ET

postérieures persistantes. Ces procédés ont été décrits pour la plupart au sujet des présentations du sommet.

Ajoutons seulement que Branche, dans son travail inaugural, recommande pour obtenir « un complément d'extension » d’arrêter le front avecles doigts, ou bien à l’aide de ceux-c1 ou du forceps d’abaisser le menton, et que Loviot insiste sur les avantages de sa manœuvre combinée, manuelle et instrumentale.

Le levier, si maltraité déjà par Jacquemier dans les cas de présentations du sommet, trouve moins grâce encore lorsqu'il s’agit des positions postérieures de la face, et c'est timidement qu'il reconnaît que « dans les mento latérales directes 1l peut être utile, en ce sens qu'appliqué sur l’occipital‘ou sur l’apophyse mastoïde, il peut parfois en poussant ces parties en arrière eten bas déterminer le mouvement de rotation qui amène le menton sous le pubis ».

Eugène Hubert est au contraire, là encore, partisan du levier : il lui paraît même plus spécialement indiqué et mérité la préférence, dans les positions transversales et postérieures de la face, comme il était indiqué et méritait la préférence dans les présentations identiques du sommet.

Quant à Charpentier, 1l lui préfère le forceps dans l'excavation et au détroit inférieur et même encore au détroit supérieur, bien qu'il accorde cependant « qu'au détroit supérieur, le levier dirigera peut être mieux la tête dans l’axe du détroit et réduira son volume d'avant ou arrière dans le sens du plus petit diamètre du bassin ». Mais, dit-il, « le levier exige dans ce cas,

Se

plus de précautions encore que dans la présentation du sommet. Il faudra l'appliquer au-dessus de la face jusque sur les parties latérales du crâne ou sur l’occiput, et les dangers de l'instrument (glissement, compression) seront d'autant plus grands qu'il sera précisément appliqué plus haut ».

Reste le forceps : son application, la manœuvre à faire pour réaliser la rotation sont les mêmes que pour les présentations du sommet avec ce désavantage, qu’on se trouve en présence d’un surcroît de difficulté.

Farabeuf et Varnier disent que dans la présentation postérieure de la face, plus que partout ailleurs, 1l faut savoir attendre, qu'on ne doit intervenir qu’à toute extrémité, car : « l’opération est délicate : un accoucheur même très expérimenté hésite à l’entreprendre. Les désastres auxquels elle a donné si souvent lieu auraient pour la plupart pu être évités par une expectative prudente. »

Si la tête n’est pas défléchie, 1l faut d’abord faire une première application, les cuillers étant placées en avant des oreilles, sur la tempe la pommette et l'angle maxillaire. La déflexion étant réalisée, on réapplique le forceps et on cherche à descendre et faire tourner la tête.

Mais quelle difficulté n’aura-t-on pas à exécuter ces deux mouvements, puisque, avant que la tête soit complètement descendue, il faut qu'elle commence à tourner, et cela, dans les os, dans l’excavation? Nous ne reviendrons pas sur les dangers que fait courir aux parois maternelles et à la tête fœtale cette rotation imprimée par le forceps transformé en levier. Plus

ip encore que dans la présentation du sommet, une semblable opération est à redouter, l’accoucheur restera souvent impuissant pour ne pas devenir nuisible et sera obligé d'avoir recours à l’embryotomie.

Frappé par le constrate qui existe entre tousles ennuis que peut causer le forceps et la facilité, l'effort minime avec lequel la traction bilatérale divergente amène l’occiput en avant, la tête étant descendue, et surtout la simplicité exempte de danger avec laquelle elle opère simultanément ce double mouvement de descente et de rotation, la tête étant dans l’excavation, 1l nous est venu à l’idée d'appliquer ce procédé si pratique et si avantageux à ces positions particulières persistantes de la face où les difficultés sont accumulées.

Nous aurions voulu pouvoir apporter, comme pour les occipito-postérieures, quelques observations probantes. Malheureusement 1l nous a été impossible de nous en procurer, M. Commandeur n'ayant pas eu à faire d'application pour une mento postérieure persistante, depuis qu'il nous a suggéré l’idée de ce travail. Sur ses conseils et avec son secours précieux, nous avons voulu cependant expérimenter sur le mannequin le procédé qu'il n'avait pu utiliser sur le vivant, et voici le résultat de nos expériences :

Maintenue défléchie à l’aide d’un anneau de caoutchouc passant sur son sommet et sous les bras du fœtus, la tête fut placée en mento iliaque gauche postérieure. et fortement fixée dans cette position pour que l’introduction des cuillers ne la fit pas dévier. On se servit du forceps de Levret muni des lacs de Chassagny, la prise fut symétrique, le lacs antérieur saisi par la

tou main gauche et tiré vers la droile (par rapport au mannequin), le lacs postérieur saisi par la main droite fut tiré à gauche et l’on vit, avec un effort minime que M. Commandeur n’estimait pas supérieur à 12 ou 13 kilogrammes, la tête peu à peu mais sans à-coup accomplir un mouvement de spire, le menton venant d’arrière en avant en même temps qu'il se rapprochait du périnée; descente et rotation se faisaient simultanément.

La même expérience fut tentée avec les mêmes précautions et le même effort sur une mento-iliaque droite postérieure. Le résultat fut identique.

Ainsi donc, expérimentalement la traction bilatérale divergente donne dans les mento-postérieures les mêmes résultats que dans les présentations semblables du sommet. Elle semble parfaitement indiquée toutes les fois qu'un menton ne viendra pas de luimême sous la symphyse pubienne. La rotation qui doit se faire, en partie du moins dans l’excavation, ne présentera vraisemblement pas plus de danger que lorsqu'il s’agit d’un occiput, et l'on pourra même, si l’on veut, se contenter d'amener la face en transverse, puisque l'index introduit pourra aller accrocher le menton et le fixer sous la symphyse, ce qui ne peut se faire avec un occiput.