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qu'elle ne l’était avant la création du pneumothorax. La perfection de la restitution fonctionnelle est conditionnée par la proportion de parenchyme resté sain et l'intégrité de l’appareil osseux et musculaire.

La respiration forcée, qui, dès le début, subit une diminution beaucoup plus importante que celle de la capacité respiratoire normale, ne peut retrouver que très lentement (80 jours au moïns) son taux initial, et ne le dépasse pour aïnsi dire jamais.

Ces données peuvent permettre d’instituer une certaine cure de rééducation respiratoire, suivant les méthodes de d’'Heucqueville (58) ou de Pescher (82); mais ce n'est qu’au bout de quelques années que l’on verra des porteurs de pneumothorax présenter une « capacité vitale utile » dans l'effort : tels sont les cas de ce malade, porteur d’un pneumothorax depuis 8 ans, qui fut mobilisé durant la guerre et qui reprit ensuite sa profession de charpentier ; de cet autre, cité par Rist, qui venait régulièrement des tranchées à Paris, pour s’y faire insuffler ; tel le cas du malade cité par Mantoux (74), effectuant sans fatigue ni modifications des données manométriques, l’ascension du Plan de l’Aiguille, puis celle du Brévent (2.525 m.).

Pour M. Cordier (21), aucune mensuration à l’état isolé n’a d'importance réelle. La nécessité des coefficients est évidente, et en particulier les rapports, étudiés par Spehl, de la capacité vitale spirométrique par rapport à la taille et au poids, et il est intéressant de

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rechercher la valeur de la mesure W , P étant le

H poids nu et 4 la taille assise.

LES RÉACTIONS SANGUINES ET HUMORALES (24, 44, 76, 119 à 122) qui peuvent fournir des renseignements intéressants sur la résistance du sujet, et constituer un élément de pronostic, n’intéressent qu'indirectement la récupération fonctionnelle.

Bernard, Baron et Valtis, puis Armand Delille, Hillemand et Lestoquoy, Wolf, ont étudié les réactions des anticorps dans le sérum des tuberculeux traités par le pneumothorax, et noté leur diminution parallèle à l'amélioration fonctionnelle et générale, et au degré du collapsus. Pour Schneider (102), les variations de la réaction de sédimentation sont rigoureusement parallèles à l’évolution de la maladie. Les réactions répétées constituent donc un procédé surajouté aux signes cliniques pour diriger le traitement et, en particulier, pour juger du moment où l’on doit cesser le pneumothorax.

Généralement, écrit Pierre Weiïller (122), dans les jours qui suivent la première insufflation, la sédimentation marque une légère tendance à l'accélération. Mais, dans un laps de temps très court, la vitesse diminue peu à peu. Ce ralentissement, à condition de le rechercher souvent, d’une manière régulière, d’établir une courbe d'évolution, est d’un excellent pronostic. Les données favorables qu’on en peut tirer apparaissent maintes fois avant tout autre signe, avant la cessation de la toux, de la fièvre, de l’expectoration, etc. Ainsi donc, et ceci est valable pour la majorité des malades, une rapide amélioration de la vitesse de sédimentation globulaire permet de faire un pronostic favorable très peu de temps après le début du pneumo-

thorax, alors que le seul examen clinique ne permet que des conjectures plus ou moins immédiatement vérifiables.

Pour M. Paul Courmont, l’étude des réactions humorales du sérum sanguin ou de la sérosité pleurale sont d’une très grande importance, non seulement pour le diagnostic, mais aussi pour le pronostic, et enfin pour l'évaluation de la guérison définitive.

Les principales réactions sérologiques importantes à ces divers points de vue, sont : la séro-agglutination, la réaction de déviation du complément, le pouvoir bactéricide, la réaction de floculation de Vernes et la sédimentation globulaire.

Nous n'’aborderons pas l’importance diagnostique de ces diverses réactions. On peut voir à ce sujet, parmi les travaux les plus récents, la communication de M. P. Courmont à la Société Médicale des Hôpitaux de Lyon (29), la thèse de Degeorges (33), et la communication de M. P. Courmont au Congrès de la tuberculose de Bordeaux, 1930.

Quant au point de vue pronostic et appréciation de l’état de guérison d’un sujet traité par le pneumothorax artificiel, voici quelles sont les directives données par M. Courmont :

La réaction agglutinante avec le sérum sanguin s'élève d'autant plus, au cours du traitement, que la guérison s'effectue de mieux en mieux et devient de plus en plus complète. Partant des chiffres de 1 p. 10 ou 1 p. 15 ou même moins, le séro-agglutination peut alors s’élever au bout de quelques mois ou de quelques

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années, à des taux bien plus élevés : 1 p. 30, 1 p. 40 et même au delà.

La réaction de floculation de Vernes semble évoluer souvent dans le même sens, c’est-à-dire que le chiffre s’abaisse, et même jusqu’à la normale, lorsqu'il y a guérison clinique, ou tout au moins grosse amélioration.

Réciproquement, dans les cas défavorables, les deux réactions précédentes marchent en sens inverse (abaissement de la réaction agglutinante, et même disparition, et au contraire élévation du chiffre indiquant la floculation).

Le pouvoir bactéricide du sérum, étudié par M. Paul Courmont ei H. Gardère (25), se comporte en général de la façon suivante : Il s’élève au cours de l’évolution de la tuberculose, et paraît plus élevé dans les formes curables et de bonne défense. Il s’abaïsse ensuite lors de la guérison des lésions et du retour ad integrum ; il atteint alors le chiffre normal des sujets non tuberculeux. Enfin, dans les cas très graves, soit spontanément, soit avec aggravation au cours du traitement, le pouvoir bactéricide devient nul et s’abaisse audessous de la normale.

Tout ceci n’est pas absolu, mais est exact dans la grande majorité des cas.

Quant à la réaction de déviation du complément, elle est presque toujours positive dans les cas de lésions tuberculeuses évolutives du parenchyme pulmonaire et elle paraît d'autant plus élevée que la forme est plus sérieuse. Réciproquement, elle s’abaisse ou même peut disparaître lorsqu'il y a guérison. Mais elle peut per-

sister très longtemps à des taux variables, même avec un état de santé relativement bon, tant qu'il reste des lésions tuberculeuses non éteintes du poumon. Mais précisément, cette grande constance de la réaction de déviation lui enlève une grande partie de sa valeur pour le pronostic de guérison, sauf lorsqu'elle devient négative après avoir été franchement positive, et même élevée (exception faite pour les tuberculoses à la période cachectique).

Enfin la sédimentation globulaire donne des chiffres d’autant plus élevés qu'il s’agit de formes plus graves, et qui s’abaissent progressivement à mesure que les lésions guérissent. Des chiffres élevés sont donc un mauvais indice et leur abaissement progressif a une signification inverse et favorable.

En résumé, un malade idéalement guéri et qui ne présenterait plus de tuberculose en activité, présenterait : une agglutination élevée, un indice de floculation abaissé, une réaction de déviation du complément nulle, et un chiffre très bas de sédimentation globulaire. Une marche inverse de ces réactions indiquerait au contraire une reprise ou une aggravation des lésions.

Pour M. P. Courmont, on devrait étudier en série toutes ces réactions chez les malades, et dans certains cas, elles donneraient des indices aussi importants pour la guérison de la tuberculose que, par exemple, l’étude systématique des réactions sérologiques dans la syphilis.

Mais il est préférable d'étudier à la fois et en série plusieurs de ces réactions, et de jouer en quelque sorte

de ce que M. Courmont appelle le « clavier sérologique ».

La clinique et le laboratoire nous permettent donc de suivre l’état du poumon et sa récupération fonctionnelle. Mais un seul fait suffirait à l’établir, c’est celui de la possibilité de constituer un second pneumothorax, du côté opposé. Ce fait nous paraît assez important pour mériter plus loin un chapitre spécial.

Envisageons maintenant quels sont les facteurs intervenant pour conditionner la perfection de cette récupération. Nous allons étudier successivement le facteur pleural et le facteur parenchymateux proprement dit.

A. — Facteur pleural