DE LA VALELH . DE LA SUTURE. — OBSERVATIONS

C'est donc à la suture qu'il faut recourir tout d'abord quand on se trouve en présence de tendons divisés afin de faciliter la réunion et la régénération.

Mais h cela il faudra ajouter, la position convenable, qui empêchera tout mouvement de traction sur les fils;

Un traitement général et local.

J'ai réuui un certain nombre de faits qui viennent à l'appui de

(1) Rognetla, Archives de médecine. 1834.

206 SUrURE DES TENDONS.

ma manière de voir, je ne rapporterai que les plus concluants. Parmi ces faits il en existe un qui m'est personnel et qui est relatif à un homme de 40 ans qui s'était coupé avec un morceau de verre les tendons extenseurs du médius et de Tannulaire de la main gauche. Je fis, avec une aiguille fine armée d'un fil, la suture des tendons divisés, puis, la suture des téguments, et j'abandonnai les choses à elles-mêmes, la main étant placée dans une bonne position. Les fils tombèrent d'eux-mêmes et, au bout de 20 jours, les mouvements d'extension des doigts étaient possibles. Je me livrai alors à quelques recherches à ce sujet sur la suture des tendons et je vis combien ce point avait préoccupé l'attention des chirurgiens à une époque déjà assez éloignée; je vis en outre que la pratique n'était pas encore définitivement fixée sur ce point. Avant donc de donner des faits confirmalifs de la conduite qu'il faut suivre, je vais citer, en la résumant, l'opinion des principaux chi- * rurgiens qui, depuis Guy de Chauliac jusqu'à nos jours, se sont occupés du sujet; renvoyant d'ailleurs aux traités généraux de Vidal (1), deNélaton (2), et surtout au traité de Jobert (3), ceux qui voudraient faire une étude spéciale sur cette question.

ARTICLE IV

II nous faut remonter jusqu'à Galien pour trouver les premières indications de la ténorrhaphie. Cette opération fut énergiquement repoussée par ce chirurgien et ses disciples, et ce ne fut que vers la moitié du dix-septième siècle environ, que yeslingius,Severinu$,

(1) Vidal, Traité de pathologie externe, 5« édition. Paris, i86l.

(2) Nélalon, Traité de pathologie externe,

(3) Jobert, De la réunion en chirurgie, Paris, (864.

Félix Wurizius, Mainard, Bienaise, Purmann osèrent tenter la suture des tendons.

Un des chirurgiens les plus connus du quatorzième siècle, Guy de Chauliac (1), s'exprime ainsi :

(( Doncques la cure de toutes ces playes a mesmes intentions, et est accomplie presque de mesme sorte, que les playes des membres charnus, sinon que l'accident (qui est douleur), surmonte de sorte les intentions communes, et générales, qu'il faut tenir un moyen lés choses par lesquelles on les accomplit durant la douleur, qu'on subuienne tellement à la douleur, que l'on n'oublie les susdites indications communes, et générales ; qui étaient, savoir : est la première ôster les choses et étrangères ; la seconde, ramener les lèures en un ; la troisième les contregarder unies et la quatrième, conserver la substance de la partie. Le moyen par lequel ces choses sont accomplies , est moyenne selon les différences sus-dites. »

Et plus loin : « L'incision des nerfs, cordes et liens, outre les trois susdites intentions, a besoin de trois ou de quatre intentions particulières. La première que : si elle est sans déperdition de substance, soit cousue avec la chair; la deuxième, qu'on mette doucement quelque tente au lieu qui est le plus en pendant; la troisième, qu'on y mette par dessus quelque médicament sédatif et incarnatif ; la quatrième est qu'on la bande médiocrement avec une estoupade de laine, molle par dessus. Or, que telle cousture soit utile, il est prouvé de ce que par telle cousture, lèvres éloignées sont assemblées et conservées en un ; outre ce, par la couverture de la peau et de la chair, le nerf est contre-gardé du froid qui le dissipe. Et ainsi le veut Aviceune, quand il dit au 4* : Si le nerf est rompu en sa largeur, adonc il est nécessaire de le coudre et sans cela il n'est pas agglutiné. Guillaume de Salicetet Lanfranc témoignent de même, nonobstant que plusieurs disent que Galien ne commande pas de les coudre, d'autant qu'ils ne

(I) Guy de Chauliac, Chirurgie. 1663-1659.

•i(tS Sl'TL'BE DES TENDONS.

poiiriaienl être consolidés et que la piqueure de raiguillo est provocatrice de couMilsion. Certes (sauf leur révérence) Galieu ne Ta pas (icfeudu : mais, s'il s'en est lu, il Ta affirmé. Oui plus est, il semble bicni y consentir au (^ de la Thérapeutique, cliapitre troisième, (|uand il dit : o Le nerf étant du [oui conj)é, il n'y a plus aucun danger, mais la partie en sera mutilée. Kt la curation seia des autres vicèrcs, supplées, semblables. » Or il est certain (jue les autres ulcèies sont cousus, afin qu'on entretienne les parlies rapprochées. Cela n)çniea-t-il signifié, (juand au 3'' du Techni, il ne fait aucune différence de la curation des playes et nerfs, d'avec les autres, sinon de la piqueure seulement. >ie au 6" de la Thérapeutique, sinon d'icelle, et des playes du nerf descouvert, et de l'accident de celuy seulement qui est taillé du tout, et non

du tout, et de leur attrition ISe ce qu'ils objectent que les

nerfs ne se consolident pas; car s'ils ne se consolident selon la i'*^ intention, au moins ils se consolident selon la 2% comme dessus a esté dit. Et si on réplique que cela ne sert de rien; car aussi bien, depuis que le nerf est coupé ivu qu'il n'est consolidé que selon la deuxième intention qui est faite par substance estrangère), il perd la continuité de ses pores, dételle sorte que les esprits n'y sont portés; et aussi est perdu le mouvement de la partie. Je dis qu'il profite à deux choses : P aux enfants auxquels ils sont consolidés presque vrayment, et si se perd une partie de l'action, elle ne se perd toute. Et aux jeunes aussi, quand les parties sont plus approchées, il entrevienl moins de substance estrangère, et par ainsi quelque esprit y peu reluire, et, outre ce, le membre en est plus décoré. J'ay vu et ouy dire que en plusieurs, les nerfs et tendons coupés, ont esté si bien restaurés par la cousture et autres remèdes, que depuis on ne pouvait croire, qu'ils euss(4it été coupés. »

On peut résumer Topinion de Ouy de Chauliac en disant qu'il a vu et entendu dire dans plusieurs circonstances que les nerfs et les tendons coupés ont été si bien sutuiés qu'il est devenu impossible plus lard de s'apercevoir de ces ruptures.

Laurent Joubert (1) ajoutait les réflexious suivantes :

Cl On oyt beaucoup de chirurgiens qui rapportent qu'ils ont souvent cousu des tendons; mais de ceux qui aient expérimenté de même aux nerfs, quasi point, parce que les bouts de ceux-ci étant coupés, cou tumièrement se retirent soudain haut et bas et se cachent sous les parties qui leur sont dessus. Mais que les tendons se soient repris par une couture, il a été vu plus d'une fois et que plusieurs d'iceux n'ont pas été privés de leur action. Car jaçoit qu'il y entrevienne une callosité, laquelle aux nerfs puisse empêcher le passage de l'esprit animal, cela n'offense rien ou bien peu le ministère des tendons. Car il suffit pour le mouvement volontaire que le muscle se resserre en soi; et a cela suit la rélraclion du tendon, et par conséquent de la partie à laquelle il est attaché. Aussi il n'est pas nécessaire que l'esprit animal soit porté par le tendon jusquesà la partie qui doit être remuée. Car aux grands oiseaux comme coqs et chapons, l'esprit ne pénètre pas les tendons qui meuvent les orteils étant entièrement ossus, leurs doigts néanmoins sont unis, quand les muscles retirent ces tendons-là, comme verges de bois attachés au corps qu'ils font mouvoir. »

Âmbroise Paré (2) parle de la suture des tendons, et donne une observation que nous citons plus loin. Il blâme, il est vrai, la hardiesse des chirurgiens qui recommandent trop cette opération.

Yalentin (de Giessen) dit quelques mots delà suture des tendons en 1 648 . 11 en fait un éloge très-pompeux, et ce chirurgien doit bien certainement avoir vu pratiquer un grand nombre de fois l'opération.

Meckren, dit avoir coupé peu à peu des tendons, pour voir s'ils étaient sensibles» comme celui de la rotule qu'il avait emporté lentement, et avec différents instruments, sans que la malade se plaignit, a La suture bien faite, dit-il, n'ôte ni le mouvement du membre ni le sentiment. Plus on approche exactement les parties

(i) Lauréat Joubert, Annotations sur la chirurgie de Guy de Chauliac. 16o9. (2) A. Paré, Œuvres complètes. Édition Malgaigne. Paris, 4841, t. HI, p. 42, Des monstres et prodiges, ch. xviii.

Dkmakqoat. — Régénérations, 14

•210 SrTIRE DES TENDONS.

du tciulon divisé, moins il y croîtra une aufre substance et les esprils y passeront avec plus de facilité. »

M. A. Sévérinus d) adopte ces opinions, o Ce n'est pas un mal de laisser la partie trop lâche, dit-il, parce que l'espace qu'on laiss(» dans une plaie emprclie la communication des esprits et détruit le mouvement. )) Il eucoura^^e la suture.

Avicen admet aussi la suture des tendons. Si un nerf, dit-il, se rompt en largeur, il faut alors avoir recours aux sutures, quand même il ne se réunirait point.

Chalmet (2) dit «« que, quand un nerf est entièrement coupé en travers, ayant donné les remèdesgénéranxjl faut le réunir avec les chairs au moyen de sutures si cela se peut. OiU)iqrje plusieurs se récrient coulre, il faut introduire une tente dans l'endroit le plus déclive. >•

Iî(rvaarl (iJ),au rapport de Moinichen, a assuré avec serment qu'il avait vu chez un habile chiruri:ieu, nommé Maiuard, les tendons des doii^ls qui avai(Mit été coupés avec un couteau réunis par le mojen d'une aiguille courbe avec un (il, les doigts faisant leur mouvement ordinaire.

M. Nuck coupa le (léchisseur externe du carpe de la patte de devant d'un chien, il le réunit par utie suture, et le chien fut guéri, se servant de sa patte comme auparavant.

Veslingius (1), proft^sseur à Padoue, rapporte quelques exemples de tendons coupés qu'on a recousus. Il dit avoir autrefois détesté cette hardiesse, mais que le succès et le dommage imperceptible de cette méthode avaient dissipé la vanité de sa crainte.

Marchettis (5), profL\sseur à Padou3, donnait en 16Gi les préceptes suivants :

(I) M. A. Severin, Delà rfnranjif' (/{icdO'^ i^i.s-J.

(J) Clialmel, Enchirid. Chir., lib. U, cliïip. U, p. iîOT.

{:\) WivMuirly Ghs. med. c/<., ii" 2L UnCniM', irw»:;.

(*) Ve.sliie^'ius, Ohscrvnti'jHCs (uait'nntriv et itnsthnuiv, Einstola 73... Ualniie, i •►♦;», in 8% obs. l'i, p. DO.

(.'i) MarchcUis, Rtrutil dubst reniions rnres de jurderinc rt de cliîruv'jie. 1064. Trad. NVannonl, Ibi.s.

<( On ne doit pas pratiquer la suture, dit-il , sur les nerfs et les tendons comme le recommande à tort M. A. SeverjDus(i). D'abord parce que cela est en désaccord avec la méthode de Galien qu'il ja'a pas comprise. En effet, dans le passage que cite M.'Â. Severinus, non* seulement il a écrit qu'on ne devait pas réunir par la suture les nerfs quoiqu'ils soient plus nobles que les tendons à cause des esprits qui les parcourent, mais il ajoute de plus qu'il n'a jamais osé y faire de suture. Quant à moi, j'ai vu des sutures de tendons et de nerfs faites imprudemment par des barbiers, être suivies de convulsions et de la mort des malades. On ne doit donc pas accepter, mais bien plutôt condamner, cette doctrine de M. A. Severinus comme étant opposée à l'autorité de Galien et aux résultats de l'expérience. C'est en vain qu'il s'efforce de prendre pour garant de sou opinion Paré (2) quand il parle d'un gentilhomme qui, ayant eu les nerfs de la main coupés, recouvra le mouvement par le moyen d'un doigtier; car il n'y a rien de tel, et ce n'est pas là le sens des paroles de ce chirurgien qui s'exprime ainsi :

« Lorsqu'un nerf ou un tendon sont entièrement coupés, leur action qu'ils faisaient se perd, et partant la partie.demeure manque àdéchirou àestendre, et quelquefois peut être aidée parl'artince du chirurgien.

« Ce que j'ai fait à un gentilhomme étant à Monseigneur le Connétable, lequel reçut un coup de coutelas le jour de la bataille de Dreux, près la jointure de la main dextre, partie externe, de sorte que les tendons qui élèvent le pouce furent du tout coupés; dont ledit pouce, après la consolidation de la plaie, demeura fléchi au dedans de la main, sans se pouvoir lever, si ce n'était par le bénéfice de l'autre main; mais subisse retournait à réfléchir comme auparavant, qui était cause que le gentilhomme ne pouvait prendre ni tenir épée, dague, lance, pique, ni autres armes. Or, voyant sa main être quasi inutile et privée des armes, me pria lui couper

(1) A. Séverin, De la chirurgie efficace, 1682, liv. H, chap. cxxiii.

(2) Paré, Grande chirurgie, liv. XXII, ch. x.

•il-2 SrTlUE DES TENDONS.

le pouce, ce que ne \oulus lui accorder; mais je lui fis faire un inslrunient de fer-Llanc, dans lecjuel melfait son pouce. Le dil instrument était attaché par 2 lanières h ârux petits annclets sur la jointure de la main, si dextrement que le pouce demeurait élevé, et par ainsi le gentilhomme pouvait tenir épée, pique, lance et autres armes (I). »

11 y a donc lieu de s'étonner qu'un homme, d'un grand renom du reste, ait avancé un précepte semblable. Je vous avertis donc de ne jamais faire iU' suture sur b\s nerfs ou sur les tentions. Galien dit qu'on doit amener au conlacl les lèvres d'une plaie, et pratiquer la suture; mais il ne dit pas un mot de la suture des nerfs ou des tendons. J'ai vu dernièrement un exemple remarquable et déplorable h la fois de celte mauvaise coutume de coudre les nerfs. >»

Moinichen, en IGO.Ï, rapporte les observations de Mainard.

Kn 1(377, Jol). ikisttu' pratiqua sur un jeune paysan la sutuie du tendon ilu long supinateur q,ui avait été coupé avec une hache. Au bout de quatorze jours, la guéi'is(ui était com[iIèle. Dans deux cas <le division de tendons de la main, il obtint un pareil résultat en trois semaines. Dans deux cas, il resta une petite tumeur à l'endroit de la suture. Le même m/decin ajoute qu'à Pai'is il avait vu une fois cette suture pratiquée avec succès.

Wurtzius {-l) disait, en 1089 : « S'il arrive que le gros tendon, qui descend avec les nerfs lléchisseurs du carpe, et qui s'insère à l'origine du pouce, soit coupé, il le faudra recoudre, mais non par roritice de la plaie, car autriMoent le pouce perdrait le mouvement »)

« Pareillement, si au dedans du coude le tendon fléchisseur de la main est coupé, ou l)ien en dehors l'extensiuir, il les faudra recoudre avec un point ou deux, prenant bien garde de ne pas

(1) Arnl). Paré, éd. AlalLiai-riu», l. U, p. r.l3.

(2) W urlzius, Cliirarfjic yratiquv^ Irad.Sainin. Vdvh, l(i.s<).

coudre un nerf ou tendon pour l'autre, et de ne pas piquer ceux qui ne sont pas coupés. »

Voici encore l'opinion de Verduc (1) : « 11 y a longtemps que 1 on avait commencé à coudre les tendons, puisque Galien en défend l'usage, à cause, dit-il, qu'ils ne peuvent se consolider et qu'il en arrive des convulsions fâcheuses. Guy de Chauliac, qui vivait il y a plus de trois cents ans, et plusieurs autres avant lui l'ont pratiquée heureusement; mais depuis elle a été condamnée par tous les chirurgiens, et Ton peut dire qu'il n'y a eu que M. Bienaise, qui de nos jours l'ait remise en usage, après l'avoir faite plusieurs fois sur des chiens sans qu'il leur arrivât aucun accident. C'est aussi ce qui l'a porté à la faire sur des hommes qui en ont été parfaitement guéris.

«Il y a deux occasions qui nous obligent de faire la suture du tendon : la première quand la plaie est récente, et la deuxième quand elle est cicatrisée. Si la plaie est guérie, le chirurgien la rouvrira adroitement pour découvrir le tendon coupé ; les deux bouts étant trouvés, on coupera les corps calleux le moins qu'on pourra afin qu'ils puissent se réunir. On fait plier la partie pour les faire approcher l'un sur l'autre. On ne fait guère la suture qu'aux extenseurs des doigts des mains. On tâche de les coudre avec leurs téguments naturels, sous et à la faveur desquels ils sont mieux préservés des atteintes extérieures et se réunissent plus facilement. 11 ne faut point faire de difficulté de coudre les tendons extenseurs sur les doigts , dans la crainte qu'on pourrait avoir que le fil ne les coupât bientôt à cause de leur délicatesse, puisqu'on sait que cette suture réussit fort bien sur les doigts mêmes, quand on a soin de les tenir dans une situation qui favorise la réunion. On fait passer les deux bouts du tendon l'un sur Tautre, parce que sans cette précaution les bouts s'éloigneraient bientôt à cause se du mouvement du muscle. Leur réunion ne se fait donc pas

(I) Verduc, Pathologie chirurg. 1693.

2ii SUTl'nE DES TENDONS.

comme aux aulros plaies en se collant par los bouts, puisque Jes deux bouls du tendon divisé doivent toujours rester appliqut'^s l'un sur Tautrc de la largeur d'environ deux lignes; mais celle réunion se fait par le suc nourricier qui s'écoule des deux bouts, et qui se répand tout à l'enlour sur la superficie du tendon en foru)ant un ganglion. Ainsi le teudon a beaucoup de volume, il doit arriver que le nœud bridera la peau h Tendroil de la cicatrice, de sorte qw) le blessé ne pourra jouir de longtemps avec liberté du mouvement doses doigts. C'est pourquoi d'abord que la plaie sera bien cicatrisée, il est utile de faire des friclions, etc. »

En 1789, Wander Wiel (1) disait:

« 11 se trouve des personnes qui ne veulent point approuver les sutures des tendons, et qui soutiennent qu'on ne saurait les faire : l*" parce qu(\ dans cette opération, l'aiguille produit toujours une nouvelle piqûre»; 2"^ parce qu'il faul oter nécessairement d'une plaie tout ce qui en est sorti au dehors, ce qu'il faut observer surtout dans les plaies des tendons et des nerfs, comme étant plus dang(M'euses que les plaies des parties charnues, de sorte qu'un lllet de tendon laissé est la cause des symptômes les plus làcheux ; 3'' parce que la suture cause non-seulement de la douleur, mais encore d'autres accidents qu'il faut éviter; 4" p^irce que la partie lésée n'a plus ni sentiment ni mou\emenl ; 5" parce qu'ils disent enfin que les tendons sont d(»s parties spermatiques qui ne sauraient se réunir.

«Mais je soutiens : I"" que, comme l'ai^^uille passe directement h travers le tendon, et que la plaie est assez ouverte pour le passage du pus et pour l'application (b^s médicaments, il n'y a point grand danger à ciaindre du côté de la piqûre.

<( Elle n'est point h craindre, surtout si Ton y applique sur-lechamp des remèdes.

(I) Coriiolii. Slalparl Vantlor AVicl, Ohs, de rncdccine, Traduction lav Planque, Paris, 178'J, in-S% l. Il, \). hX) cl suiviinlci.

niSTORlQUE. — OPINION DES CHIRURGIENS. 215

« La douleur que fait la piqûre de l'aiguille, dil Andréas à Cruce (1), n'a rien de dangereux dans les sutures qu'on est obligé de faire aux nerfs. Car l'aiguille ne reste pas, on adoucit la douleur avec de l'huile rosal ; on joint par les sutures la tète des nerfs avec l'extrémité charnue du muscle ; cette opération est appuyée sur la pratique et autorisée par la raison et confirmée par Galien. Car de même que le péritoine, qui est une membrane nerveuse, s'unit par la suture aux substances musculeuses de l'abdomen, de même les autres parties nerveuses qui sont parmi les substances charnues, peuvent parfaitement se consolider.

c( Le fil s'en séparera peu à peu par les humeurs en matière de pourriture qui doit précéder la guérison, à travers les petites fibres tendineuses. On peut encore lier ce fil sur un plumasseau et le serrer, puis le couper après la guérison.

» La douleur que font les sutures n'est pas si grande qu'on se l'imagine, car le tendon n'est pas si sensible. La gatne où le tendon est en liberté, l'est un peu plus, mais bien moins que le nerf. Leurs extrémités que la gatne abandonne, se terminent entre les muscles des mains et des doigts, c'est pourquoi leurs symj)tômes se manifestent plus tard dans les plaies de la gaine que dans ceux du nerf. »

En 1698, La Yauguyon (2) décrit longuement dans son Traité de chirurgie la suture des tendons. Il regarde cette- opération comme innocente, et il va jusqu'à conseiller de rouvrir une plaie déjà fermée pour pratiquer la suture. Le seul inconvénient qu'il reconnaisse à la suture est la nodosité qui reste à l'endroit où le tendon divisé a été réuni. Voici du reste les paroles de ce chirurgien :

« La cause de la suture du tendon est sa division. Les signes qui nous indiquent qu'il faut faire la suture du tendon sont manifestes, puisqu'on voit qu'il est coupé, et que la partie a perdu son mouvement.

(1) Andréas & Cruce, De vuln. tract, liv. H, chap. vai, p. 92.

(2) La Yauguyon, TraUé complet des opérations de chirurgie. 1698.

« Lorsque le teudon est entièrement coupé, il ne souffre ni tension, ni enflure ni fluxion ; il se retire en partie dans les chairs et augmente de volume. Si le tendon n'est coupé qu'en partie, il faut promptement achever de le couper, sans quoi il ne manquera pas d'arriver .des convulsions, des douleurs aiguës, et quelquefois la gangrène, parce que les flbres qui restent n'étant pas fortiflés par celles qui sont coup(^es, elles doivent se rompre et se déchirer par la contraction du muscle, ou du moins souffrir de violentes tensions...

«Si les tendons étaient si retirés dans les chairs, qu'on ne les pût retirer avec des pincettes, il faudrait les ramollir avec des huiles... Si l'on avait négligé de réunir le tendon au temps que la plaie était récente, et qu'elle se fût cicatrisée, il faudrait la rouvrir pour découvrir le tendon, le moins qu'il serait possible, parce que les chairs le garantissent de toutes les opérations qui lui peuvent arriver. Pour faire l'opération, il faut couper le moins que l'on pourra de l'extrémité des tendons, s'ils étaient devenus calleux pour avoir négligé trop longtemps d'en faire la réunion. Le chirurgien fera plier la partie pour faciliter l'approche des deux bouts du tendon, qu'on fera avancer l'un sur l'autre d'environ deux lignes ; car cène serait pas assez qu'ils se touchassent, parce que les bouts s'éloigneraient bientôt à cause de la contraction du muscle, leur réunion ne se faisant pas comme celle des autres plaies qui se cousent par leurs bords ; mais les bouts du tendon s'appIiquautTun sur l'autre, ils se réunissent par le suc nourricier du tendon qui s'écoule par les deux bouts et qui, se répandant tout autour sur la superficie, y forment un ganglion. Le chirurgien prendra une aiguille droite déliée et plate, enfilée d'un fil double et ciré, et noué par le bout, dans lequel il passera une petite compresse ; ensuite on perce assez avant de dehors en dedans dans les tendons que Ton a fait passer l'un par dessus l'autre ; on passe ensuite de dedans en dehors ; après cela, on ôte l'aiguille, et on fait un nœud simple^sur la petite compresse, puis un nœud coulant.

c< L'opération étant faite, il faut tenir la partie pliée et sujette avec

quelques bandes et quelques cartons, de peur que les bouts des tendons ne s'éloignent l'un de l'autre, ce qui rendrait la réunion impossible.

II ne faut pas croire que la réunion du tendon soit une opération chimérique et vaine. Yeslingius dans ses épltres, Bai tholia dans ses observations, et EUmulIer dans sa chirurgie nous affirment que cette opération a été faite à Paris, à un homme qui avait tous' les tendons de la main coupés vers le poignet.

« Cette opération a cela de particulier que, quand le temps veut changer, le malade ressent à l'endroit des tendons recousus une douleur semblable à celle de la goutte. »

 peu près à la même époque, Bartholin dans ses observations et Ettmuller dans sa chirurgie assurent avoir vu réussir l'opération.

Purmann (1) rapporte douze observations intéressantes.

Wepfer (2) rapporte des expériences tentées sur des chiens et dans lesquelles on pratiqua la suture. Les animaux guérirent très-bien.

Délaisse (3) a guéri par la suture un malade qui présentait une division complète des extenseurs du pouce. '

Garengeot (i), regardant avec ses contemporains la suture du

tendon comme une chose grave, recommande cependant la lénor-

rhaphie.

« On a vu plusieurs praticiens, dit-il, guérir par la suture les

plaies du tendon d'Achille, et M. Coste, chirurgien juré et ancien

prévôt de la compagnie, m'a assuré l'avoir faite plusieurs fois, et

elle lui a toujours réussi quand le tendon est à demi coupé. 11 faut

saigner ; si les accidents ne diminuent pas, il faut couper le tendon,

plus tard en faire la suture. Si le tendon est entièrement coupé, on

prétend que le souverain remède est de faire la suture. Cette règle

(1) Purmann, Chirurgia curiosa, 1699.

(2) Wepfer, Historia cimtœ aquaticœ. Leyde, 1733, in-8, p. 119.

(3) Délaisse, Recueil d'observations de chirurgie, Paris, 1753, in-12, observ. 32, . p. 148.

(4) Garengeot, Traité d'opératiom, 1731.

218 SUTUHE DES TENDONS.

a néanmoins des exceptions, car il y a des cas où cette opération est absolument impossible, d'autres où elle est possible, mais dangereuse ; enfin il y a des occasions où elle est tout à fait inutile. Lorsqu'en conséquence d'une perle de substance, on ne peut pas rapprocher les bouts du tendon l'un contre l'autre, l'opération est impossible, quoique les extrémités du tendon coupé puissent s'approcher l'une de l'autre ; il faut cependant observer que, si elles sont contuses, la suture y causerait des accidents si fâcheux qu'on serait obligé de le couper, et l'on voit par là que l'opération serait dangereuse. On doit au contraire dans une conjecture semblable y exciter une douce suppuration, comme je vais le dire, et, lorsque l'inflammation et la contusion seront dissipées, on peut tenter la suture.

« Si les tendons extenseurs des doigts viennent à être coupés transversalement, la suture est dans ce cas fort inutile, demêmequ'aux fléchisseurs des doigts et aux extenseurs des orteils.

«Comme la piqûre du tendon est une plaie très-petite, et qu'elle cause des douleurs terribles et des accidents très-fâcheux, si les adoucissants ne produisent aucun soulagement, il faut couper le tendon, exciter une douce suppuration el, quand tout est calme, faire la suture. -

«Si les tendons enfln sont contus, il faut les découvrir et y exciter une douce suppuration; si les accidents augmentent, il faut couper le tendon et faire la suture. »

Dionis (1) décrit les différents procédés pratiques.

En 1758, Landweerde fait des expériences sur des animaux.

Heister (2) s'exprimait ainsi en 1770:

« Les chirurgiens modernes pratiquent quelquefois la suture aux tendons de la main, lorsqu'ils ont été divisés; c'est, disent-ils, le seul moyen d'obtenir la réunion et de conserver la mobilité des doigts ; cette suture n'est cependant praticable que sur des tendons

(l)Oionis, Cours d'opératiom, i736.

(2) Heister, ImtUutions de chirurgie j t. IV. Avignon, «770.

situés peu profondément et à fleur de peau, tels sont principalement, sur le dos de la main, les tendons des muscles extenseurs du pouce et des autres doigts, tant sur le doigt même que sur le poignet ; les tendons fléchisseurs des doigts sur ces derniers ; et enfin les tendons fléchisseurs de la main, tout près du carpe et à l'extrémité inférieure; le tendon des muscles extenseurs de la jambe, un peu au-dessous du genou ; ceux qui forment les deux côtés du jarret ; le tendon d'Âchilie au talon et autres semblables; mais les tendons qui occupent la paume de la main sont si difflciles à coudre à cause de leur profondeur, qu'il n'existe encore que je sache aucun exemple de suture faite à ces tendons.

cf Quant à moi, voici ce que je pense en peu de mots de la suture des tendons : je crois qu'on a eu tort de la regarder comme fabuleuse, et qu'elle peut et a effectivement été pratiquée sans inconvénient ; mais qu'elle est cependant inutile toutes les fols qu'à Taide de la situation de la partie et du bandage, on peut maintenir les extrémités du tendon dans le contact, ce qui arrive trèssouvent; et qu'enfin cette suture n'est indispensable qu'autant que la situation et le bandage ne peuvent remplir celte indication.

« Il y a, dans la jambe et dans le pied ainsi que dans la main, quelques tendons auxquels on peut faire la suture lorsqu'ils ont été coupés, ce sont principalement le tendon d'Achille et les extenseurs du tibia un peu au-dessus et au-dessous de la rotule et du genou. Du reste les cas rapportés par Borelli et Garengeot, et les exemples qu'en fournissent les autres tendons me persuadent qu'on pourrait également obtenir la réunion de celui du tendon d'Achille, si on faisait par la situation que les deux extrémités ne cessassent jamais de se toucher. »

J.-L. Petit (1), parlant de la blessure des tendons, dit :

a Plusieurs ont guéri de celte blessure par la suture; j*en ai guéri plusieurs par le simple rapprochement. En étendant le pied,

(0 J.-L. Petif, Traité des maladies des os.

1»20 SLTIUE DES TENDONS.

011 npprochc les deux houts du leiidon coupé, el on les maiiilieiit dans celélat par un l)an(lage convenable.

Ceux qui onl fait celle opération peuvent assurer que rapprochement (les deux bonis coupés se fait si exaclement que la salure en est aisée et moins dangereuse par le bandage seul que par la suture. >»

Sabalier (I), de Fon C(Mé, disait :

u On ne peut faire des reproches à Tauleur d'avoir employé la suture pour réunir les deux bouts du tendon d'Achille divisé, parce que l'usage en était établi de son temps, mais celle opération est si peu nécessaire qu'elle a élé totalement proscrite de lachiruri^ie.

« 11 est certain (|u'en faisant fléchir la jandK' au malade et en lui faisant étendre le pied, les deux extrémités du tendon d'Achille coupé s'approchent l'une de l'antre, et qu'il ne faut, pour les maintenir dans celte situation, (pi'rmprcliei* le malade de changer d'attitude, ij'ailleurs la suture est douloureus(», ulhi attire (hi spasme et de l'inllammalion sur la partie malade ; elhî donne quelquefois lieu à des abcès dont les suites sont fort à craindre, et coupe à la longue les parties sur lesquelles les lils s'appuient. »

Dans une autre observation de luptuie du tendon d'Achille, Delam<»ite, ayant dit que, si la rupture eut élé complète, il eut fait la suture, Sabalier ajoute:

« L'auteur est impardonnable puisqu'il connaissait hi Tn/i/é des m(ihi(lics des os de Petit. 11 faut être bi(Mi asservi à la routine pour savoir que Ton réunit aisément les tendons, et notamment celui dont il s'agit au moyen dt' la situation et du l)an(!age approprié, et se proposer de le découNrir par une incision pour y pialiquer la suture. La réussite heureuse qu'il eut à cette occasion n'auraitelle pas dii lui dessiller les yeux et lui montrer la méthode à laquelle il devait s'attacher préférablement? »

Au commencement de notre siècle, Marc-Antoine Petil (2), de

(I) Sabalier, Hrfhjions dans les Annotations do l'onvrago de Delamoltc. (•J)M. A. iV'lil, Midtrinr du omr, Lyon. ISUIJ, p. .'HO.

Lyon, pratiqua deux fois la suture des teodons et obtint deux succès complets.

Il pratiqua sa première opération dans le cas de blessure récente ; la seconde, dans le cas de blessure ancienne et complètement fermée depuis longtemps.

c( Lorsque les plaies ont intéressé le tendon d'Achille, ditil, je n'ai point suivi la méthode de Petit; elle est bonne, mais, après la guérison, le pied reste longtemps encore dans une extension forcée ; sa plante ne peut reposer sur le sol, et tout effort peut amener une nouvelle rupture. Guidé par un grand nombre d'expériences que j'ai faites sur des chiens, je me suis convaincu que le rapprochement des deux bouts du tendon coupé n'était point nécessaire ; que la nature, comme dans les plaies des os, remplissait l'espace intermédiaire par une substance parfaitement semblable à celle du tendon, et qu'après peu de terapsla contraction des muscles et les mouvements du membre s'exécutaient avec autant de facilité. En conséquence je n'ai jamais cherché à réunir les bouts du tendon d'Achille coupé ; mais, plaçant le pied dans un état moyen entre l'extension et la flexion, de manière que, le malade étant debout, sa plante repose sur le sol/j'ai attendu la clôture de la plaie, et en moins de trente jours les malades ont toujours marché avec facilité.

« La section complète d'un tendon de la main condamne toujours à l'immobilité le doigt qui y correspond, et la chirurgie qui depuis longtemps en avait proscrit la suture était sans moyen de guérison. J'ai osé l'entreprendre.

«Nicolas Baupré, soldat delà 34^ demi-brigade, eut le tendon du doigt indicateur de la main droite coupé par un coup de sabre. Vingt-quatre heures après l'accident, il me fut amené. Je traversai chaque bout du tendon avec une aiguille, les maintins rapprochés par un fil, un bandage et une situation convenable; au dix-huitième jour, la guérison était complète et les mouvements s'exécutaient.

-m SITURE DES TENDONS.

((M. (le Pisançon iMait perclus du mùino doh^i, h la suite crune aiicieune blessure; il apprit la manière heureuse dont Beaupré avait (''té f^niéri, et \iut me demander la même opération. Je m'y refusai, les circonstances n'était pas les mcMues, il insista, fortifia mes doules, me donna son coura;ie; je me rendis. Le dos de la main fut fendu, f y cherchai h\s deux bouts du tendon séparés par un intervalle*, de près de d -ux pouces. Ils étaient arrondis et tuberculeux ; j(i les coupai pour en faiie une plaie sanglante. L'aiiiuille, le 111, la situation, le bandage furent emnlovés comme dans Haupré, et la guérison radicale au \ingt-cinquième jour fut une occasion de triomphe pour M. de Pisauron, pour l'art et pour son disciple. »

Dutertre (I) a consacré un chapitnî h la suture des tendons.

En 18;{i, le tlocteur Acher publie u\w. thèse fort remarquable, qui contient du reste la plupart des laits observés par Gensoul (deL\on).

En 18'^G. Svme suture le tendon d'Acliille dans un cas où les moyens ordinaires avaient été complètement iiisuflisants pour amener laréuuion des parties diveises.

C'est à cette époque que parut le remarquable mémoire de Mon- <lièie.

Robert fil aussi à cette époque la suture des tendons deTindex et du médius de la main droite.

En 1845, Herlherand publie deux observations.

Puis viennent les observations d(,' Hlandin et de L.-J. Sanson (2), qui disait dans un article remarquable ;

« C'est principalement dans les cas où un muscle ou son tendon sont coupés en travers, que la position est d'un secours efficace : cette position doit être telle que les deux points d'attache du nmscle divisé soient raj)prochés autant que possible.

(1) Diilcrlre, Mabrinc opo attire, iSHi.

{'!} Sanson, Ih'.tionnau't' de nadvcine et de chitui'jk [initi'juts, Paris, I83.*>, t. Xlil, p. liirj. Art. JM.AïK.

Le bandage unissant est aussi d*un grand secours dans ces cas; mais on ne doit pas perdre de vue qu'il agit principalement sur la peau ; que sans la position il serait tout à fait inefficace, et qu'il est utile plutôt parce qu'il maintient les parties dans la position requise, que parce qu'il les rapproche effectivement. Ces deux moyens doivent être employés pendant longtemps encore après que la cicatrisation des plaies est opérée, parce qu'il ne suffit pas que les parties séparées par l'accident soient réunies, mais encore que le moyen d'union ait acquis assez de solidité pour supporter, sans allongement et sans rupture, les efforts des contractions du muscle. C'est surtout quand la plaie affecte les tendons que celle précaution est indispensable. Les anciens pratiquaient la suture des tendons récemment divisés ou dont les bouts s'étaient cicatrisés isolément La plus forte objection que l'on ait faite à la

suture des tendons est que cette opération ne peut que corriger la difformité, qui résulte quelquefois de la maladie, mais qu'elle ne peut jamais rendre aux parties les mouvements perdus, parce que le tendon blessé se soude de toutes parts au tissu cellulaire et aux téguments, qui le fixent invariablement dans le lieu qu'il occupe ; c'est une erreur. Nous avons eu occasion de voir un ancien militaire auquel cette opération avait été pratiquée pour réunir les deux bouts de l'un des tendons fléchisseurs de la main, divisés par un coup de sabre, et nous nous sommes assuré que cet homme avait conservé toute la liberté de ses mouvements. Le tendon recousu, et présentant une nodosité fort apparente à l'endroit où la réunion avait eu lieu, avait en efTet contracté des adhérences avec la peau; mais celle-ci était entraînée par lui et s'enfonçait en formant une cavité digitale, chaque fois que le muscle se contractait. Cette observation nous semble prouver que la suture appliquée aux divisions des tendons a été frappée d'une proscription trop générale, et que, dans certains cas, on pourrait la tenter avec avantage. Il est bien entendu toutefois que jamais elle ne peut tenir lieu seule de la position et des bandages, et que ces

22i £UT['RE DES TENDONS.

moyens devraient eli'e toujours employés concurremment avec

elle. »

Plus fard, Sédillol, Chassaiqnac, ccnseillèronl et praliquèrent avec succès des ténori'lia|)bies.

Follin (1) donne des développenienls importants sur celle question.

Johert a étudié, on le sait, et nous l'avons signalé déjà, comment se faisait la réparation dans les plaies lendineuses. 11 s'étend assez loniiuement sur la suture des tendons.

Oéuéralenient aujonrd'hui ci t(e opération est consoillée, et il ne se passe pas de mois sans que d(;s observations soient publiées. Loin dereirarder avec lleister, Pibrac. celle opération comme très-dangereuse, nons croyons qu'elle est appelée à lendre dans certains cas d'imm(Mises services.

L(»s succi's que nous avons obtenus, ceux plus récents encore obtenus par un certain nombie de chirur^^iens dont nous allons avoir à cilcr bîs obsiu^vations, doivent ent^auer à pi'aliquer la lénorl'iiaphie dans nn ass(;z grand noml)re de cas de sections tendineuses.

AUTICLK \

onsi:nvATioNS ni: si mu: i)i:s irnoons.

h) di\iserai 1rs faits deiiuérison par la suture du tendon en deux f^M-andes classes :

P ceux dans lesquels la suture a été faite quelques heures après l'accident;

Et 2"^ ceux dans lesquels la réunion n'a élé obtenue que plusieurs jouis après, avec une opéialion préalable.

(1) rollin, TmiU: tic patholoi/ie rj-tunc.

Voici robservatioD que l'on trouve dans Ambroise Paré (1) : Observation I. — Estienne Tessier, maîstre barbier chirurgien, demeurant à Orléans, honnme de bien, et expérimenté en son art, m'a raconté que depuis peu de temps avait pansé et médicamenté Charles Yerignel, sergent demeurant à Orléans, d'une plaie qu'il avait reçue au jarret, partie dextre, avec une incision totale de deux tendons qui fléchissent le jarret, et pour l'habiller lui Ht fléchir la jambe, en sorte qu'il cousit les deux tendons bout à bout l'un de l'autre, et la situa et traita si bien que la plaie se consolida sans 61 re demeuré boiteux.

Heister (2) rapporte aussi l'observation suivante de Cowper : Observation U. — Le malade, de 30 ans, avait le tendon d'Achille entièrement coupé, environ trois travers de doigts au-dessus du calcanéum, et le bout supérieur de ce tendon, en se retirant en haut, s'était éloigné au moins de deux pouces de l'inférieur. Cowper commença par inciser les téguments qui recouvraient les deux bouts du tendon, afin de pouvoir saisir ces derniers et les réunir par la suture. Cela fait, il perga de dehors en dedans, avec la première aiguille armée d'un fil, l'extrémité supérieure du tendon, à un demi-pouce de distance de la division ; il traversa encore après cela avec une autre aiguille enfllée du même fil, et de la même façon, le bout supérieur du tendon, fît étendre le pied malade, rapprocha les deux extrémités du tendon, qu^il maintient dans le contact par l'extension du pied et coupa enfîn * les quatre bouts du fil... U immobilisa le membre. Le lendemain, le malade se trouva bien, il avait dormi tranquillement, et ne se plaignait d*autre chose que d'avoir senti quelques douleurs lancinantes dans le gras de la jambe, lorsqu*il lui arrivait de s'éveiller. Le troisième jour, il pansa la plaie comme le qua-^ trième, la place se trouva mouillée par la synovie ; le sixième le pus était un peu plus épais ; le huitième, il l'était encore

(1) Ai Paré, (Éavres complètes. Édition Malgaigne, 1841, t. ni,p. 41.

(2) Heister, Institutions de chirurgie. U.hCCXXX, t. III, p. 558^

Demabquay. •— Régénérationê, ^^

226 SUTURE DBS TENDONS.

davantage, et la synovie avait complètement disparu. Pendant ce iemps-là les deux extrémités du tendon ne s'étaient nullement éloignées Tune de Vautre, et Ton voyait dans l'endroit de leur union une substance blanche sur laquelle Cowper applique du baume de térébenthine. Peu de temps après cette substance blanche disparut et fit place à une autre substance charnue et fongueuse ; on ne pansa plus alors la plaie qu'à sec. Le dixième jour un des fils s'étant trouvé lâche, on le coupa et on le retira, et deux jours après on en fit autant du second, qui ne tenait plus aussi que lâchement, mais on eut toujours soin de tenir le pied bien en état, au moyen de l'appareil. On était souvent obligé, pour détruire ou pour réprimer la chair fongueuse surabondante, de la toucher avec des cathérétiques; au bout de 30 jours, le malade commença à marcher, mais en boitant un peu ; petit à petit, il marcha avec plus d'aisance, et sans incommodité, et, vers la fin du second mois, il recouvra entièrement l'usage de son pied.

Nous trouvons dans la thèse de Delaurière (1) Tobservation suivante de Mausquet de la Motte (2) :

Observation III. — Un taillandier avait mis une coignée fort tranchante au derrière du bât de son cheval, le tranchant en dehors, de manière que, quand il vint à tirer son pied de l'étrier et à le passer par*dessus le bât pour descendre, il s'attrapa à la coignée el se coupa le tendon d'Achille. M. Doucet, chez qui cet accident arriva, fut fort embarrassé, mais je lui répondis ce que me dit un jour M. Bienaise, qu'à de grandes maladies il faut de grands remèdes; que ce même praticien avait souvent pratiqué dans ce cas la suture tendineuse, laquelle lui avait réussi, qu'il fallait l'employer pour savoir ce qu'il en adviendrait. Nous primes donc notre parti sur-lechamp, et comme je n'avais pas d'aiguilles propres à cet efTet sur moi, je pris la plus grosse des aiguilles ordinaires que je pus trouver

(i) Delaurière, Thèse, an X.

(2) Mauquest de là Motte, Traité complet de chirurgie, aanoti^ par Sabaticr, 1771, t. Il, page 162.

avec un bon fil ciré. Je passai Taiguille de part en part des téguments, dans lesquels était compris le tendon, tant en sa partie supérieure qu'inférieure, pour venir Faire un nœud à deux tours à côté et en dehors ; après quoi je passai l'aiguille une deuxième fois, pour faire un pareil nœud du côté opposé et en dedans, en faisant toucher les deux extrémités du tendon. J'enveloppai ensuite avec un linge sur lequel j'avais étendu delà térébenthine que je main-* tins par un' bandage contentif et un carton en double, que je lui appliquai et une bande aussi longue que je le crus utile, afin de lui tenir le pied étendu sur la jambe; à quoi je lui enjoignis d'a^ voir une scrupuleuse attention pour ne pas remuer le pied. Je le saignai deux fois; il exécuta soigneusement le conseil que je lui donnai ; l'ayant visité trois fois dans douze jours, n'ayant rien trouvé de dérangé dans la manière que je l'avais accommodé la première fois, je retournai le quinzième jour, et je retirai les fils, étant sûr que la plaie, tant des chairs que du tendon, était réunie. Nous lui fîmes encore garder un grand repos pendant quinze autres jours, avec le pied bandé et aju&té comme la première fois, afin de laisser se bien affermir la cicatrice, et qu'il n*y eût rien à appréhender pour la récidive.

L'observation suivante du docteur Robert (1) mérite d'attirer l'attention.

Observation IV. — Rambouillet, sculpteur, né à Nogent-Ie- Roi, âgé de 25 ans,- reçut le 28 juin dernier, sur la main droite, un coup de sabre, qui donna lieu à une solution de continuité, ayant la forme d'un triangle, dont la base répondait aux deuxième et troisième articulations métacarpo-phalangiennes, et la pointe à la partie moyenne du dos de la main. La peau était divisée dans toute son épaisseur, ainsi que les tendons extenseurs de l'index et du médius, dont les extrémités, comme mâchées, étaient séparées par un espace de près d'un pouce; les doigts étaient appliqués contre

(1) Robert, Journal des cùimaissances médic(hchirurgicaleSé 1839.

228 SUTORB Di£S TENDONS.

la paume de la main, et le poignet légèrement fléchi sur l'avantbras.

La main portée an dernier degré d'extension possible, les muscles de la partie postérieure de Tavant-bras ramenés en bas par des compresses graduées et fi)[ées au moyen du bandage des plaies en travers, laissait aux parties divisées un espace d'environ 6 lignes.

Je résolus de tenter l'emploi de la suture des tendons. Ayant fait porter la main dans l'extension forcée, je ramenai avec des pinces à disséquer les bouts supérieurs des tendons; je passai à travers leur épaisseur deux fortes ligatures; en ayant fait autant pour les bouts inférieurs, je rapprochai doucement les extrémités divisées, jusqu'à ce qu'elles se superposassent de 2 ou 3 lignes, et je les flxai par un double nœud ; j'appliquai, par-dessus, le lambeau de peau, et réunis au moyen de bandelettes agglulinatives. Le plus difficile élait d'obtenir l'extension forcée pendant le temps nécessaire à la cicatrisation. Ayant pris une bande longue de 2 aunes, et large de 3 travers de doigt, j'en fixai une extrémité à la partie inférieure du bras, et, la ramenant le long de la partie externe de l'avant-bras, je la fis passer entre le pouce et l'index, l'appliquai sur les phalanges de l'index et du médius, et, la conduisant entre le médius et l'annulaire, je la ramenai à l'extrémité inférieure du bras et je la fixai solidement. Elle figurait la corde d'un arc, dont les extrémités étaient représentées parla partie inférieure du bras et les doigts index et médius^ et le milieu par l'avant-bras. J'obtins de cette manière toute l'extension possible, et je pus faire le pan-sèment, sans déranger l'appareil. Ayant recouvert la plaie d'une compresse fenestrée, de charpie et de compresses, je terminai en appliquant dans le creux delà main un large tamj)on, et jeTassu* jetlis par une bande. Je portai ainsi la main dans l'extension forcée. Les douleurs furent presque intolérables les trois premiers jours, il survint un gonflement inflammatoire considérable de la main et de l'avant-bras ; la suppuration s.'établitle quatrièmejour, elle futabon-

dante;elle continua de Têlre pendant plusieurs jours etlegonflement se dissipa avec elle.

Le douzième jour, les ligatures tombèrent, la suppuration diminua peu à peu, puis se tarit, et le 24 juillet, vingt-sept jours après l'accident, la cicatrisation était parfaite, les mouvements des doigts étaient faciles,- la flexion était incomplète, à cause de Tcxlension forcée, de la superposition des tendons, la peau était adhérente aux tendons et grimaçait dans l'extension.

Je conseillai les fomentations émollientes, puis les douches.

Il a maintenant repris ses travaux; les mouvements de flexion s'exécutent parfaitement, l'extension est encore incomplète à cause de l'adhérence des tendons à la peau.

M. Yalentin (i) donne les deux observations suivantes :

Observation V. — Le 14 décembre 1836, Moat, âgé de 22 ans, jouait avec son jeune frère, lorsque celui-ci, armé d'un verre en cristal, lui porta un coup sur le poignet droit fléchi en ce moment. Le verre se brisa et Tun des fragments fît, au niveau des os du carpe, une large plaie transversale immédiatement suivie de l'abaissement de l'index dans la paume de la main, sans qu'il fût possible au malade de le relever. Le verre avait opéré la section des tendons, extenseurs propre et commun de l'indicateur presque réunis eu cet endroit.

Appelé aussitôt, je me hâtai de remédier à la gravité de l'accident. Les bouts inférieurs des tendons divisés restaient dans la plaie : à l'aide d'une aiguille à coudre, je les traversai, celui de l'extenseur propre d'un seul fil, celui de l'extenseur commun de deux fils, préalablement cirés. Les deux bouts supérieurs étaient rétractés fort loin, il fallut employer quelque moyen, surtout la compression de l'avant-bras^ pour paralyser la contraction musculaire. Puis avec une pince à disséquer, je parvins à ramener le bout supérieur du tendon, celui de l'extenseur commun. Les deux

(i) ValenUn, Jcurnal des connaissances médico-chirurgicales ^ mars, 1839.

230 8UTURE DES TENDONS.

fils du bout inférieur furent de suite passés dans son épaisseur et je fis deux nœuds pour affronter les deux surfaces de la division. De nouvelles tentatives pour retrouver l'extrémité supérieure de l'extenseur propre furent infructueuses. Mais le malade, pâlissant et souffrant beaucoup, je m'arrôtai. D'ailleurs j'avais obéi à la principaH^ indication, puisque par la suture de ce tendon les mouvements d'extension de l'indicateur pouvaient déjà être rétablis. Mais reprenant le fil qui traversait le bout inférieur de l'autre tendon, je le passai de nouveau à travers l'extrémité supérieure de l'extenseur commun, et sur cette extrémité furent ainsi greffés, comme sur un seul tronc, les deux bouts inférieurs des tendons divisés.

La plaie est réunie par première intention, à l'aide de bandelettes agglutinalives, et la main mise sur un appareil dans l'extension forcée sur l'avanl-bras.

Le vingtième jour l'appareil est enlevé.

La main, pendant quelque temps gonfiée et engourdie, reprit peu • à peu les mouvements et son agilité, et, au bout de deux mois, M. Moat, jouissant même encore de la faculté d'élever l'indicateur seul et séparément des autres doigts, put se livrer comme auparavant à tous les travaux manuels de l'état de chandelier, qu'il exerce dans notre ville.

Observation VI. — Section des tendons des muscles, premier et second radial; réunion à l'aide de fils.

Louis Lemaitre, âgé de 31 ans, d'une constitution robuste, habite Sainl-Louvent, à deux lieues de VitryJe-François.

Le 19 avril 1837, en élaguant un arbre, un faux mouvement dirigea la serpe dont il était armé sur son poignet gauche. Le tranchant de cette serpe, glissant sur les tendons des extenseurs de l'index, qu'elle divisa à moitié, coupa nettement ceux du premier et second radial, à 6 lignes de leur attache, aux têtes des 2^et 3'' métacarpiens, ainsi que le tendon du grand extenseur du pouce, qui croise leur direction. Les lèvres de la plaie étaient écartées, et laissaient voir

les parties divisées. A Tangle externe de cette plaie, rartieulalion était légèrement ouverte.

Je recherchai de suite les bouts supérieurs des tendons déjà rétractés fort loin, d'abord ceux des deux radiaux. En peu de temps je parvins à les amener Tun après l'autre au niveau de la division de la peau, en faisant toutefois d'assez grands efforts de traction, pour vaincre la contractilité musculaire. Deux fils cirés furent passés dans l'épaisseur des bords de chaque tendon, et ces quatre fils traversant encore les parties respectives des bouts inférieurs, furent liés séparément et simplement de manière à rapprocher le mieux possible les extrémités divisées.

Le principal but était atteint; le rétablissement des mouvements extenseurs de la maiu. Le sujet, quoique robuste, montrait peu de courage, et plusieurs syncopes suivies de tremblements convulsifs m'empêchèrent de continuer la recherche du grand extenseur du pouce. La section incomplète des tendons de l'extenseur de l'index fut négligée.

La plaie réunie par première intention à Taide de bandelettes agglutinatives, je plaçai le membre dans un appareil qui maintenait la main fortement tendue sur l'avant-bras.

Le quinzième jour, c'est-à-dire le 3 mai, jo retire la dernière ligature.

Le 14 mai, Taugle d'extension de la main sur le poignet est di* minué de moitié.

Le 21, la main, mise dans le plan horizontal, n'éprouve aucun mouvement de flexion, mais elle semble d'un poids énorme au malade ; l'appareil est remplacé par une simple attelle. Je conseille d'imprimer de légers mouvements au poignet.

Le 28, non-seulement la main reste dans une position horizontaie, mais elle exécute légèrement ses mouvements de flexion et d'extension. On la dégarnit de ses attelles et de ses bandes.

Depuis ce temps, des exercices gradués du membre, et les bains dans une eau froide et courante ont amené une grande amélioration.

Le malade se livre aux travaux des champs avec assez de facilité. Le pouce parait avoir peu perdu à cet accident ; le petit extenseur resté intact et qui, au niveau de l'articulation de la première phalange avec le premier os du métacarpe, se joint au tendon de son congénère, sufOt pour entretenir les mouvements de ce doigt et ceux de la dernière phalange.

Berlherand (1) a publié les trois observations suivantes :

Observation VII. — Un individu, âgé de 24 ans, fortement constitué, travaillant aux champs pendant Tété de 1843, se divisa d*un coup de faucille le tendon extenseur de l'annulaire.

La plaie, située obliquement de dedans en dehors vers le bord radial delà main gauche, s'étendait, depuis le milieu de la phalange, jusqu'à 3 centimètres vers la ligne médiane de la face dorsale du métacarpa. Le tendon était complètement divisé : son extrémité digitale paraissait seule dans la plaie; l'autre portion avait fui à la distance de 2 centimètres sous les téguments. La solution de continuité, assez largement ouverte, était baignée par une très-petite quantité de sang. Après avoir appliqué un gantelet à la main blessée, je disposai contre la face palmaire de l'avantbras et de la main une planchette large de 4 travers de doigt, longue de 45 centimètres et recouverte d'une couche de ouate. Je plaçai deux compresses longuettes sur la portion musculaire supérieure du tendon divisé, et par-dessus une seconde attelle de 12 à 15 centimètres de long, maintenue parallèle à la planchette par une autre bande roulée et serrée avec assez de force pour exercer une compression énergique, mais non douloureuse, sur le trajet de la corde musculaire du doigt blessé. Le bout supérieur du tendon qui avait été ramené avec des pinces au niveau de la plaie, fut traversé à quelques lignes de la division avec une aiguille portant un fil ciré. Même manœuvre sur l'extrémité digitale du tendon.

Je rapprochai les deux bouts, et les maintins en contact en

(I) Bertherand, Encyclographie médicale^ page 202. 1845.

nouant sans effort les fils de la suture que je coupai très-près de leur réunion. Ablation des matières étrangères couvrant les lèvres et l'écartement de la plaie tégumentaire. Pour tout pansement, compresses imbibées d'eau froide maintenues en permanence sur la plaie.

Le dos de la main et les doigts furent alors relevés le plus possible, de^manière à former avec la longue planchette un angle aigu qne je remplis avec des compresses et de la charpie. Le tendon était alors dans le relâchement le plus complet. Le membre ainsi enveloppé, je le plaçai dans le milieu d'une cravate pliée en deux et nouée autour du cou du malade.

La cicatrisation complète eut lieu le 8' jour.

Pendant les derniers jours, l'extrémité digitale de la main fut graduellement abaissée et soumise à quelques mouvements destinés à détruire les adhérences qui auraient pu se former entre le tendon et les tissus voisins.

Le 15* jour, ablation de l'appareil. Les muscles sont rendus à leurs fonctions. Il ne reste plus de l'accident que la cicatrice eutanée. L'extenseur recouvre bientôt toute l'intégrité de ses mouve* ments.

Observation VlII. — Suture du tendon extenseur du médius.

M. M..., en sebattanten duel, reçut un coup de sabre sur la face dorsale de la main droite; il en résulta une plaie assez profonde, diagonalement située à la surface du trapézoïde du métacarpe et comprenant la peau, le tissu cellulaire, et le tendon extenseur du médius. Je procédai au pansement comme dans le cas précédent, seulement la section était peu régulière et très-oblique; deux points de suture furent placés aux deux angles de chaque extrémité ten* dineuse. Môme pansement que ci-dessus.

Au 18* jour, l'appareil fut enlevé, et, quelques jours après, M... se servait de son doigt pour écrire, aussi bien qu'avant l'accident.

Observation IX. — Plaie profonde de la face dorsale de la

234 BUTUEB DES TENDONS.

main, avec division des tissus et des tendons de l'extenseur com* mun du médius et de l'annulaire.

LenomméJ..., âgéde25ans,en(reàrHôtel-Dieule26juin 1857.

Cet ouvrier regut en travaillant un cric sur la main gauche. 11 fut fortement blessé à la face dorsale de la main gauche, sur la région métacarpienne, à peu près en regard des articulations du médius et de Tannulaire avec les métacarpiens correspondants. La plaie intéressait à peu près toute la profondeur de la face dorsale, et les tendons de l'extenseur commun du médius et de l'annulaire étaient sectionnés. Après avoir tenu sa main 20 minutes dans un seau d'eau froide, il vient à l'Hôtel-Dieu, le 26 juin 1857.

On constate : i"" l'existence d'une plaie;

2"" L'engorgement de la m^ih et de l'avant-bras gauche ;

S"» Un écoulement sanguinolent;

4"" L'engorgement des ganglions de l'aisselle.

La plaie, dont la profondeur peut être appréciée par les désordres graves signalés plus haut, présentait des lèvres écartées et inégales, et éloignées de 12 millimètres, un peu oblique au plan des articulations du médius et de l'annulaire. Elle était, par l'une de ses extrémités, à la distance de 15 millimètres de l'annulaire et par l'autre de 35 millimètres du médius ; sa longueur était de 4 centimètres.

Les extrémités supérieures des tendons intéressés avaient subi un mouvement de retrait et les inférieurs débordaient.

M. Jobert pratiqua la suture entrecoupée des tendons; un point de suture, pour ramener au contact les extrémités de chaque ten^ don divisé ; en tout, deux points de suture.

Pour celal'opérateurplace l'avant- bras dans l'extension complète ; et prenant de petites aiguilles en fer de lance, légèrement courbées à la pointe et bien acérées, il passe des fils ordinaires à 4 ou 5 millimètres des tendons inégalement divisés. Il a soin, en pergant les tendons de ne pas couper en travers les fibres tendineuses parallèlement disposées. Dans ce but, il conduit l'axe qui passe parles

deux tranchants, parallèlement à la direclion des fibres. De plus chaque anse de fil comprend les deux bouts de Tun des tendons. Après avoir noué les fils, le chirurgien en coupe un de chaque nœud, et ramène l'autre par le rayon le plus court à la surface des téguments. Puis M. Jobert réunit les bords de la plaie, au moyen de trois épingles, qu'il fixe convenablement à l'aide d'un fil ciré. Le pansement se fait avec de la charpie trempée dans du vin aromatique.

Cffidème, saignée et compresse.

Le 30, le trouble fonctionnel diminua ; l'œdème et quelques rougeurs partielles disparurent ; les lèvres do la plaie perdirent leur tuméfaction. La suppuration fut presque nulle, et bientôt les fils qui fixaient les tendons tombaient par une simple traction exer^ cée sur eux.

Le 8 juillet, la cicatrisation de la plaie, des téguments était complète, et ce ne fut cependant que le 15 du même mois, qu'il fut permis au malade de fléchir et d'étendre le médius et l'annulaire. Ces mouvements s'exécutèrent sans difficulté. Jusqu'au 15 juillet, il a eu la main soutenue par la palette. Les pansements ont été rares. Le malade est sorti le 16 juillet de l'hôpital. Le rétablissement des fonctions du doigt était complet. Le médius et l'annulaire s'étendaient à des degrés rares, selon la volonté du malade. Une cicatrice linéaire transversale existait à la face dorsale de la main. La cicatrice avait 4 millimètres de laideur et plus de 4 centimètres de longueur. 11 n'existait aucune difformité, si ce n'est un léger relief à l'endroit où la suture des tendons avait été faite, et où ils avaient été mis en contact.

11 y a donc eu séparément suture de la peau et suture des tendons.

Voici encore l'observation do Mourgue (1), que l'on trouve dans la Gazette médicale.

(1) Mourgue, Gazette médicale. 1858, p. 3i3.

Observation X. — Suture des tendons extenseurs des doigts. Un sabotier reçut sur le dos de la main gauche un coup de haelio qui divisa les tendons des doigts extenseurs indicateur et médius, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes.

Les bouts inférieurs étaient au niveau de la plaie, mais les bouts supérieurs s'étaient retirés dans les chairs à la hauteur de 2 à 3 cen* li mètres.

Une incision pratiquée jusqu'à la rencontre des bouts supérieurs permet de les saisir avec des pinces et de les traverser avec une aiguille armée d'un fil ciré. Cette aiguille traversa le bout inférieur correspondant et l'on maintint les deux bouts rapprochés par un nœud. D'autres points de suture oblitèrent la plaie extérieure. La main est ensuite fixée sur une large palette, et la plaie recouverte pat un linge fenesiré.

Les deux ligatures tendineuses tombèrent les 24 et 26, puis les plaies extérieures ne tardèrent pas à se cicatriser.

Le 26 janvier le malade a repris ses travaux et la suture des tendons a encore ici tout le succès désirable.

On trouve aussi dans le même journal Tobservation suivante de M. Sedillot:

Observation XL — Un ouvrier âgé de 39 ans eut la main gauche saisie dans une machine et gravement blessée. Les téguments de la face dorsale avaient été découpés en plusieurs lambeaux sur toute la hauteur du deuxième métacarpien. Les tendons extenseurs de Tindex étaient à nu, à moitié divisés transversalement et Tarticulation mélacarpo-phalangienne était ouverte.

J'hésitai en présence de ces désordres h tenter la conservation du doigt. Je crus que la plaie articulaire et la section de près de la moitié de l'épaisseur transversale des tendons entraîneraient de graves complications et une consolidation par ankylose. Je conseillai au malade l'amputation comme un moyen de guérison plus prompt et plus sûr, tout en lui déclarant qu'il n'était pas impos-

sible de tenter la conservation du doigt, dont les mouvements resteraient probablement perdus.

Notre blessé ayant préféré ce dernier parti, je dégageai les lambeaux cutanés qui s'étaient enroulés sur eux-mêmes, je les réunis par quelques points de suture au-dessus des tendons qui se trouvaient com|)Iétement coupés. Je prescrivis des irrigatipns froides continues avec une infusion aromatique, et le malade guérit parfaitement en assez peu de temps et conserva tous les mouvements du doigt. Observation XII. — Suture du tendon de Textenseur commun des orteils et de Textenseur propre du gros orteil (1).

Le nommé Z... moissonneur, âgé de 24 ans, habitant la commune de Silly (Doubs), était occupé à faucher sur un terrain en pente, quand il se fit au cou-de-pied une plaie longue^transversalement dirigée.

Le blessé tomba en arrière, une hémorrhagie abondante se produisit.

L'accident était arrivé le 14 juillet 1860 : le docteur Ravier de Morteau fut appelé le jour même. Il trouva T hémorrhagie suspendue, et la plaie cachée par des caillots. Après l'avoir lavée, il reconnut qu'elle était dirigée de dehors en dedans, de bas en haut, d'ar* rière en avant. La peau, l'aponévrose dorsale du pied, et le tendon de l'extenseur commun des orteils, celui de l'extenseur propre du gros orteil et enfin l'artère pédieuse avaient été coupés. La profondeur et l'étendue de cette plaie s'expliquent par la forme de la faux dont le tranchant est plus affilé vers la partie moyenne qu'aux extrémités, en même temps que par la disposition anatomique du pied, dont la face dorsale regarde en bas et en dehors.

L'artère fut liée, les bords de la plaie rapprochés, à l'aide do bandelettes de sparaclap et par-dessus des compresses d'eau alcoo^ lisée ; le pied fut soutenu par une planchette qu'on fixa par un huit de chiffre de la jambe au pied. La partie fut élevée par des coussins*

(1) Bodier, Thèse. 1365.

La nuit qui suivit l'accident, respiration vive, sommeil pénible, * pouls agité, rbémorrhagie qui reparut un instant s'arrêta bientôt.

Le 18, des spasmes agitent les muscles de la partie antérieure de la jambe, opiacés :

Le lendemain, l'appareil est dérangé. On le lève, et on en profite pour examiner de nouveau la plaie ; les bords se sont tuméfiés, les bords des tendons gonflés semblent se cicatriser isolément ou avec les téguments.

Le docteur Ravier pense alors à la suture qu'il pratique immédiatement.

L'opération fut faite le 10; les bouts coupés furent dégagés de la masse fîbrineuse dans laquelle ils étaient plongés. tJn fil métallique fin fut passé avec une aiguille courbe : puis les chefs tordus furent ramenés dans la plaie extérieure.

Le blessé n'accuse que peu de douleurs, le pied est de nouveau soutenu par la planche! te.

Frisson, engorgement des ganglions.

Ângioleucite suivie d'abcès successifs. Ouverture des abcès.

Malgré ces symptômes, la plaie avait marché lentement vers la cicatrisation.

Le 18 août, les fils étaient tombés, et la plaie avait bientôt achevé de se fermer.

Le 22, étal général satisfaisant. On imprime quelques mouvements au pied; mais ce ne fut qu'à partir de septembre que la convalescence fut pleinement confirmée; le malade marchait, les mouvements se faisaient. Le docteur Ravier revit le malade en octobre ; la marche était alors complètement libre.

Dans les faits qui précèdent nous avons vu la section d'un ou de plusieurs tendons réunis à l'aide de la suture et les malades guérir parfaitement. Notre attention jusqu'à présent ne s'est portée que sur les tendons d'Achille et les extenseurs de la main et des doigts, nous allons nous occuper maintenant de la suture des tendons fléchisseurs de la main ou des doigts compliqués de la section soit du

nerf médian, soit de Tartère cubitale. Ici le plus souvent ces tendons sont contenus dans une gatne fibro-séreuse, dans laquelle les glissements sont beaucoup plus faciles, et la rétraction bien plus considérable; de plus en raison, de la mnltiplîcilé des lésions, il a fallu multiplier les points de suture. Malgré tout cela nous verrons les mouvements se rétablir; nous verrons plus loin que M. Richet et Boeckel ont réuni les deux bouts du médian et que la continuité matérielle et fonclionnelle parait s'être rétablie. Je ne cite ici sommairement les faits de suturedes nerfs que pourprouver que cette complication, grave sans doute, de toute section tendineuse, ne doit point arrêter le chirurgien et qu'il doit tenter la réunion des tendons et des nerfs. J'ajouterai que le fait de la réunion des nerfs, qui a si vivement occupé Taltention publique au sujet des faits cités par M. Laugier, avaient été bien observés par les anciens chirurgiens ainsi que cela résulte des passages que j'ai cités et que, malgré la confusion qu'ils semblaient faire au sujet des tendons et nerfs, il est facile de voir qu'ils parlent nettement de la suture des nerfs.

Observation XIll citée par Sanson (1). — Nous avons eu l'occasion de voir un ancien militaire auquel la suture avait été pratiquée pour réunir les deux bouts de l'un des tendons fléchisseurs de la main, divisé par un coup de sabre, et nous nous sommes assuré que cet homme avait conservé toute la liberté de ses mouvements. Le tendon, recousu et présentant une nodosité fort apparente h l'en-* droit où la réunion avait eu lieu, avait en effet contracté des adhérences avec la peau ; mais celle-ci était entraînée avec lui et s'enfonçait en formaul une cavité digitale, chaque fois que le muscle se contractait. Cette observation nous semble prouver que la suture appliquée aux divisions du tendon a été frappée d'une proscription trop générale, et que dans certains cas on pourrait la tenter avec avantage.

({) SanflOD, Diet. déMéd. et Chirurg. prat. Paris, 1835, t. XUI, p. 234, art. Plaie.

Observation XIV (1). — S., dans une lulte contre un des gardiens, reçoit plusieurs coups d'instrument tranchant ; une de ses plaies a intéressé les téguments du poignet dans leur moitié interne; l'extrémité du cubitus, le tendon du cubital antérieur, trois tendons du fléchisseur commun, Tartère cubitale. Le lendemain, on fait la suture des tendons. Retirés à un pouce et demi au-dessus de leur section, on ne peut les atteindre qu'en faisant une incision longitudinale. Quelques jours après, toutes les ligatures et sutures sont sorties et le poignet finit par se cicatriser complètement ; les mouvements toutefois^ conservent de la raideur.

Celte observation démontre Tefficacité et l'innocuité de la suture des tendons que la position seule eût été insuffisante à rap* procher.

Observation XV, recueillie par le docteur L A. Fort, dans le de Richet, h l'Hôtel-Dieu (2).

Plaie de Tavant-bras. — Division de plusieurs tendons, de l'artère radiale et du nerf médian.

Une femme de 24 ans fait une chute dans laquelle le bras porte par sa face antérieure sur des feuilles de cuivre placées verticalement. 22 heures après l'accident, la plaie située à 6 centimètres environ ai^-dessus de Tarticulation radio-carpienne préseule un aspect déchiqueté et des caillots sanguins au-dessous desquels on aperçoit, vers la lèvre postérieure, le bout des tendons, des muscles grand palmaire, petit palmaire et cubital antérieur. Les faisceaux tendineux du fléchisseur superficiel sont incomplètement divisés sur leur bord externe, ordinairement en rapport sur ce point avec le nerf médian, qui passe do la face profonde du fléchisseur superficiel sur le bord externe du même muscle.

Au moyen de bandelettes de spa;*adrap, M. Richet s'est contenté de réunir les extrémités du grand palmaire qui doit assurer à la

(t) Gazette médicale. 1839, p. 407, recueillie par M. Boileau à la maison centrale de Nîmes.

(2) Fort, Union médicale. 1867| 3« sériOi A. p. 270 é

main son mouvement de flexion. I^s autres tendons n*ont pas été réunis, afin d'éviter la présence d'un trop grand nombre de fils à ligature dans la plaie. Du reste, ils ont une importance bien moindre que celle du grand palmaire. (Résultat inconnu.)

Nota. — Interrogé à ce sujet, M. Fort nous a déclaré avoir revu la malade et avoir constaté qu'elle avait recouvré les mouvements de sa main. Voir M. Duchenne (de Boulogne), qui Ta soumise à ses expériences (1). -

Observation XVI (1). — Blessure delà face dorsale de la main; section complète du tendon de l'extenseur propre de l'index. Suture au bout de cinq jours du tendon divisé; cicatrisation des bouts du tendon avec retour des mouvements des doigts.

Un jeune homme de 1 6 ans, Léon L. . . , exerçant la profession d'orfèvre, reçut, dans la soirée du 26 juin dernier, un coup de couteau sur la face dorsale delà main gauche, au niveau de la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen du second métacarpien.

Il y eut une hémorrhagie abondante, qu'on arrêta parle tamponnement. Le lendemain, le blessé se présente à la consultation des hôpitaux, où l'on se contente de lui prescrire des lotions avec le vin aromatique.

La plaie prit bon aspect, mais L... remarqua bientôt que le doigt indicateur pendait inerte, dirigé vers la face palmaire de la main, et qu'il ne pouvait le relever. Il fut alors conduit par son père à la clinique de M. Fano, le 1" juillet, c'est-à-dire cinq jours après l'accident. M. Fano constate qu'il existe, sur la face dorsale de la main gauche, une plaie transversale de 4 centimètres de long sur 2 de large, comprenant ja peau, le tissu cellulaire, le tendon de Tex tenseur propre de l'index, et ^ portion de l'extenseur commun, avec laquelle le premier s'unit.

La plaie est déjà en voie de cicatrisation. Après avoir été débar^*

(1) buchenne (de Boulogne), De VÉlectrisation localisée, 3" édit. Paris, 1672.

(2) Fano, Gaz, des Kôpitaux. 1867.

DsiiAftQUAT. » Régénérations. iO

2 ri M'TL'RE DI-S TENDONS.

rassoe par le lavago du pus qui la recouvre, la plaie fait voir à M. Fauo, vers le milieu, uu lambeau d'un blanc biillaut, nacré, résistant, nettement divisé, répondant au bout digital de l'extenseur propre de l'index.

Eti effet, lorsqu'on saisit cette portion blanche en Ire les mors d'une pince, et que l'on exerci^ sur elle de lét^rres tractions, on étend le doigt indicateur, qui retombe dès qu'on cesse les traclions. Le bout central du tendon est rétiacté et ne se voit pas au fond de la plaie. Le doigt indicateur est privé de (ont mouvement volontaire d'extension,

M. Fano soulève le bout digital du tendon avec des pinces, et le traverser quelques millimètres de sa section, avec une aiguille dont le chas porte un fil ciré, il procède ensuite à la recherche du bout central, rétracté au milieu des chairs, ce qui nécessite un débridement peipendiculaire à la direction transversale de la plaie qui occupe la face dorsale de la main, et une dissection minutieuse. Le bout central ayant été retrouvé, M. Fann le traverse avec le fil qui a traversé antérieurement le bout périphérique, et \]\(} les deux bouts l'un contre l'autre au moyen d'une suture simple. Un des chefs est coupé près du point de réunion, l'autre fixé sur le dos de la main par un carré de sparadrap. On recommande un pansement à l'eau froide pour prévenir une réaction inflammatoire. Pour favoriser l'agglutination des bouts du tendon, la main est placée en permanence dans l'extension à l'aide d'une planchette coudée.

Les jours suivants, absence de tout phénomène intlammaioire juteuse. Le 4 juillet, chute du fil de la sutuie ; le tendon divisé est pres([ue entièrement recouvert de bourgeons charnus ; l'indicateur exécute quelques mouvements d'extension.

Le 9, la plaie njarche vei's la cicatrisation, les mouvements de l'index sont plus étendus.

On continue le pansement à l'eau froide et Ton maintient la main dans la position précédemment indiquée.

Lie i 1 août, la plaie est entièrement cicatrisée, les mouvements d'extension de l'index sont complètement rétablis. Tout l'appareil contentif est enlevé.

Le 20 août, le malade se présente de nouveau à la clinique, il reste une légère raideur des doigts, due sans doute à leur immobilité prolongée.

Observation XVII (Bœckel) (1). — Division accidentelle du nerf médian, des tendons fléchisseurs, de l'artère radiale. Guérison avec retour des fonctions de la main.

Le 4 octobre 1867, on apporta à l'hôpital un enfant de 4 ans et </2pour une plaie situéeà 1 centimètre 1/2, au-dessus du poignet. Les deux bouts de l'artère radiale, largement écartés, sont liés. Les tendons du grand palmaire, du long fléchisseur du pouce, des fléchisseurs superficiels et profonds des deuxième, troisième et quatrième doigts, ainsi que le nerf médian, sont complètement divisés.

M. Bœckel fait, avec un fil de soie, une suture des tendons des fléchisseurs du pouce et des fléchisseurs superficiels des doigts. .

Les autres tendons coupés et le nerf médian ne sont pas suturés. Les doigts sont complètement fléchis dans la main et maintenus dans cette position ; en outre la main et lavant-bras sont placés dans la flexion forcée.

Le second jour, les sutures des tendons étaient détachées, les fils de l'artère radiale tombèrent le huitième et le dixième jour. La flexion forcée de la main et de l'avant-bras fut maintenue pendant trois semaines.

Le 5 décembre 1867, on constate que la main a repris tous ses mouvements, sauf l'index et le pouce. En efifet, la troisième phalange de l'index ne se fléchit qu'à un faible degré et l'extension du pouce n'est pas complète.

(0 Bœckel, Gazettemédîcalede Pmns. 1868, p. 4fO.

•Jii

SI TI'UE l)i:S TENDONS.

L'enfant vcvli (ont aussi I)i(Mi qu'avant Tacculcnt. La sonsihilitù est normale sur toute la face palmaire de la main et des doi-:ts, à rexceplion de l'index.

Or.sKuvATioN XVIII J). — Suture de deux bouts di\isés du tendon du huii^ exlenseui' du [)ouce.

L. Miclîel, àiié de 17 ans, éljénislo, étant en état d'ivresse, est iomI)é \i) 8 lévrier sur um,' \itre, el s'e>t fait nneplaic au niveau <le la face dorsale d(î Tailieulation iné(acari)o-})haIan,i,denniî du poucjj droit. La plaie a compris toutes les |)arties molles, et l'os est à nu dans une assez lar^e (-tendue, le tendon extenseur a doue «''lé divisé; aussi la deuxii-me pludan^^e du pouee est (die iléchie, el le malade ne p»Hit-il exécuter aucun mouvement d'extension. Les deux bouts du tiMidon ne sont ijoint visibles dans la plaie; cependant, comme il est [probable rpuî la siclion en a éh' faite d'une faecn nettes par le vcrie, e( que par eons(''ipn'nt ils ne sont pas màeliés, M. Tillaux se propose de t/Miler la snlur«*. Il prati«|ue nue incision dans la direction du ten Ion. (^l ne tarde pas à déc uiviir d'abord le bout supérieur noiabîemeid l'éliaelé, et ensnili.^ le bout inleri''ur. A l'aide d'un iil a liL!a(ur(î ordinaire, M. Tillaux met un seul point de suture qui réurut exaclement les deux jjouts du liîudon ; ce mode de sulureestcrlui (pi'on (Mnploie pour la réunion des nerfs. Le |)Ouce est ensuite immobilisé sur une planchette dans l'extension el la plaie lérméi^ par occlusion.

Les jours suivants le malade n'éprouve aucune douleur, la planchette est enhîvée le 22 février, c'est-à-dire treize jours après la suture ; bî pouce |)eut exéculer de léi^(,'is monvements deladeuxième phalange sur la i)iemièi'e, la réunion se fait donc. On immobilise le pouce dans l'extension.

Li* 27, iion\el examen : le pouce fonclionnti bien, la plaie lend à se cicatriser. (>e n'est toutefois que le 20 mars, c'est-à-dire quarante-deux jours après Taccident, ([ue la guérison est complète. Le

(1) UiiHitin fie tli'r^tirutojiie, l. LWVI, p. i'JO.

OBSERVATIONS DE SUTUBE DES TENDONS. 2f5

malade exécrtie des mouvements de flexion et d exlension de la première et de la deuxième phalange du pouce. II oppose facilement ce doigt à lous les autres doigts.

Observation XIX (1). — Suture du tendon d'Achille.

Charranier, âgé de 9 ans, a reçu un coup de hache qui lui a fait une plaie profonde à la partie postérieure du talon.

Le blessé n'est examiné que dix jours après l'accident ; la plaie commençait déjà à bourgeonner, la plaie siège en arrière des malléoles, elle est transversale et d'une longueur de 4 centimètres 1/2. L'enfant ne peut s'élever sur la pointe du pied; cependant Textensiou du pied sur la jambe n'est pas complètement impossible, mais ce mouvement est peu éuergique, et l'on soupçonne qu'il n'est produit que par les muscles de la couche profonde. Pour s'en assurer, on a recours à l'électricité.

Le 3 avril, on fait une suture du tendon après avoir fait une ouverture cruciale h la partie postérieure du tendon. Quatre points de suture sont appliqués. A partir de ce moment, le malade va de mieux en mieux.

Le 10 mai un point de suture se détache, et on constate qu'il n'y a eu aucune adhésion des surfaces tendineuses, mais cependant, grâce à la position imposée au membre, il ne se produit pas d'écartemeut des parties et l'on peut espérer une réunion secondaire.

Le 15, l'état général est moins satisfaisant, il survient de la fièvre, du coryza, du larmoiement.

Une rougeole se déclare en même temps que la plaie devient un peu blafarde; on peut se demander si l'incubation de cette fièvre éruptive n'est pas pour quelque chose dans l'insuccès de notre suture.

Toutefois vers le 20 mai, l'éruption a presque entièrement disparu. Une suppuration mieux liée se produit dans la plaie, que l'on voit bourgeonner avec activité.

(I) Delore, Bulletin général de thérapeutique, t. LXXV, p. 228.

2^0 SrTL'RE DES TbNDONS.

Le 21 juin suivant, c'est-à-diro 52 jours aprt^s son* application, on enlèv(3 le bandage, car la plaie est presque enlièremont cicatrisée, et l'on a tout Uni d'espérer que la reunion ten lineuse est assez solide à cause du tenips assez long d'immobilité complète des jointures du pied, dont l'exlension n'aanieîié qu'une raideur articulaire insi'-nifiante qui so dissipe assez facilement, grâce aux mouvements progressifs qu'on fait exécuter au jeune malade.

Le mois de juillet tout entier est utilisé pour le rétablissement des fonctions du membre, le malade marche encore avec un peu de claudication le 1" août. La masse musculaire du triceps a perdu de son volume, mais l'exercice stimule chaque jour sa nutrition, et l'on espère voir se rétablir bientôt toute sa puissance contractile.

Le 4 août, l'enfant sort du service avec un membre dont les fonctions sont bien rétablies. 11 peut s'élever sur la pointe du pied, bien que toute la puissance musculaiie ne soit pas encore complètement revenue. Si \\n\ examine le siège de la lé>i'ui, ou constate que la saillie du tendon n'est nullement interroii)pue ; non-seulement on n'observe plus d'écarlement, mais, à ce niveau, il nesembbi pas y avoir le m.oindre amincissement du tendon; seulement la cicatrisation secondaire d(^ cet orgnne le fait adhérer à la peau qui le recouvre, et dans les mouvements étendus du pied on voit cet organe suivre en pai'tie le déplacement du tendon d'Achille.

Celte observai ion, comme le fait remarquer M. Delore, est intéressante à plusieurs points de vue; elle montre que b's plaies des tendons peuvent être traitées par la sulure, et que, malgré l'insuccès de celle-ci, on peu! obtenir un excellent résultat, si l'on a eu soin, comme dans le cas actuel, de maintenir les extrémités avivées en contact, grâce à une position convenable, conservée pendant longtemps.

Le bandage amidonné a permis de remplir cette indication. Malgré une rougeole intercurrente , la réunion serandaire ne s'est pas moins bien produite ensuite, et enlin une immobilité

complète pendant cinquanle-deux jours de plusieurs articulalions non malades n'a amené aucune ankylose, mais un peu de raideur.

Nous attirons Tattenlion sur la cause de la non-réunion immédiate, qui d'après nous est bien certainement l'état général qui accompagne la rougeole.

Nous reviendrons du reste sur ce fait lorsque nous nous occuperons des conditions de réussite des régénérations.

Observation XX. — Recueillie par le docteur Barbasle(l), dans le service de M. Polaillon.

Sulure des tendons des extenseurs de Tannulaire, du médius, de l'index et de l'extenseur propre de l'index.

Le nommé Doumin, âgé de 23 ans, avait eu la main droite violemment projetée dans une vitrine d'échantillons.

11 en est résulté deux plaies à la face dorsale de la main : l'une supérieure, à bords nets, transversale, d'une longueur de 3 centimètres, située sur la partie moyenne d'une ligne tirée de l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien au milieu du premier ; l'autre correspondant à la moitié inférieure du deuxième métacarpien, dirigée, suivant une ligne courbe, à une cavité externe de 1 à 2 centimètres de longueur.

Une hémorrhagie abondante eut lieu.

Trois jours après Taccident, on s'assure, en écartant les lè\res de la plaie, déjà un peu adhérentes, que le tendon de l'index est sain au niveau de la plaie inférieure, et que quatre tendons sont coupés au niveau de la plaie transversale. Ce sont ceux de l'extenseur commun de l'index, du médius et de l'annulaire, et celui de l'extenseur propre de l'index.

La suture est pratiquée.

Les parties supérieures et inférieures des bouts correspondants des tendons furent suturées avec trois Tils d'argent. L'un des fils

(I) Barbaste, Thèse de PariSy 1873.

coinpi'il dans son anse, oulro les deux l)nuls de l'extenseur commun de l'index, celui de l'exlenseur prripre de er doii^t. L'un des chefs des (ils lui eonjx' dans le fouil delà [)lai(î el Taulre amené à l'exh'M'ieiir.

Le loul fui enveloppé de ouale.

Le' einfjuii'ine juui', lit'vr<î Niolenle, iJ!)" i. — Adénite épilroehléiMine e( axillaire.

Lr MnL'l-sixièine jour on diH'ail raj)[jar(M"l, — on enlève le lil du inili(Mi et on laissi,' les liLs latéraux. Li pos.sii)ililé de fail)les mou- \(.'nien(s d'extension l'ait esjiéi-er (jue la soudure des extrémités ih> lemlons a pu .^\)j)érei'.

Le vini.'t-liuilién)e jour, fiè\re, IVisson, temp. .'.ÎO" G. Rougeur qui l'ail eiaindrc un érysipéle.

L" ticnlî'-cinquirme j«>ur, quelques élancements, douleur au pli i\[\ c<»ud(î.

Le qnai'antf^-deuxirmc jour, le midadi,' se })laint de frisson. (Mi «'ulrve lappariMl (»ualé. etl'on con>late une fusée purulente du coté des exienseiiis. (>)ntie-ouvei'tur(\

Les lils sont retirés, Ui maladiî fait de's mouvements avec ses doigts. Nouvidle fusée purulente. On fait passer un drain.

Les mouNtnnents des doigts reviennent peu à peu. Le malade reste encore un mois à riu)pital ; il sort enlin \(t 'A\ décembre, consei'vant ses mouveuients, maisa\ant une certaine diflicullé.

l'.'n résumé, dans cette (disirvation, nous voyons la suture parfaitement réussir malgré les accidenls phlegmoneux qui surviennent. i)ii'n (|ue l'on se soil servi de rap[)ai'eil ouaté.