CHAPITRE XII

Lorsque les tendons extenseurs ou fléchisseurs sont coupés, il peut se faire que, par suite de la négligence du blessé, ou encore par le fait de soins insuffisants, la réunion n'ait pas lieu et que le malade reste dans l'impossibilité de se servir convenablement d'un de ses membres. J'ai \u Tannée dernière un sommelier dont le tendon extenseur du médius avait été coupé depuis quinze jours environ. La plaie élait complètement fermée. Je fis une incision perpendiculaire à la plaie transversale qui avait amené la division du tendon, et, après avoir un peu ouvert lagatne, je trouvai les deux extrémités du tendon nettement sectionnées et n'ayant encore subi aucun travail d'adhérence avec les parties voisines. Je réséquai la surface de mes deux bouts de tendon et je les réunis par un double point de suture, fait avec une aiguille très -fine chargée d'un fil de soie. Gela fait, je réunis la peau de la même façon et je plaçai la main du blessé dans une position convenable. Mon malade a guéri au bout de quinze jours; au moment où il a quitté mon service, il imprimait déjà de légers mouvements à son doigt.

Ce que j'ai fait avait été tait avant moi, et je rapporte plus loin le fait célèbre de Dutertre et un fait emprunté à M. Roux, deux autres tirésdela pratique deSédillot et Chassaignac. Lorsque l'accidenL est ancien, il faut quelquefois faire quelques recherches pour retrouver les deux bouts du tendon ; il est même nécessaire d'inciser un peu la gaîne pour retrouver le bout le plus rétracté, c'est-à-dire celui qui correspond au muscle. Le peu de vitalité du tendon explique comment, après un temps plus ou moins long^on retrouve

ses extrémités sectionnées, n'ayant encore subi aucune modification importante. Toutefois, il importe de suivre l'exemple des maîtres que nous allons citer et d'aviver la surface de suture avant de les réunir. Je crois aussi qu'il est important, une fois Tavivement terminé, de réunir les extrémités tendineuses par deux points de suture faits avec une aiguille très-fine, chargée d'un fil très-fin, afin d'écarter plutôt que de sectionner les éléments du tendon. Il est bien certain que la suture provoque, comme je l'ai vu sur les animaux, une prolifération des éléments cellulaires du tendon qui en réunit les deux bouts et les fait de plus adhérer à la surface inteVne de la gaine.

Observation I (Dutertre) (1). — Coup de sabre à la partie moyenne et postérieure de l'avant-bras droit. Guérison de la blessure avec perte des mouvements d'extension des deux derniers cfoigts de la main.

Le docteur Dutertre conçut le projet de remédier à cette infirmité par l'opération suivante : deux incisions elliptiques circonscrivent la cicatrice tégumenlaire qui était adhérente et avait 6 cent, de long, transversale, 16 mill. de largeur, 8 mètres d'épaisseur et renfermait une esquille du volume d'un grain de chèoevis provenant du cubitus.

On put dès lors constater que l'extenseur était partiellement divisé, tandis que la section de l'extenseur propre du petit doigt et du cubitus postérieur était complète. Un intervalle de 3 cent, existait entre les fibres musculaires.

Dutertre rapprocha la peau et les muscles au moyen de points de suture enchevillés (petits morceaux de cuir placés aux extrémités, de chaque fil), mais n'affronta pas entièrement les parties et laissa entre les lèvres de la plaie 2 centimètres environ d'écartement. Un appareil de renversement des doigts et du poignet, de l'invention de l'auteur, fut appliqué, et le malade recouvra au bout d'un mois la faculté d'allonger les doigts et d'étendre la main.

(I) Dutertre^ Médecine opératoire, Paris, 1S16.

L'observation suivante, publiée par Symes (1), est à peu près analogue à Tobservalion précédente.

Observation H. — J. M. Kay, âgé de 21 ans, eût en fauchant toute Tépaisseur du tendon d'Achille du côté gauche divisée par l'instrument de son voisin. Au bout de cinq semaines la plaie fut cicatrisée, une dépression très-marquée et une petite cicatrice transversale indiquaient le siège de la lésion; lorsque le pied était fléchi k angle droit sur la jambe, on sentait distinctement les extrémités du tendon à un pouce et demi l'une de l'autre. Le malade ne pou^ vait soulever le pied de terre et semblait en marchant plutôt traîner son membre que s'appuyer sur lui.

Pour remédier à cet état, une incision longue d'environ 3 pouces fut pratiquée le long du tendon et passa sur la dépression, deux ou trois petites incisions transverses circonscrivent la cica* Irice. Les lambeaux ainsi formés furent renversés de manière à montrer parfaitement la situation des bouts rétractés. La substance fibreuse qui les unissait fut enlevée avec soin, et le pied étant fortement étendu, deux aiguilles furent passées dans la substance des deux extrémités du tendon, de .manière h les mettre parfaitement en contact. - On appliqua l'appareil de Petit, pour la rupture du tendon d'Achille; la réunion eut lieu par première intention et le malade piut bientôt nous quitter pour reprendre le libre usage de sa jambe (2).

Observation 111 (Sédillot) (3). — M..., brigadier au 4* régiment de cuirassiers, entra dans mon service le 11 janvier 1853. Ce militaire, âgé de 25 ans, avait reçu, le 13 décembre 1852, un coup de sabre au tiers inférieur de la face dorsale de l'avant-bras, pendant que la main était eu demi-pronation.

Au moment de la blessure. M... n'éprouva, du côté des doigts,

(1) Symes, Archives de médecine, 1837, t. T, p. i 12.

(2) Voyez aussi Symes, Repart of surgical cases (Edinburgk med, and. surg. Journa/, octobre 1836).

(3)Sédinot, Compte rendu de V Académie des scienceSy 24 octobre i8d3.

r^rTrRK PRS TKNDONS AN'IIENNLMENT DIVISÉS.

aucune sensalion pavliculirre, et il peut menic serrer la main de son camarade. Maisonconstale bieiilol que le pouce, rindicaleui', e( en partie le médius, avaient seuls conservé leur mobilité, tandis que lesdeux autres doipts restaient lléchis et ne pouvaient être spontanément redressés.

La plaie traitée à rinflrmerie régimentaire, par la réunion iinméiliate, fut cicatrisée le seplième jour, sans avoir offert de complication. Mais la paralysie des doigts tievint un obstacle à toute reprise de service; et le malade fut dirigé, quelques semaines plus tard, sur l'hôpital militaire de Strasbourg.

A la visite du 12 janvier l8o3, on constata la perte complète des mouvements d'extension des doigts auriculaire et annulaire, et incomplète du médius. Les deux derniers doigis soulevés retombent dans la flexion, et le malade est incapable (b? s'en servir.

On ai^erçoit, au tiers inférieur et postérieur de Tavant-bras droit, une cicatrice allongée, légèrement déprimée, adhérente aux parties sous-jacentes et située à 23 mil. de l'apophyse styloïde du cubilus. 11 était évident que les tendons extenseurs avaient été divisés et s'étaient cicatrisés isolément.

Los mettre h découvert et les réunir c'étaient les seules chances doguérison. et le malade était décidéà tout tenter pour recouvrer l'usage de sa main et éviler ainsi d'ètnMéformé.

Le 19 janvier, en présence de plusieurs officiers de santé, le malade fut chloroformé et je pi'ati(|i!ai à S mil. en dedans de la cicatrice une incision longitudinale de cent, d élendue, la peau coupée et lejelée en dehors. Je mis à nu un tissu cicatriciel adhérent et continu à l'aponévrose, et, par la dissection, j'arrivai à découvrir les extrémités d'un tendon volumineux, séparées [)ar un intervalle de 3 centimètres.

Je devuis m'attendreà trouver intéressés les tendons de l'extenseur propre du [letit doigt, mais par une anomalie peu rare, ce dernier n'existait pas et nous n'apeiçùmes qu'un seul tendon, dont la section avait sutfi pour parahser les doigts. Afin de lever toute

incertitude h cet égard, je dégageai entièremeut le bout digital du tendon d'une sorte de gangue fibreuse qui Tentourait. En exerçant, comme je le fis à plusieurs reprises, des mouvemenis de traction de bas en haut sur cette extrémité tendineuse, on ramenait facilement les derniers doigts dans une extension complète. L'auriculaire et Tannulaire étaient plus facilement redressés que le médius.

Nous isolâmes alors le bout supérieur du tendon enveloppé à cette hauteur de quelques fibres musculaires, et j'enlevai le tissu fibreux intermédiaire, qui eût fait obstacle à Taffrontement du tendon, dont chaque bout fut rafraîchi avec des ciseaux.

Le renversement delà main en arrière, suffisant à ramener au contact les deux extrémités tendineuses, nous assujettîmes par un seul point de suture, traversant le milieu du tendon.

Un doubla nœud fortement serré fixa le fil, dont un des bouts fut coupé près du nœud, tandis que l'autre fut maintenu eu dehors de la place pour être retiré en temps opportun.

Les téguments furent réunis immédiatement par trois points de suture entrecoupée. Les doigts, la main elle poignet furent étendus sur des coussins élevés, et l'extension obtenue par la position et quelquesjets de bande.

Le 20, un peu d'agitation.

Le 22, tuméfaction de tout l'avant-bras. Rougeur érythémateuse, endolorissement. On enlève deux points de suture. Eau de Sedlilz, bouillon maigre.

Le 23, le troisième point de suture s'est détaché, pendant la nuit. Diminution notable de la tension et du gonflement. Ëtat général satisfaisant.

Le 26, suppuration. Le fil de la suture profonde est enlevé sans résistance^ et les bords de la plaie sont légèrement rap-^ proches.

Les jours suivants, malgré nos recommandations, le malade commence à étendre et à fléchir les doigts paralysés. On distingue

o.'it Sl'TLRE DES TENDONS ANCIENNEMENT DIVISES.

sons lapr^aii, les nioiivomeiils du tendon, la cicatrice so fronco, et la coniraclion musculaire se suit des yeux jusqu'à rextrcmilé suptM'ieure de rexleubeur commun desdoii^ts.

Rien ne vint dès lors enlravei* la ^uiérison, la main reprit sa force et ses usages, et le malade quitta riiopital, et fut rendu h sa profession.

OnsKRVATioN IV. — Kn même temps que M. Sédillot communiquait l'observation précédente à l'Académie des sciences, Roux lui présentait l'histoire d'un pianiste fort distingué qu'il avait opéré longtemps auparavant.

(« Un Italien, dit-il, du nom de Ruffo, très-fort pianiste, me fut présenté avec le doigt médius de la main droite continuellement (léclii, et comme renversé sur la paume de la mîûn. Cet état de choses était le résultat d'une section du tendon extenseur de ce doigt qui avait été faite par un morceau de verre. Au moment de la lilessure, on avait appliqué inutilement un appareil unissant, et maintenu le doigt dans l'extension. La plaie delà peau s'était réunie, mais il n'y avait point eu de consolidation du tendon, et depuis près de deux années, M. Ruffo avait dû renoncer presque entièrement à ses occupations chéries ; du moins son jeu sur le piano était des plus imparfaits.

M. RufTo accepta la proposition que je lui fc de lui pratiquer la suture du tendon, dont l(\s deuxhouts qu'on sentait distinctement à travers une cicatrice, correspondaient un peu au-dessous de l'articulation mélacarpo-phalani^ienne. J'incisai verticalement celle cicatrice, et je réséquai les deux extrémités du tendon qui tenaient l'une à l'autre par un tissu membraneux, et qui étaient séparées parun intervalle d'un travers de doigt environ.

Je les traversai par un lil, au mc^yen d'une aiguille courbe; elles furent mises facilement en contact, et je les y maintins, en unissant les d(uix l)outs de ce (il par deux nanids simples, je réunis la plaie et jb pus retirer le fil le dix-septième jour. Bien entendu que pendant tout le temps que la nature fut mise à même de consolider

le tendon, le doigt fut maintenu dans une extension forcée, ou du moins aussi grande que possible.

La consolidation fut parfaite, et M. Rufifoput recouvrer le libre usage de tous les mouveT.ents de la main et reprendre ses exercices sur le piano.

Observation V. — Ténorrhaphie tentée dans le cas de plaie anciennement cicatrisée. Réunion des extrémités tendineuses "à la cicatrice, dans le but d'unir entre elles les parties divisées, et de rendre par là tous les mouvements perdus.

Jeune fille présentée par M. Chassaignac (1).

An mois de novembre 1853, cette jeune fille était tombée avec une carafe à moitié vide qu'elle tenait à la main, un fragment de verre Ht à la partie antérieure et inférieure de Tavant-bras gauche, une plaie transversale qui se cicatrisa après avoir suppuré pendant' quelque temps. La perte des mouvements de flexion du pouce et de l'indicateur s'en était suivie. La malade vint à l'hôpital Saint- Antoine. L'examen fit reconnaître aussitôt cette paralysie partielle. Ou constata de plus que le bout inférieur du tendon adhérait solidement à la cicatrice. En effet, toutes les fois que, saisissant le bord inférieur de la cicatrice avec l'ongle, ou cherchait à la remonter de bas en haut, on déterminait aussitôt la flexion du doigt indicateur.

Il s'agissait donc, en ramenant le bout supérieur au contact de la cicatrice dans le point correspondant au. bout inférieur, de rétablir les mouvements perdus.

Tel fut le but de l'opération pratiquée le 4 février 1854. On mit à découvert les tendons fléchisseurs, dans une étendue de 2 travers de doigt, au moyen d'un lambeau rectangulaire représentant un couvercle de tabatière, et disposé de telle sorte que l'un des côtés marchait parallèllement à l'artère radiale; le bord inférieur contigu à la cicatrice était transversal, et le bord supérieur, situé ù deux travers de doigt au-dessus, parallèle à celui-ci.

(1) ChassaignaCi huX\. de ta Société de chimrgie^ séance du 22 avril 1854«

2'M\ SCTIHE DKS TENOONS ANCIENNEMENT DIVlSl-S.

Les tendons paraissent iulacls, mais on reconnaît hienlùt (|ne le nerf médian se tmnvc à lapLice de la poilion des (endons llécliisseurs qui passe an-cl«^vant de Ini. Ne trouvant poinl le tendon divisé, 011 proioni^e de deux centimètres, à la parlie supérieure, l'incision primitive, et après avoir disséqué un pi.'lil Inmheau triangulaire, on aperçoit au-dessous de luiTextrémilé volumineuse d'un tendon qui se termine d'une manière abrupte. Celte extrémité étant séparée des parties environnantes, on la traverse au moyen d'un (il à liixature conduit par l'aiguille; le tendon, saisi avec des pinces, est atliié vers la cicatrice et mis en contact av. c son tissu par des sutures, dont on laisse pendre les deux chefs au dehors, il n'y avait en aucun aviremont préalable du tendon.

Le lambeau tégumenlaire est ensuite réappli([ué aussi exactement que possible, et maintenu en phu'e par de nombreux points de suture entrecoupéi\ Le tout est pansé par la métliod(î du pansement par occlusion, puis la main fortement lléchie est maintenue par un bandage, et l'avant-bras placé sur un coussin élevé.

Aucun accident n'a suivi cette opération.

Au l)Out de C jours, la réunion était presque complète, et la jeune fille commençait à (léchir l'index. En moins de 15 jours, le travail de cicatiisation était complètement achevé et la malade sortit de rhôpital, après avoir recouvré les mouvements perdus.

ARTICLE Y'

I^ltNO.Ml^NES niSTOLor.lOLES OUI SE PASSENT DANS [.A HÉl'NIGN DtlS

TENUONS SETEUÈS.

Il était logique, apiès avoir observé les phénomènes histologiques qui se passent dans la léi^énération des tendons, que je suivisse la même marche pour étudier le mode de réunion des tendons suturés et divisés. Nous avons vu que le tendon d'Achille se prêtait admirablement à l'étude de la réparation des