I. — LA GUÉRISON DES LÉSIONS SOUS LE PNEUMOTHORAX

On se rend immédiatement compte, à la fois, de l'extrême intérêt et de l’extrême difficulté de cette question, vis-à-vis de la récupération fonctionnelle. En effet, celle-ci risque d’être d’autant meilleure que la compression aura été moins longue. Mais on ne saurait abandonner un traitement, qui a beaucoup de chances de ne pouvoir pas être repris, sans être certain de la guérison des lésions sous-jacentes. Nous trouvons ici le raisonnement de Dumarest et Brette un peu absolu, lorsqu'ils écrivent : « Pourquoi un pneumothorax ne serait-il pas entretenu indéfiniment ?... Nous savons dans quel état le malade se trouve avec son pneumothorax, nous ne savons pas de façon certaine comment il se trouvera sans lui ; laissons-le donc tel qu'il est » (38, p. 263-4). En effet, même si le poumon opposé suffit amplement à réaliser une hématose satisfaisante pour le malade, qui nous dit que, si nous en avons besoin lors d’une évolution du côté opposé, nous pourrons compter sur une récupération fonctionnelle aussi parfaite que celle qui aurait été obtenue si l’on avait retiré à temps, c’est-à-dire aussitôt après la guérison anatomique des lésions, cette épine irritative, ce facteur possible de sclérose pleurale que constitue le pneumothorax ?

Mais la difficulté réside en ce que le poumon échappe en grande partie à notre investigation. Quels moyens, en effet, avons-nous d'explorer l'organe, tassé contre le médiastin ? Il n’est accessible ni à l’auscultation ni à la percussion. Il n’est visible aux rayons X qu’en

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fonction inverse de son état de compression : en effet, s il est réduit à un moignon, il se confond avec l'ombre de la colonne et du sternum. On ne peut l’interroger sur ses fonctions que dans la mesure où sa suppression fonctionnelle est incomplète. Pris ainsi entre l’impossibilité de maintenir indéfiniment une compression qui risque de compromettre la récupération fonctionnelle, et le danger terriblement menaçant d’un abandon prématuré de la cure, le praticien se trouve dans l'obligation de résoudre ce problème avec le minimum de données qu'il possède.

L'expérience accumulée des différents adeptes de la méthode, nous amène déjà à considérer qu’un minimum de deux ans est absolu.

La logique semblerait indiquer que la guérison sera d'autant plus tardive que les lésions primitives étaient plus importantes.

Si quelques symptômes anormaux se montrent lorsqu'on s'éloigne de la dernière insufflation, au moment où le poumon se décomprime un peu : légère élévation thermique, expectoration, etc., sans évolution nouvelle du côté opposé, cela nous indique l’activité persistante des lésions.

Les lésions ne pourront être considérées comme guéries que lorsque nous aurons réuni tout un ensemble de signes.

Il faut tenir grand compte tout d’abord d’un certain nombre de petits signes, qui sont la disparition de la toux et de l’expectoration, bien, comme l'écrit M. Cordier, que la toux puisse être entretenue par tant de causes (ganglions, adhérences pleurales) que même

la discipline rigoureuse ne l’éteint pas toujours chez les tuberculeux guéris; la suppression de tout symptôme toxique, même léger : asthénie, fièvre de surmenage, anorexie, etc...; la stabilisation de la courbe de poids. Chez les sujets ayant présenté une réaction pleurale, il faudra exiger la disparition complète de tout signe inflammatoire, si minime soit-il, depuis plusieurs mois.

Pratiquement, on ne dispose vraiment que de deux données positives, qui sont :

D'une part, la bactériologie : disparition persistante à plusieurs examens consécutifs du B. K., et ceci après des examens mensuels « avec homogénéisation et au moins deux inoculations ». En conclusion pratique : six bacilloscopies négatives à un mois d'intervalle permettent d'affirmer qu'une lésion s’est refermée et d'abandonner un collapsus, mais l’on ne peut parler de guérison définitive et le sujet doit continuer sa surveillance, ne renoncer à sa cure qu'avec une lenteur timorée ; la guérison bactériologique doit être confirmée par la guérison clinique (Cordier) (22).

D'autre part, la radioscopie, dans la mesure où elle peut être révélatrice, à l’aide de laquelle on assiste au nettoyage des ombres, à la diminution progressive de l’opacité des foyers, à la disparition des images cavitaires. On voit ces dernières persister un certain temps sous le moignon collabé, avec une extrême netteté, résistant à la compression et imprimant parfois leur courbe à la ligne du pneumothorax pour disparaître de façon généralement assez brusque. Et cette disparition nous a paru assez fréquemment coïncider avec

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celle des B. K. dans l’expectoration. Ces phénomènes se passent généralement dans un délai de 4 à 6 mois. Mais ceci est loin d’être absolu, et si l’on voit des cavernes disparaître plus vite, on en voit par contre persister beaucoup plus longtemps. Pratiquement, lorsqu’après un an on n’a pas vu l’image s’effacer, il nous paraît y avoir bien des chances pour qu'elle demeure. Ceci s’observe, en particulier, dans les cas de lésions ulcéreuses très anciennes.

On voit, en somme, à combien d'incertitude on est soumis en ce qui concerne les données cliniques de la guérison anatomique des lésions ; et si une observation minutieuse et un sens clinique assez fin arrivent à nous en donner toute probabilité, nous ne pouvons vraiment faire la preuve de cette guérison que lors de la réexpansion de l’organe, que nous devrons surveiller de très près, afin de pouvoir l’interrompre au moindre symptôme alarmant.