DE LA TRACTION BILATÉRALE DIVERGENTE DANS LES OCCIPITO POSTÉRIEURES

Dans le chapitre précédent, nous n'avons fait qu’indiquer le procédé employé par M. le professeur Fochier et son élève Blanc: la traction sur un seul lacs, pour faire la rotation de l’occiput en avant. Cette question des lacs a été étudiée d’une façon très complète par Voron dans sa thèse inaugurale, et c’est de ce travail, reflet de l'enseignement de M. le professeur Fochier, que nous nous inspirerons pour aborder l'étude du procédé de traction bilatérale divergente.

Voron ne lui consacre qu'un court chapitre presque accessoire et c'est à M. Commandeur que revient le mérite d’avoir mis en lumière le procédé nouveau dans une communication à la Société d’obstétrique, et dans un mémoire publié tout récemment dans la Province médicale.

Avant d'exposer la technique de ce procédé, il ne nous semble pas indifférent de revenir et même de nous étendre un peu sur l'emploi des lacs. En général, l'Ecole lyonnaise est presque seule à en user et l’on ne saurait trop mettre en parallèle ces auxiliaires utiles avec les

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instruments qui leur sont préférés au dehors, par des praticiens à qui ils ne sont pas familiers f.

N'envisagerons-nous que le cas particulier de la rotation ? Nous serions incomplet, car la rotation n’est qu'un épisode dans le cours de l'accouchement, un épisode préparé par la descente de la tête et les circonstances suivant lesquelles elle s'opère, tête fléchie ou défléchie, complètement ouincomplètement. Voyons ce que donne le forceps dans ces differentes phases de l'accouchement.

Deux principes dominent son emploi dans la descente Jusqu'au dégagement exclusivement.

1° Tirer dans l'axe de l'excavation qui est, ainsi que l’a montré Fabri et ensuite Sabatier, une ligne droite se confondant avec l’axe du détroit supérieur.

2° Laisser à la tête saisie par l'instrument, le plus de mobilité possible, et celte condition sera réalisée si l'insertion de la force se fait au centre de fiqure.

Sans revenir sur les discussions très nourries de Voron, nous dirons avec lui, que si l’on emploie le Levret :

1° Quel que soit le procédé qu’on adopte, procédé de Chailly, de Tarnier, de Nœgèle, d'Hubert, de Pajot ou de Sabatier, on ne laisse aucune mobihté à la tele

2° On développe une force de constriction directement proportionnelle à la force de traction.

1 M. Demelin de Paris, dans une communication à la Société d’obstétrique (1902), reconnaît l'utilité des lacs et admet leur emploi.

3° On transforme plus ou moins le forceps en levier qui, dans certains cas, force la tête à s’arc-bouter contre les pubis et dans d’autres, expose les parties postérieures aux pressions.

Si l’on emploie le Tarnier :

19 Ainsi que le dit M. le professeur Fochier on ne tire pas sûrement dans l'axe du bassin mais dans l'axe de l'instrument, ces deux axes ne coïncidant pas toujours dans l’excavation.

2° L'aiguille indicatrice ne donne pas toujours des renseignements exacts.

3° L'insertion des branches de traction, se faisant au-dessous du centre de figure sera, toutes les fois qu'on ne tirera pas dans l'axe du bassin, une cause de mouvement de rotation autour d’une ligne transversale qui pourra exposer la tête à des compressions dangereuses et arrêter la descente.

4° La complication de l'instrument peut être, dans les positions obliques, une cause de gène pour des mains inexpérimentées.

5° Dans certains cas d'enclavement de la tête, Rémy signale ce fait que les cuillers du Tarnier glissent du côté du front, les manches se relèvent vers la paroi abdominale de la femme comme si la tête se dégageait au-dessous du pubis, et le forceps dérape. Il en serait ainsi d'ailleurs avec le Levret, à cause de la direction même de la courbure de l'instrument qui, dans le cas qui nous occupe, reporte l'effort du côté du front.

6° Le Tarnier et le Levret nécessitent enfin une double application dans le cas de tête incomplètement fléchie.

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Nous avons vu déjà, en effet, que la flexion préalable était une condition indispensable pour que, dans les occipilo postérieures, la rotation puisse se faire. Nous avons vu également que, l'application faite, le front était dans la concavité des cuillers et que le point d’application de la force se trouvait en avant de l’articulation occipito-atloïdienne. De ce fait, la traction ne peut que tendre à défléchir la tête.

Pour remédier à cet inconvénient, Farabeuf et Varnier recommandent une première application en arrière des oreilles ; on obtient ainsi la flexion, Celle-ci faite, si l’on continue la traction, le forceps glissera vers le front el dérapera ; 1l faut donc de toute nécessité désarticuler et réaliser une nouvelle prise qui, elle, permettra de faire la rotation et d'achever sans encombre l'extraction.

Nombreux, on le voit, sont les reproches que l’on peut adresser au forceps simple ou à tracteur rigide dans les temps qui préparent la rotation et lui sont nécessaires,

Les lacs donnent-ils de meilleurs résultats ?

Tout d’abord ils ne tirent pas dans l'axe du bassin, parce que pour cela ils devraient être tendus sur la pointe ducoccyx dontilssontséparés par l'épaisseur du périnée. On pourrait, il est vrai, se rapprocher beaucoup de la traction idéale, en fixant les crochets du forceps avec la main, mais on nuirait ainsi à la mobilité du système céphalo-instrumental.

Ils font d’ailleurs avec l'axe du bassin un angle très peu considérable, d'autant moins appréciable que la tête se trouve plus haut dans l’excavation, et Chassagny

or = a mis en évidence une compensation bien suffisante au défaut qu'ils partagent avec le Levret et le Tarmier. Cette complication est fournie par l'inserlion de la force au centre de figure. Une pareille insertion laisse à la tête une mobilité complète qui lui permet de faire d'elle-même tels mouvements accessoires, utiles ou nécessaires à son évolution, et surtout, c’est là Le point intéressant, place l’opérateur dans les meilleures conditions pourürer, la traction dans l’axe étant impossible. Chassagny a fourni la démonstration du fait en s'appuyant sur ce principe de mécanique qui dit que lorsque la force n’est pas placée dans la direction des axes de son canal, elle doit pour agir ralionellement passer par le centre de fiqure du corps qu'on veut extraire.

Ce corps, la tête dans l'espèce, refuse parfois de descendre lorsqu'il est sollicité par des tractions simples ; « les anciens auteurs, dit Voron, conseillaient alors de « combiner la traction directe avec des mouvements « de latéralité, ou dans le sens antéro-postérieur en « portant alternativement les manches de l'instrument « de l’une à l’autre cuisse de la malade ou en élevant « et abaissant alternativement les manches du for- ( CEpsS. »

Ces mouvements préconisés par Dupont, Tarnier, Delore, etc., on ne les obtient qu’en agissant sur les manches, c'est-à-dire en transformant le forceps en un levier dont l’action sera toujours difficile à apprécier et à limiter ; 1l pourra devenir dangereux pour les parois du bassin.

Les lacs, eux, grâce à leur insertion au centre de

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figure, suppriment tout mouvement de levier, et, portés alternativement de bas en hautet de haut en bas, permettent sans danger ces grandes oscillations antéro-postérieures si avantageuses lorsqu'elles ne sont pas trop étendues et que Scanzoni, sous le nom de manœuvre de Prague, emploie dans les têtes dernières. Pour être simple, on le voit, l'instrument n’en est pas moins sérieux et puissant, et nous en trouvons une preuve nouvelle dans ces cas où la flexion incomplète de la tête nécessite une double application.

51, nous servant d'un forceps muni de lacs, nous saisissons la tête obliquement d’une mastoïde à la bosse frontale opposée, la courbure des cuillers étant dirigée dans le même sens que la courbure pelvienne, c'eslà-dire regardant le front du fœtus, et que l’on tire sur le lacs allant à la cuiller qui appuie sur la mastoïde, cette traction tend à faire descendre l’occiput, par conséquent à fléchir la tête. On réalise à moins de frais le résultat de l'application de Varnier, et l’on ne court pas le risque de dangers qui peuvent résulter du dérapement'. Il va de soi que ce dernier accident sera de même évité en employant la manœuvre précédente. Dans les cas de tête enclavée où le Tarnier a donné de mauvais résultats à Rémy, et où le Levret n’en aurait pas donné de meilleurs, M. le professeur Fochier dit que la traction sur le lacs mastoïdien est même tout ce que l’on peut se permettre dans de semblables circonstances et que, si la tête ne se fléchit pas, 1l faut se garder d'avoir recours à des manœuvres plus violentes « car

1 Thèse de Voron.

== 186 -— « on est en présence d'une de ces présentation du sin- « ciput ou du bregma qui restent immuables. »

Tels sont les services que peuvent rendre les lacs ; comme on le voit, ils sont nombreux et appréciables. Il reste encore en leur faveur un autre avantage, d'ordre tout spécial, et qu'il est bon de ne pas passer sous silence, nous voulons parler de leur extrême simpcité.

Mince ruban de chevillère, au besoin même petite ficelle que l'on peut se procurer partout à prix minime, les lacs s'adaptent à tous les forceps, pourvu qu'on ait fait pratiquer sur chacun des bords des cuillers la petite fente nécessaire à leur introduction. Ils sont faciles à stériliser, puisqu'il suffit de les faire bouillir pour les rendre aseptiques, leur volume est si réduit, la place qu'ils occupent si petite qu’ils ne sont jamais une occasion de gène lors de l'introduction des branches, et leur grande souplesse fait d'eux l'instrument de traction le plus mobile que l’on puisse souhaiter.

Peut-être qu'aux yeux de quelques-uns ces qualités intrinsèques des lacs ne sont que détails négligeables ; pour beaucoup, nous le croyons, elles ont leur prix, car en malière de pratique tout est à considérer.

Le forceps et les lacs dans la rotation,

Nous avons vu, dans notre premier chapitre, de quel reproche est passible le forceps employé comme instrument de rotation. Alors même que l’on pratique

la manœuvre si bien décrite par Farabeuf et Varnier,

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alors même que l’on ne fait décrire que lentement et sans brutalité le mouvement de cireumduction indiqué pour les branches, il est toujours difficile d'apprécier exactement quelle amplitude il faut donner à ce mouvement, pour réaliser avec le minimum de risques, la rolation en avant de l’occiput.

Quoiqu'on fasse, 11 y aura toujours ceci dans cette manœuvre, que le forceps est transformé en un levier dans la conduite duquel il est difficile d'apprécier l’effort nécessaire el rigoureusement suffisant, qui ne risque pas de développer une force/nuisible du côté des cuillers.

On sat, en effet, qu'avec un levier on développe une force proportionnelle aux distances qui séparent le point d'appui, le point d'application et le point mobile. On arrive aussi, en entraînant les crochets dans le mouvement de circumduction nécessaire, pour faire tourner la tête, à développer avec un effort qui paraît minime à l'opérateur, une force relativement énorme vers le bec des cuillers, force qui sera souvent dangereuse et pour la mère et pour l'enfant. Et jusqu'ici, nous n'avons eu en vue que les cas où la rotation se fait, comme le demande M. le professeur Fochier, dans les parties molles, lorsque la tête est bien descendue et fait bomber le périnée. Mais de quels méfaits ne se rendra pas ocupable le forceps, lorsqu'on l'emploiera dans ces cas dont parle Charpentier, « ou la tête étant un peu « élevée, on a quelquefois de notables difficultés à « l’abaisser, avant de lui faire exécuter son mouvement « de rotation ». Il est bon alors, ajoute cet auteur « de « commencer le mouvement de rotation avant que la

LTD « tête ne soit tout à fait descendue au niveau du détroit «inférieur. » Les lacs vont-ils, eux, nous donner satisfaction mieux que le forceps dans tous ces cas difficiles ou non ?

Nous savons déjà que M. Fochier et son élève Blanc, lorsque la tête est bien fléchie et repose fortement sur le plancher périnéal, font tourner cette tête et amènent l’occiput sous la symphyse pubienne, en tirant sur le lac mastoïdien qui est postérieur. Cette manœuvre a été perfectionnée, complétée par M. Fochier et, pour la première fois, son élève Voron signale l'emploi simultané des deux lacs; la traction bilatérale divergente dans les occipito postérieures.

Par la suite, M. Commandeur a eu, dans son service de la Maternité de l’'Hôtel-Dieu, l’occasion de recourir à ce procédé, et 1] nous semble utile avant d'en commencer l'étude, de donner comparativement, à cette place, les trois observations que nous possédons :