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Celle-ci se traduit par une diminution du pouvoir de résorption gazeuse, un épaississement perceptible à l'écran, et souvent même à l'aiguille, lors des réinsufflations. C’est au point qu'une fois la réexpansion terminée, cette surface séreuse si profondément remaniée, ne pourra que dans des conditions assez exceptionnelles récupérer ses fonctions de séreuse véritable. La chose se voit sans doute, mais la plupart du temps, une symphyse pariétale, plus ou moins étendue, s’établit en quelques semaines, qui s’opposerait assez vite à la reconstitution du pneumothorax : d’où cette règle de n’abandonner celui-ci que lorsqu'on est sûr de la guérison.

b) Altération consécutive aux pleurésies.

Qu'on ajoute à cela la fréquence des réactions pleurales, dont le nombre, dans les meilleures statistiques, voisine 45 à 50 % et qui, même si elles restent souvent bénignes, altèrent encore davantage la séreuse, et l’on comprend aisément l'obstacle que sa texture si modifiée pourrait opposer à la récupération fonctionnelle du poumon atteint. Les complications pleurales peuvent apparaître à toutes les périodes du pneumothorax artificiel. Pourtant Dumarest signale que, dans la très grande majorité des cas, elles apparaissent du 2° au 6° ou 8° mois du traitement. (Obs. XIII, XXVIIT, XXX.) Ces complications offrent, dans leur importance, des réactions d’une infinie variété.

1° Pleurésies bénignes, torpides et silencieuses, qualifiées d’idiopathiques. Les symptômes sont tellement frustes que la complication peut facilement passer ina-

perçue. L'’exsudat, très limité en importance, se fait sans fièvre aucune et reste une découverte radioscopique. Lorsque l’épanchement est très peu abondant, la surface du liquide est trop exiguë pour qu'on puisse sur l’écran provoquer le flot, on constate alors simplement que l’angle du sinus est émoussé, et en position oblique, on peut distinguer sur le fond sombre du diaphragme une courte ligne droïte, qui reste horizontale dans toutes les positions.

Les signes physiques sont réduits au minimum : zone de matité et bruit de succussion n'existent qu’exceptionnellement. On peut parfois constater la présence de râles fins de congestion au niveau de la base du côté opposé, quelques jours avant l’apparition de l'épanchement.

Au point de vue fonctionnel, le malade accuse parfois une gêne vaguement douloureuse à la base, sans modification de l’état général, ni toux, ni dyspnée, ni réaction thermique.

Ces épanchements sont en général précoces et disparaissent rapidement, spontanément. (Obs. XXIX.)

2° Formes moyennes. — Dès que l’épanchement devient plus important, il peut se manifester par une poussée fébrile à 39° ou une petite fébricule de 37°6 à 38°, avec quelques très vagues douleurs. Souvent l’exsudat reste ignoré jusqu'à ce qu’un examen radioscopique en vienne montrer l'existence. Ou bien ce sera au Cours d’une insufflation que le médecin averti soupçonnera l’épanchement par les indications du manomètre. Le point de côté et la dyspnée sont exceptionnels. L’épanchement se forme lentement, reste peu

abondant, et il ne se produit pas d’hyperpression. L'évolution est bénigne. Beaucoup de malades sortent même améliorés de leur pleurésie et voient les bacilles disparaître de leur expectoration. (De là les recherches sur « la valeur antigène des liquides pleurétiques » (Veber) et la « production thérapeutique d’exsudats dans la pratique du pneumothorax » (Maendl). (Obs. XIIT, XXI, XX VIII.)

3° Formes graves. — Tout autres sont les cas de pleurésies graves, fébriles, à grand épanchement récidivant, devenant secondairement purulent. La température atteint d'emblée 39° et s’y maintient plus ou moins longtemps. La dyspnée est fréquente, nécessitant l'évacuation d’une partie du gaz du pneumothorax. L'état général est atteint. La durée de la période fébrile est très variable, généralement de trois à cinq semaines. L'état général redevient alors rapidement bon ; mais l’inflammation pleurale persiste alors à l’état chronique. Le liquide augmente, refoulant le médiastin et le cœur, et nécessitant des évacuations. A un moment donné, le liquide devient louche, puis purulent, mais sans modification de l’état général, ni aucun signe inflammatoire. Ces pleurésies qui peraistent des mois, aboutissent fatalement à un travail de néoproductions adhérentielles fibreuses qui vont à l'encontre de l’action du pneumothorax, et compromettent singulièrement, comme nous le verrons, la récupération fonctionnelle. (Observ. XXX, XXXII, XXXV.)

Il en va de même, et à plus forte raison, des pleurésies purulentes d'emblée, beaucoup plus dramatiques,

pouvant aboutir à la perforation pulmonaire, les pleurésies septiques dues au pneumocoque ou streptocoque, nécessitant la pleurotomie.

4° Pleurésies hémorragiques. — Bien que nous.

n’ayons pas d'observation personnelle, nous croyons devoir signaler cette complication, qualifiée par Léon Bernard, Baron et Valtis (9) d’hémo-pneumothorax tuberculeux. Elle se manifeste par une dyspnée intense et précoce, avec une allure clinique variable, des symptômes fonctionnels parfois alarmants, des signes généraux souvent sévères. Ces hémo-pneumothorax n’ont pas une évolution fatale, et sembleraient même avoir une action favorable sur la marche générale de la maladie.

Ces accidents, d’après les observations citées, ne paraissent pas avoir altéré la récupération fonctionnelle du poumon. Seul, P. Jacob (63) signale, dans une observation récente, la persistance d’une importante pachypleurite.

5° Pleurésie sèche. — Enfin, à côté de toutes ces complications pleurales avec épanchement, on observe une altération de la plèvre, constituée par un épaississement sans exsudat, perceptible parfois à la radioscopie, sensible même à l’aiguille, à laquelle il offre une résistance cartonneuse et se traduisant à l’insufflation par une ascension très rapide de la pression, pour une très petite quantité de gaz. La plèvre s’est transiormée en une véritable coque, ayant perdu toute élasticité. (Obs XXIV.)

La conséquence de ces divers processus inflammatoires est une sclérose pleurale d'intensité diverse, se

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traduisant au début par une diminution considérable du pouvoir de résorption — d’où la fixité de la pression intrapleurale. Lorsque la plèvre est asséchée, elle reste épaissie, la résorption du gaz est beaucoup plus lente et les insufflations ne doivent plus être que très espacées. En même temps qu’elle résorbe moins, la plèvre devient moins souple et moins sensible, elle supporte plus facilement des pressions élevées. (Obs. XXX, XXXI, XXXIV, XXXVIIL.)

Dans ces pleurésies de courte durée, ayant évolué sans fièvre, il persiste toujours soit des résidus cicatriciels, soit une inflammation chronique parfois très atténuée : exsudat fibrineux dans les sinus, épaississement lent et peu marqué de la plèvre, qui reste longtemps sensible.

Du point de vue de la récupération fonctionnelle, ces cas peuvent être considérés comme favorables, permettant encore une récupération importante en général. Les cas idéaux étant, bien entendu, ceux où la plèvre n’ayant subi aucune réaction inflammatoire, même légère, a gardé toute son élasticité. En ce cas, en effet, la conduite de la cure a été aisée, et on est resté constamment maître de la mener comme on voulait, et rien ne s'oppose à une récupération fonctionnelle parfaite. (Obs. I à XIII.)

Les cas de moyenne gravité sont ceux où, à la suite de pleurésies d’apparence parfois bénignes, mais le plus souvent prolongées, persistent des séquelles pleurales plus ou moins importantes : épaississement plus marqué, persistance d’un certain degré d’obscurité respiratoire, rétraction thoracique, immobilité relative

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de la paroi, diminution d’amplitude des mouvements des côtes et du diaphragme, perceptible à la radioscopie. (Obs. XXVIII à XXXVIL.)

Si dans de tels cas on peut parvenir à un bon résultat du point de vue du collapsus exigé, bien qu'on n'en soit plus maître, la récupération fonctionnelle est déjà compromise.

Les cas graves sont ceux où, après une pleurésie de longue durée, ayant nécessité une série de ponctions, que le liquide soit devenu ou non purulent, on a vu la réexpansion se faire peu à peu et la cavité du pneumothorax se combler. La cavité peut se combler incomplètement, laissant persister, généralement à la partie supérieure, un pneumothorax résiduel, inexpansible et irrétrécissable, avec maintien du collapsus pulmonaire, si bien qu'il est impossible de supprimer la poche pleurale. Le poumon, bridé par la pachypleurite, ne manifeste aucune tendance à se rapprocher de la paroi : le pneumothorax est irréductible. Non seulement il n’est pas nécessaire de faire d’insufflations, mais si l’on essaye d'extraire le gaz sous forte pression négative, on constate au bout de quelques jours qu'il s’est reformé aux dépens des tissus. Cet état, qui se rencontre surtout dans les cas où le pneumothorax a dû être entretenu par de fortes pressions, maintient la compression de la lésion, mais ne laisse espérer aucune récupération fonctionnelle. (Observ. XXXIX, XLI)

Dans d’autres cas, la cavité pleurale se comble complètement et les deux feuillets pleuraux subissent une symphyse totale, qui débute habituellement à la base

du thorax, pour gagner peu à peu en hauteur. Si le pneumothorax est partiel, le poumon n'étant pas décollé dans sa partie supérieure, la symphyse débute simultanément en bas et vers l’adhérence du sommet et se fait de façon plus précoce et plus rapide. Malgré l'entretien du pneumothorax par de hautes pressions, la poche gazeuse se rétrécit à chaque insufflation et on assiste, en un temps plus ou moins long, à la soudure des deux feuillets pleuraux.

Cliniquement, à mesure que la symphyse s’installe, on assiste à une rétraction plus ou moins marquée de l’hémithorax ; les espaces intercostaux se resserrent, les côtes peuvent ainsi se tasser les unes sur les autres. Il se produit progressivement une attraction du cœur et du médiastin. Le pneumothorax est arrêté. Deux éventualités sont alors à envisager.

1° La symphyse a été précoce : Les lésions n'ayant pas eu le temps de s'organiser, l’évolution reprend avec réapparition de tous les signes pulmonaires.

2° La symphyse a été tardive : La sclérose des lésions a eu le temps de s’effectuer. Le malade alors est guéri de sa localisation tuberculeuse; mais la récupération fonctionnelle est nulle. Il-est de toute importance alors qu'aucune bilatéralisation ne se produise, à l’évolution de laquelle on ne pourrait qu'assister impuissant.

Conclusion. — On conçoit dès lors aisément l’importance que prend, en vue de la récupération fonctionnelle, le facteur pleural, et en particulier la pleurésie, avec toutes ses séquelles.

La conclusion qui s'impose, à la suite de ces cons-

tatations, est que nous devons nous efforcer, dans la mesure où cela dépend de nous, d'éviter toute complication pleurale.

Pour ce faire, la technique des insufflations devra être impeccable. Nous n'’insisterons pas sur le manque d’asepsie qui serait une faute trop grosse ; l'ensemencement sur bouillon ou agar du liquide d’épanchement n’ayant d’ailleurs donné, dans les cas de pleurésie séro-fibrineuse, que des cultures stériles (Rossel) (99).

La perforation pulmonaire étant une cause fréquente de tuberculisation pleurale, il est évident qu’une technique prudente devra nous faire éviter les perforations provoquées opératoires. On devra se méfier en particulier des pneumothorax avec adhérences, car la traction exercée sur ces adhérences favorise l'ouverture de petits tubercules superficiels siégeant soit dans le tissu adhérentiel lui-même, soït dans le poumon, au niveau de leur insertion. Aussi la technique consistant à chercher à faire céder les adhérences sous de fortes pressions, est-elle à condamner absolument.

Enfin, il n’est pas douteux que le traumatisme que constituent les piqûres successives et la présence constante du gaz n'aient une action défavorable sur la résistance pleurale. Il faudra donc le limiter le plus possible, en évitant les insufflations trop copieuses.

La tension élevée favorise rapidement la résorption du gaz et ainsi force à des réinjections fréquentes ; au lieu d'empêcher l’évolution du processus adhésif, on finit, en irritant la plèvre, par la favoriser, dit Laschi (66). Nous concluerons avec Geeraerd (47) que le meilleur pneumothorax est celui qui donne un résul-