Cette dent est

cassée et n’est plus représentée que par un mince chicot. Il en est de même de la deuxième incisive supérieure gauche; de plus, à droite, la deuxième grosse molaire manque lolalement. Nous faisons une ouverlure alvéolaire à ce dernier endroit, suivie d'une injection boriquée.

Il s'écoule du pus par l'orifice nasal du sinus, mais cet écoulement est assez difficile au premier lavage.

Après plusieurs lavages, fails successivement, celte malade est soumise au traitement antisyphililique. Sérieusement améliorée au bout de rente jours de traitement, cette malade est obligée de s’absenter et n'est plus revue.

Un confrère, qui l’a examinée depuis, l'a trouvée complètement guérie de son affection sinusienne.

Mais, ainsi que nous l'avons éludié, les lésions trop avancées ne peuvent rétrocéder sous l'influence seule des traitements local et général : soit que celui-ci, mal supporté ou suivi d'une façon irrégulière, n’agisse pas, soit que les processus pathologiques n'aient aucune tendance à guérir pour des causes toutes spéciales (Llerrain de moindre résistance, âge et gravité de la syphilis, mauvais traitements antérieurs). Le mercure ne suffit pas ; il peut aider à la guérison, si on lui associe l'intervention chirurgicale.

Ces sinusites, qui menacent de durer indéfiniment, sont une affection fort incommode, aussi bien par les symptômes qu'elle produit, que par les désordres qu'elle peut engendrer. Il faut donc en délivrer le malade.

Multiples furent les méthodes opératoires employées pour la guérison des sinusiles maxillaires chroniques. Desault, Scheech, Lichtwilz, par la voie buccale, ont réussi à guérir ces sinusites bénignes de cause ordinaire {grippale, dentaire), que quelques lavages antisepliques auraient pu guérir; mais quels échecs n’ont-ils pas subis devant des sinusites chroniques plus complexes (syphilitique, kyste paradentaire suppuré, etc.).

Plusieurs méthodes aujourd’hui sont en présence. Celles qui

agissent par voie externe, à travers la fosse canine (Caldwell- Buffon 6)

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Luc) ou à travers la branche montante du maxillaire supérieur (Deuker), celles qui opèrent par l'intérieur du nez, voie (ransméalique, soit celle du meat moyen (Siebenmann), soit celle du meat inférieur {Claoué, Rethi, Escat, Mahu, Vacher).

Le premier procédé, décrit par Caldwell, en novembre 1893, dans le Hedical Journal, fut de nouveau détaillé etperfectionné par Luc à la Société française de laryngologie en mai 1898. À peu près en même lemps, Spicer, dans le British med. journ. du 23 juin 1894; Hill, dans le British medical Association British de 1894; Dundas Grent, dans le Laryngologie Soc. of London, 1895, parlèrent de ce procédé, mais estimaient qu'il fallait laisser la plaie gingivale ouverte pendant un temps plus ou moins long, méthode utilisée autrefois par Desault, ce qui, évidemment, rendait le procédé défectueux et absolument incomplet.

Le procédé de Caldwell-Luc, appelé à juste titre opération de la « cure radicale » des antrites chroniques, consiste à ouvrir la fosse canine par une incision horizontale, dans le

sillon gingivo-labial, le plus haut possible : la brèche osseuse faite au maillet ou à la gouge, doit être assez grande pour rejoindre, en bas, le plancher du sinus et, en dedans, confiner à sa paroi interne. On curette ensuile la cavité sinusienne de la facon la plus complète possible, puis, par la fosse canine, on fait tomber, à l'aide de la gouge, la partie antérieure du méat inférieur après ablation préalable ou directe du tiers antérieur du cornet inférieur; on place dans la cavité, par l'orifice méatique créé, une mèche de gaze iodoformée dont le boat initial aura élé constitué par un nœud; on en bourre la cavité; la plaie gingivale est sulurée; on prescrit une diète sévère pendant viugt quatre à quarante-huit heures; on enlève la gaze le troisième ou le quatrième jour.

Denker, après avoir incisé la muqueuse gingivale de la canine à l'incisive, entre dans le sinus après avoir sectionné la branche montante du maxillaire supérieur. Il fait une brèche dans la paroi antérieure de l'antre, brèche qui s'étend moins en dehors que celle du procédé de Caldwell Luce. Denker procède à un curettage très complet qui donne des résultats excellents.

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La méthode est parfaite, mais on éprouve quelque difficulté à sectionner cette branche montante, foujours très dure.

Siebenmann, en 1899, fit part, au Congrès de Heidelberg, de son procédé ingénieux : Après anesthésie à la cocaïne, il introduit, avec force et en lui imprimant des mouvements de rotation, le petit doigt dans la région du cornet moyen et enlève, avec une pince, la partie antérieure du cornet moyen. Il défonce eusuile, avec le bout du petit doigt, la paroi du méat moyen, au-dessous de la bulle ethmoïdale, et, loujours sans se servir d'aucun instrument, il prolonge l'ouverture en arrière et en avant, dans toute la longueur de la paroi nasale du sinus maxillaire ; il en résulte, ainsi, une ouverture d’une hauteur de 2 centimètres et demi et d’une largeur de 3 centimètres. On place dans le sinus des bandelettes d'iodoforme que l'on retire au bout de quatre jours. Pas de curetlage. Simple lavage de la cavité.

Le procédé de Claoué consiste, après avoir réséqué les deux tiers antérieurs du cornet inférieur, à faire communiquer la fosse nasale. avec le sinus malade, par une brèche, faite à la fraise, dans la partie antérieure du méat inférieur. On curette légèrement la cavité; on la lave et surtout on élablit son drainage. Le curettage est donc incomplet.

Tels sont indiqués, dans leurs grandes lignes, ces procédés, aujourd’hui seuls employés.

Nous n’aurons aucune peine à comprendre que, étant données les lésions anatomo-pathologiques de la sinusite maxillaire chronique syphilitique. le procédé de Siebenmann, modifié par Claoué n'est nullement celui qu'il faut choisir pour trailer ces sinusites.

Et de fait, un sinus maxillaire, chroniquement enflammé par la sypbilis, peut être rempli de fongosités, être atteint de dégénérescence kyslique, avoir des parois endommagées par des processus d’ostéite. Le traitement rationnel de ces désordres, afin qu'ils ne récidivent plus, est de les supprimer; l'on n'arrivera à ce résultat que par le curetlage minutieux de l'antre, non par son drainage seul. Celui-ci n’a, en effet, pour but que de

De

laisser libre la circulation des produits sinusiens purulents, que la conformation anatomique de l'antre ne permet pas de produire. Mais, drainer une cavilé suppurante n'est pas la débarrasser des causes qui engendrent cette suppuration : les fongosités qui baignent dans le pus, les ulcérations de la muqueuse et les points d'ostéite produits par l’action du virus syphilitique sont, ne l’oublions pas, la seule cause de l’écoulement purulent, de cetle tension intra-sinusienne qui provoque les douleurs ; il faudra donc s’altacher non seulement à supprimer le foyer de ces phénomènes, mais aussi à en empêcher la récidive; ce résultat est donné par le curettage.

Dans le cas, par conséquent, de sinusite maxillaire chronique syphilitique, il faudra débarrasser, avec la curette, toutes les productions pathologiques que l’on trouve dans la cavité highmorienne, c’est dire que l'on enlèvera toute la muqueuse avec ses fongosités ou que l’on fera disparaitre les points osseux cariés. La régénération de la muqueuse, dans la suite, ne se produira plus. Il se formera, dans la cavité antrale, du tissu cicatriciel, formé de faisceaux de tissu conjonctif dense, se présentant sous forme de masses bourgeonnantes ; ce tissu, à la longue, et avec l’aide du traitement spécifique, comblera le sinus qui, désormais, sera un organe mort, séparé en quelque sorte de l'organisme au double point de vue physiologique et pathologique.

Tel est le résultat de cette opération de Caldwell-Luc, appelée, à Juste litre, cure radicale, rapporté par M. le professeur Moure en août 1913 au Congrès international de médecine et de chirurgie de Londres.

Ce procédé à toujours donné à M. le professeur Moure les plus grands succès ; c’est le seul que l'on emploie à la clinique d'oto-rhino-laryngologie de la Faculté.

Mais pour que les suites opératoires soient excellentes, il ne faut pas oublier de faire suivre aux malades le traitement antisyphilitique; il aide à la guérison complète.

M. Brindel nous rapportait le cas d’une malade qu'il avait opérée, dernièrement, d'antrite chronique; les sinus présentaient des lésions neltement spécifiques (os rouges, saignants,

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fongosités); après l'opération de Caldwell-Luc, le traitement bydragyrique fut institué, qui amena au bout du quatrième jour l'expulsion de croûtes très fétides et de pus de très mauvaise odeur; l'opération, avec Le secours précieux du mercure, avait amené la guérison complète de la malade en un mois.

Instilué avant l'opération, il rend de signalés services au cours de l'intervention : il diminue l'abondance des hémorragies osseuses, appui utile pour inspecter facilement la cavité et parfaire au curettage complet de la cavité; il favorise également mieux l'élimination de séquestres.

Voici quelques observations de malades atteints de sinusiles maxillaires chroniques qui, avec l’aide du traitement spécifique institué avant et après l'intervention, ont tous guéri par le Caldwell Luc, sauf celui de l’observation XIE dont le sinus avait été ouvert et curetté par son point le plus déclive.