EL US

tat thérapeutique favorable avec le minimum de pression intrapleurale.

Le contrôle attentif au manomètre à eau et à huile de Berthier, sera d’un précieux secours.

Le maintien de la pression intrapleurale négative au début et pendant la pleurésie est la règle, dit Piquet (87), dans le pneumothorax conduit de façon prudente, c’est-à-dire dans lequel on termine les insufflations en pression négative ou à zéro.

A côté du contrôle manométrique, nous utiliserons fréquemment le contrôle radioscopique pour suivre la progression du collapsus. Lorsque les épanchements gènent ce contrôle, on peut utiliser le lipiodol, pour déterminer les limites de la cavité pleurale, suivant la technique exposée par Génévrier (49).

La cure devra également se poursuivre dans les meilleures conditions possibles pour éviter l’affaiblissement de la résistance générale du sujet, par les fatigues diverses, les modifications brutales de température. C'est pour cette raison qu'il faut envisager avec une extrême prudence le pneumothorax ambulatoire. Il est bien préférable que la cure soit commencée par une hospitalisation, et poursuivie en sanatorium, en prenant le maximum de précautions au cours des premiers mois, où l’on voit apparaître le plus de complications pleurales. Il y a ici une importance capitale à être compris du malade et aidé par lui. Nous dirons que le pneumothorax est un traitement qui exige de la part du sujet une grande docilité et même un certain degré d'intelligence. La sottise de certains malades d'hôpital est souvent une contre-indication formelle au

traitement, et Fraenkel (45) insiste sur le fait que la plupart des résultats favorables durables ont été obteaus chez les individus d’un niveau intellectuel et social plus élevé.

2° La plèvre modifiée par l'oléothorar (114). — Si la récupération fonctionnelle du poumon n'est pas toujours compromise à la suite des diverses pleurésies inflammatoires qui peuvent se produire au cours du pneumothorax, il n’en va pas de même pour le poumon traité par l’oléothorax. « Cette technique, à qui l’on doit de si beaux succès lorsqu'il s’agit de maintenir coûte que coûte un collapsus menacé de disparaître, provoque toujours une sclérose pleurale très importante et compromet irrémédiablement la récupération fonctionnelle du poumon traité » (Croizier) (31). Il est bien évident que cette seule considération ne permet pas de rejeter la méthode dans un cas d’évolution grave, où elle est parfois la seule planche de salut. Mais les conséquences définitives qu’elle entraîne exigent, avant son application, une discussion serrée de son indication qui la rend pour ainsi dire exceptionnelle, par rapport aux cas où la méthode de Forlanini est applicable. Elle se rapproche, du point de vue de la récupération fonctionnelle, de la thoracoplastie, avec moins de dégâts anatomiques, par l’irrémédiable qu'elle laisse derrière elle, à moins qu'il ne s'agisse d'oléothorax partiel, et en quelque sorte électif, dont on est malheureusement loin de pouvoir assurer la réalisation. En conséquence, l’avenir du poumon est à peine meilleur dans l’une que dans l’autre, et l’on se trouve complètement désarmé, dans

l’un et l’autre cas, s’il vient à se produire une bilatéralisation. (Obs. XLVII à LIIL.)

B. — Facteur parenchymateux

Les quelques pages qui précèdent nous montrent quelle peut être l’importance du facteur pleural sur la récupération fonctionnelle du poumon. Il est bien évident que le parenchyme pulmonaire lui-même, avec les modifications qu'il subit sous l'influence de la compression gazeuse, est plus intéressant encore à considérer. Son étude, qui intéresse directement la récupération fonctionnelle, touche à quantité de points : elle concerne ce que nous savons des processus de guérison ; le mécanisme de la réparation spontanée des lésions qui, dans telles circonstances, se transforment et se cicatrisent en quelques mois, même s’il s’agit de cavernes authentiques, et, dans d’autres cas, persistent indéfiniment sans que le tissu malade paraisse pouvoir faire les frais de cette organisation. Il faut opposer les états où les phénomènes congestifs ont la plus grande part et qui sont susceptibles d’une résolution, et ceux où les lésions aboutissent à une édification de tissu fibreux de cicatrice : lésions résolutives d’une part, lésions constructives d'autre part. Il faut ajouter à cela les données anatomiques que nous possédons sur l’organisation des lésions et en particulier sur le rôle du tissu conjonctif.