GREFFE ÉPIDERMIQUE

Ces expôrieiices viennciil h ra|)])ui do ce que nous développons plus loin, à savoir : que le but que doit se proposer tout cliirurgien, c'est d'obtenir une régénération normale. Ce qu'il doit surtout éviter, c'est une régénération perturbée, c'est-à-dire une cicatrisation. « Une cicatrice souple et solide est toujours désirable, dit M. Reverdin. » Mais, dans ces cas, a-t-on affaire à une véritable cicatrice? Nous n'aimons pas ce mot placé à côté du mot souple. Pour nous uq des grands avantages de la greffe épidermique serait d'éviter la cicatrice,, de favoriser la régénération.

MM. Rouget, Hergott (l),Waringthon, Ilaward, Pollock, Johnson, ont tantôt obtenu des rétractions simples ; tantôt un tissu nouveau parfait a remplacé le tissu retranché, c'est-à-dire que, dans quelques cas, ils ont eu affaire à une cicatrisation, dans d'autres cas à une régénération.

M. De Wecker(2) s'est servi avec succès dans ces derniers temps de la greffe épidermiquepour éviter les cicatrices qui sont si nuisibles par leur rétraction dans la chirurgie oculaire. II recommande surtout la greffe :!" dans les cas de brûlure des paupières ou des parties environnantes ; dans ce cas, à part l'immense avantage de prévenir une cicatrisation vicieuse, la greffe en mosaïque (greffe dermo-épidermique multiple) a encore le sérieux avantage de couper court à la suppuration si désagréable lorsqu'il s'agit des plaies du visage; 2° dans les cas d'ectropion partiel ou total des paupières, suite d'une rétraction cicatricielle qui s'est opérée dans leur voisinage. Dans ces cas on d'égage les paupières en détruisant toutes les brides cicatricielles; dans la plaie ainsi produite, on place les greffes vers le septième ou huitième jour, loi'squ'elle est entrée en suppuration et que les bords se sont bien effacés vers le fond de la perte de substance; 3" enfin dans tous les cas oh les paupières ont subi, par accident ou par suite d'une opération, une

(1) Hergott et Reverdin, Greffe épidermique {Gazette médicale de Strasbourg^ 1" et db septembre 1871)^

(2) De \N'ecker, De la greffe dermique en chirurgie oculaire {Anna les d' oculistique . 1 87 2) .

Demakquaï. — Régénérations. b

perle de substance considérable, laissant une plaie suppurante. Les différents travaux que nous venons d'examiner sur la régénération del'épithélium et de l'épiderme, et l'examen de ce qui se passe dans la greffe épidermique, qui nécessiteraient certainement des développements que nous ne pouvons leur accorder, nous indiquent cependant qu'il n'y a plus lieu de repousser les régénérations de ces tissus, et, s'il existe un certain nombre de desiderata, nous devons cependant considérer bon nombre de faits comme définitivement établis,

§ 3. — Régénération des cartilages.

Examinons maintenant si les cartilages peuvent se régénérer. Nous savons que les os se prêtent à une régénération parfaite, nous espérons pouvoir démontrer qu'il en est de même des cartilages. Les cartilages comme les autres tissus peuvent, s'ils sont enflammés, se cicatriser et ne pas se régénérer. Rerlfern (1), dans ses études sur le cartilage, a démontré que, dans ces cas, la réunion se fait par un tissu fibreux, clans lequel on ne pouvait retrouver aucune trace de tissu cartilagineux. Mondière (2) en 1850, Redfern, Broca (3), montrèrent des faits de cicatrisation des cartilages et leurs conclusions sont entièrement adoptéespar Ollier (4). Le périchondre dans ces cas joue le principal rôle et forme une virole périphérique, aidant puissamment à la cicatrisation.

Béclard a assisté à la cicatrisation de cartilages costaux brisés, et il a vu qu'ils se réunissaient au moyen d'un dépôt de substance osseuse, qui prend la forme d'un anneau ; mais si les extrémités ne se touchent pas d'une manière immédiate, le vide est rempli par Un néoplasme, qui, après être resté quelque temps scléreux, devient cartilagineux, et enfin s'ossifie.

(1) Redfern, On llie Eealing of Woimds in articular cartilage {Monthly Journal of médical Sciences. Edinburgli, 1 83 1 ).

(2) Mondière, Bulletins de la Société anatomique, iSoO.

(3) Broca, ibid.^ 1831.

(4) Ollier, Traité de la Régénération, p. 233.

M. Logros (I) a commuiii([U(j ù la Sociélo de biologie des rosiillals qui semijlent indiquer que le cartilage se régénère au bout delà troisième semaine. Après avoir incisé des cartilages articulaires, cet observateur a vu les chondroplasles apparaître. A mesure que ces derniers se montraient, le tissa lamineux disparaissait. Lorsque la suppuration se déclarait, il y avait cicatrice fibreuse et absence de cartilage, M. Legros admet , en conséquence, la régénération des cartilages : elle se produirait même, suivant cet auteur, chez l'homme.

Autenrieth et son disciple Dœrner (2), Yillerraé, Magendie et Breschet prétendent n'avoir pu observer aucun cas authentique de régénération de ces tissus.

Le docteur Dœrner dit que : par cela seul que les cartilages et les fîbro-cartilages sont susceptibles d'inflammation, toute régénération devient impossible.

Laënnec, dit Klihnholtz, a affirmé que les cartilages se régénèrent.

Kolliker dit lui-même : a Les cartilages n'ont aucune aptitude à se régénérer, et leurs blessures ne se cicatrisent pas au moyen de substance cartilagineuse. »

Nous sommes loin de partager l'avis des auteurs qui ne croientpas aux régénérations des cartilages. Les cartilages d'encroûtement, des naseaux, de l'oreille, se régénèrent avec une facilité extraordinaire. Nous citerons, à l'appui de notre opinion, les figures que M. B. Anger a fait représenter d'après les dessins et les préparations de M. Hénocque, et qui montrent nettement une cicatrice cartilagineuse du cartilage d'encroûtement du tibia dans une fracture de la malléole externe (3).

En employant en outre pour le cartilage la méthode dont s'est servi Heine pour analyser les fonctions du périoste, méthode qui, on lésait, consiste à enlever, tantôt l'osen conservant le périoste, tantôt le périoste en conservant l'os, on acquiert la certitude que

■ {\) Legvos, BuUelin de la Société de biologie, 1867. (2) Dœrner, Thèse. Tubingue, 1798.

(o) Benjamin Anger, Tvaité iconographique des maladies chirurgicales, 1806.

le périchondre joue un grand rôle. Dans les cas où l'on conserve le périchondre, la régénération est plus active et les cellules régénératrices semblent partir de cette membrane.

M. Peyraud (1) compare le périoste et le périchondre, et il conclut de son examen qu'il existe une spécificité relative entre ces deux membranes, en vertu de laquelle l'os se forme au niveau du périoste, tandis que le cartilage persiste au niveau du périchondre. La couche profonde du périoste ou couche ostéogénique formée par la moelle est celle qui préside à l'ossification, par conséquent le périoste n'agit pas pour former de l'os, la moelle seule joue le principal rôle. C'est aujourd'hui un fait universellement admis. De mêm^ le périchondre possède une couche chondrogène, faisant partie du cartilage comme le périoste de la moelle. Ces cellules naissantes sont identiques, l'âge constitue la seule différence.

Voici du reste quelques conclusions de M. Peyraud :

r Le tissu cartilagineux, tissu organisé, est susceptible de se régénérer ; . .

2° Sa régénération est d'autant plus active que sa nutrition est plus abondante ;

3" Une irritation semble entraîner la calcification et l'ossification de ce tissu ;

4° Le cartilage nouveau affecte généralement l'apparence du cartilage fœtal •

0° La substance nouvelle ne s'ossifie qu'après un temps assez long •

6° 11 se forme d'abord un tissu fibreux dans lequel s'épanchent plus tard les éléments du cartilage ;

7'' Ces éléments nouveaux semblent venir de l'ancien tissu dans les simples sections du cartilage ;

8° Dans les résections considérables les surfaces de section sont insuffisantes pour combler la partie enlevée ;

,9° Dans ces cas, le périchondre, organe nourricier du cartilage,

(1) Peyraud, Efifdes exfmimentales sur la régénération des tissus cartilagineux et osseux. Thèse. Paris, 18()9.

RÉGÉNÉRATION DANS LES l'LAlES. 69

semble être la source principale de la reproduction. L'él6menl, laviedelacellule, passerait donc par des phases dill'érentes; on pourrait admettre qu'il existe une période embryonnaire, puis une période chondrogène. Acelasnccôdcraitunepériodeostéoyène;ct enfin l'élément, ayant vieilli, ariiverail à la dernière période du cours de sa vie, période caractérisée par la fixité de l'élément dans l'ostéoplasle.

Si nous voulons résumer les principales notions que nous possédons sur la régénération du cartilage, nous verrons d'abord qu'il se régénère. Dans cette régénération le périchondre joue le principal rôle. Entre le périoste et le périchondre il existe une spécificité relative. S'il existe dans le périoste une couche ostéogène, dans le périchondre il existe une couche chondrogène.

Les éléments de ces deux couches sont identiques, avonsrnous dit, l'âge constitue la seule différence. L'élément à sa période ostéo« gène posséderait'la propriété que l'on a appelée propriété ostéogénique. S'appuyant sur la propriété que possède le périchondre, de servir à la régénération, on a tenté d'appliquer ces résultats à la chirurgie. Nous pensons néanmoins que la résection sous-périchondrique est peu réalisable ; on a bien conseillé de s'en servir dans les résections des cartilages costaux; dans ces cas seulement elle nous paraît utile.

Quoi qu'il en soit, il était intéressant de rapprocher le périoste du périchondre, de voir que si la résection sous-périostée donnait d'excellents résultats, la résection sous-périchondrique pouvait dans certains cas se pratiquer.

ARTICLE II

RÉGÉNÉRATION DANS LlîS PLAIES

Les phénomènes de réparation qui se passent dans les plaies ont préoccupé de tous temps les chirurgiens, et l'on voit développés avec un grand soin dans'les traités tant anciens que modernes les

articles consacrés à la cicatrisation, aux cicatrices; mais dans les descriptions l'on néglige généralement de parler de la génération normale des éléments anatomiques dont l'aclivité exagérée nous semble constituer ces phénomènes morbides.

On s'est habitué en effet à voir la régénération prendre dans les plaies une direction fâcheuse, et dans la description du processus curalif des plaies on n'a en vue que la cicatrisation, c'est-à-dire ce que nous pourrions appeler une régénération perturbée.

Lorsque l'anatomie et surtout l'histologie étaient à fonder, nous comprenons parfaitement .qu'on ait rattaché le tissu cicatriciel à une forme particulière de tissu, ne dérivant pas d'un tissu nouveau, destiné à prendre la place de l'ancien. Les données plus intimes de l'histologie devraient nous permettre de ne plus hésiter ; malheureusement ces données sont encore bien incertaines, et il ne nous est pas donné de nous prononcer définitivement.

Pour arriver plus" facilement à la solution de ce difficile problème, il nous semble d'abord qu'il est essentiel de ne pas oublier cette loi, qui doit s'étendre à la médecine comme à la chirurgie (loi oubliée bien des fois), à savoir : Que tout produit morbide dérive le plus souvent dun produit physiologique ; ce qui constitue un tissa morbide, ce qui constitue une maladie, c'est une exagération ou une diminution dans la génération des éléments, une exagération on une diminution dans l'accomplissement des fonctions physiologiques. Dans la question qui nous occupe, le tissu que Delpech a appelé inodulaire, n'est pas un tissu spécial ; non, le tissu cicatriciel est un tissu dérivant d'un tissu de régénération interrompu.

Parmi les causes ''multiples qui viennent entraver ce travail de régénération, nous devons en citer surtout une, l'inflammation, cause d'accidents très-variés.

Sans doute, dans certains travaux de réparation languissants nous sommes obligés de l'appeler à notre aide, mais il ne faut pas qu'elle dépasse le but, et c'est ce que trop souvent nous ne sommes pas capables d'obtenir.

Pourles os, notamment, et nous ne pouvons pas choisir un exemple plus juste, la régénération peut se faire sans développer autour d'elle de l'inflammation, ou une inflammation pour le moins tt es- modérée, et alors nous obtenons un os régénéré dans des conditions parfaites; mais que l'inflammation devienne trop violente, la génération d'éléments nouveaux se fait d'une façon trop active; ils subissent des modifications, et nous avons dès lors de ces cals difformes nuisibles au malade.

Examinons donc les différentes opinions émises sur un sujet aussi difficile et voyons si l'histologie nous fournira des notions utiles.

Nous résumerons autant que possible ce que nous avons à dire h ce sujet.

La régénération des chairs, comme l'appelaient les anciens chirurgiens, était admise par un grand nombre de médecins.

Boeerhave lui-même l'admettait et nous le voyons, tout en niant la régénération des os, dire cependant : « si quid abiatum fueritde corpore, id repleri débet generatâ iterum materiâ.»

Une période cependant se présente oii la régénération est entièrement niée. Fabre (1), Quesnay, Bezoet (2), Louis (3) et beaucoup d'autres prétendaient que la régénération dans les plaies est entièrement impossible.

Il y avait évidemment dans ces différentes opinions de l'exagération. Que, comme l'a dit Delpech, l'inflammation donne toujours lieu à des produits nouveaux et que ceux qui succèdent à la suppuration acquièrent une structure fibreuse et une propriété contractile ou coarctescible indéfinie et capable de surmonter les plus grandes résistances, nous l'admettons; mais de ce qu'un fait se produit fort souvent, est-il juste d'en conclure que dans d'autres circonstances l'on ne puisse avoir aff^iire à un travail s'accomplissant sans entrave, à une régénération parfaite?

(1) Fabre, Mémoire de l'Académie de chirurgie ,t. IV, p. 74.

(2) Bezoet, ibid., p. 106.

(3) Louis, ibid., t. V, p. 128.

Les cicatrices elles-mêmes ne peuvent-elles pas changer le tissu qui les caractérise, contre un tissu qui se rapproche beaucoup du tissu normal ? Le tissu fibreux, sous l'influence du temps, en subissant des transformations successives, peut devenir un tissu normal nouveau. Ces faits sont assez rares, il est vrai, cependant il est incontestable maintenant que ce que l'on appelle les traces cicatricielles disparaissent en grande partie, et nous voyons Billroth (1), s'adressant aux étudiants allemands chez lesquels les duels à la rapière sont fréquents, dire : « Plusieurs d'entre vous, qui quittent l'Université avec la face balafrée, peuvent se dire pour leur consolation que dans six ou huit ans ces marques, que l'on se plaît à considérer comme l'ornement d'une face d'étudiant, mais qui ne pareraient pas le visage d'un père de famille, seront presque effacées.

« Tempora mutantur et nos mutamur in illis. »

Samuel Cooper (2) pensait que, dans la cicatrisation, il y avait : rétraction des bourgeons charnus et formation de nouvelle jjeau. Nous lisons plus bas « que la peau primitive qui environne la plaie forme alors des plis et des rides ^ taudis que la peau accidentelle et nouvelle est lisse et brillante» .

Béclard, à son tour admet la régénération, de la peau et des parties sous-jacenteSo «Toutes les fois, dit-il, que, soit par une lésion mécanique, soit par l'effet d'une cautérisation de la gangrène et de l'ulcération, il y a eu destruction des téguments et même des parties sous-jacentes, à une profondeur plus ou moins grande, il se ]^voàmi wn nouveau tégument semblable, ou au moins très -analogue à celui qui a été détruit, et toujours le même^ dans toute son étendue, quelle que soit la diversité des parties mises à découvert et qui doivent en être revêtues. »

(1) Billroth, Patholorjie chirurgicale générale, traduction. Paris, 18U8.

(2) Sam. Cooper, Bict. de chir. pratique, trad. de l'anglais sur la 3'^ édition. Paris, 182G, t. I.

REGENERATION DANS LKS l'LAIES. 73

En parlant de la cicatrice, il dit que cette membrane constitue un tégument nouveau très-analogue et quelquefois tout ;i fait semblable à l'ancien.

Laugler (1) lui-même, dans un savant article, avait dit : « Terminons ce que nous avons à dire de la cicatrisation en mentionnant, pour ny plus revenir^ la tJiéorie surannée de la guérison des plaies avec perle de substance par la régénération des chaii's. » Après cette assertion, que signifient les mots de lissu nouveau que nous trouvons plus loin ? Pourquoi Laugier dit-il, par exemple, (( que la cicatrice qui suit ces pertes de substance est un tissu nouveau intermédiaire, qui remplace le- tissu détruit, ou comble l'intervalle des tissus divisés? » Laugier dit en outre : « la cica- Irke est un tissu nouveau qui unit deux portions d'un même tissu préalablement séparées par une violence extérieure. »

« Il suffit, dit ce savant chirurgien, d'énoncer les principaux arguments de celte régénération des chairs pour en finir avec une théorie que personne ne soutient aujourd'hui. » Nous sommes d'autant plus étonné de voir iM. Laugier émettre une semblable assertion en 1834, que Dupuytren (2) disait en 1832. « .... La nature crée et organise un tissu nouveau^ destiné à remplacer les tissus détruits et à remplir leurs fonctions. »

M. Klihnholtz (3) concluait à la régénération des chairs.

M. Cruveilhier dit (4), qu'il était inutile de remettre Siujour cette théorie surannée et si souvent stigmatisée du sceau du ridicide. M. Cruveilhier admet cependant la régénération de la peau; pourquoi ne pas conclure à la régénération d'autres parties, à la condition que ces parties soient dans des situations spéciales? Du reste, depuis le mémoire de Kûhnholtz et le rapport peu favorable de Cruveilhier, un grand nombre de faits sont venus démon- Ci) Laugier, Bict. de Mécl., en 30 vol. 2" édit., art. Cicatrice, p. 569.

(2) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale. Paris, 1839.

(3) Kûhnholtz , Considérations générales sur la régénération des parties molles du corps humain. Paris, 1841.

(i) Cruveilhier, Bull, de l'Acad. de médecine. Paris, ! 830-37, lome l, p. 388.

trer que la régénération de certains tissus est inconsteslable.

La régénération des nerfs, que Cruveilhier et Roux niaient, est démontrée et n'est plus contestée par personne.

Depuis ces travaux, on le sait, un grand nombre d'exemples de tissus qui se régénèrent, ont été publiés.

Beaucoup d'auteurs admettent bien la régénération d'un certain .nombre de tissus; mais, lorsqu'ils décrivent les phénomènes de réparation des plaies, ils s'occupent exclusivemeut de la cicatrisation et négligent d'indiquer s'il ne pourrait pas dans certains cas y avoir une véritable régénération.

Pour avoir une notion exacte sur tous ces faits, ne nous (ions qu'aux donné es de l'observation. Divisons un tissu et assistons aux modifications qui vont se produire. Essayons de pénétrer aussi profondément que possible dans l'observation du phénomène et voyons si nous ne pouvons pas y saisir la trace d'une régénération.

Nous allons donc examiner l'influence qu'exerce l'irritation sur la génération des éléments : 1° dans les tissus non vasculaires; 2" dans les tissus vasculaires.

Mais avant d'entrer dans les détails de ces questions, détails que nous abrégerons autant que possible, il faut que nous signalions une loi qui domine toute la «physiologie pathologique de l'inflammation. Cette loi est la suivante :

L inflammation fait repasser la cellule adulte à l'état embryonnaire; sans cette modification ^aucune prolifération ne peut se produire. L'élément ne pourra se régénérer, à moins de se rajeunir. Nous verrons dans les différents tissus ce remarquable phénomène, et nous allons avoir à étudier l'évolution future de cette cellule rajeunie, c'est-à-dire l'évolution delà cellule embryonnaire.

§ l". — Influence de l'irritation sur là génération des éléments anatomiques dans les tissus non vasculaires.

Soit le tissu cartilagineux, et supposons qu'une irritation par un agent quelconque soit produite à sa surface. Qu'observerons-nous

alors?.... Au bout d'un certain temps nous verrons un gonflcmenl de la partie et nous remarquerons surtout que la surface irritée est recouverte d'une couche pulpeuse, molle et souvent j.;risûtre. Mais cet examen à l'œil nu ne peut évidemment nous suffire : si nous sacrifions alors l'animal sur lequel nous avons fait l'expérience et si nous examinons son cartilage au microscope, nous allons trouver des dilTérences et des troubles plus ou moins marqués, selon que nous examinerons les différentes couches histologiqucs situées à une plus ou moins grande distance clu point irrité.

En effet, à mesure que nous nous avançons vers ce point, nous voyons le noyau des cellules qui a augmenté de volume ; le protoplasma, c'est-à-dire le contenu de la cellule, s'accumule et les capsules de cartilage sont hypertrophiées. Plus loin la multiplication endogène se fait, les cellules excrètent autour d'elle des capsules; elles élaborent de la matière cartilagineuse. Jusqu'ici, on le voit, nous n'avons eu en réalité que de l'hypertrophie.

Mais si nous examinons le point irrité, nous allons pouvoir noter des phénomènes importants. D'abord, la forme des cellules a considérablement changé; un certain nombre sont éclatées et à peine reconnaissables; si l'irritation a été assez vive, nous apercevrons un assez grand nombre de cellules embryonnaires ; sous i'm/Iuence de l'irritation^ la cellule adulte est repassée à l'état embryonnaire. Mais que vont devenir ces éléments embryonnaires ? Ils peuvent servira produire trois choses.

Si l'inflammation a été trop intense, et si les vaisseaux qui apparaissent toujours dans ces cas et dont nous avons étudié le mode de formation (pages 35 et suiv.) ne se montrentpas de bonne heure, ces éléments ne recevront pas leur nourriture et ils mourront à cette période. Ce sont ces cadavres microscopiques, éléments embryonnail'es à un faible degré de vitalité, qui nous semblent constituer le pus.

Dans d'autres cas les éléments embryonnaires peuvent former un tissu différent de celui d'oij ils dérivent et former du tissu fibreux. Ce cas s'observe dans certaines arthrites chroniques. Quand l'in-

flammation est vive, il peut y avoir aussi formation de tissu osseux.

Dans les cas les plus heureux, ces éléments embryonnaires i^eproduisent le tissu de la région où ils siégeait. — L'on voit alors à une cellule cartilagineuse succéder une cellule cartilagineuse; c'est en un mot une véritable régénération.

Certains auteurs, Redfern et Broca, ont essayé de nier que cette régénération, dans ce cas particulier, puisse se faire ; mais des expérimentations nombreuses nous ont permis d'être entièrement fixé sur ce point. Le cartilage peut se régénérer.

Tout dépendra donc, dans les cas de plaies du cartilage, de l'intensité de l'inflammation. Que l'irritation soit très-vive et continue, un grand nombre d'éléments embryonnaires ne pourront pas vivre et devront être éliminés; nous obtiendrons alors aussi un tissu fibreux, nous aurons en un mot une cicatrice cartilagineuse. Mais si, au contraire, le chirurgien emploie tous les moyens qu'il possède pour éviter cette inflammation perturbatrice, les éléments embryonnaires pourront suivre leur évolution régulière et constituer un tissu régénéré parfait.

Ce que nous venons de décrire pour le tissu cartilagineux se passe de même pour les autres tissus non \asculaires, et pour la cornée ; nous savons que Rindfleisch a signalé la possibilité de générations nouvelles de cellules cornéennes parfaites à la suite de plaies de cette partie de Tceil.

§ 2. — Injfluence de l'irritation sur la génération des tissus

vasculaires.

Dans les tissus vasculaires, nous allons aussi observer des phénomènes à peu près semblables.

Examinons en effet un os irrité, et perforons-le par exemple. Nous allons, au bout de quelques jours, observer une production excessive de tissu embryonnaire, aux dépens des médullocelles, qui siégera sous le périoste.

Dans tous les espaces médullaires, l'hyperplasie inflammatoire

exisle. Lo travail d'hypergenèse des cellules adipeuses a 616 d6moiitr6, on le sait, d'une façon très-nelle par Ranvier.

En même temps que ces difr6rents phénomènes se passent, les lamelles osseuses voisines se résorbent, la substance organique se raréfie c

Les corpuscules osseux redeviennent alors cellules proliférantes.

Ici nous observons ce que nous avons vu pour le tissu cartilagineux, c'est-à-dire un véritable rajeunissement de l'os: toutes les parties sont retournées à l'élat embryonnaire.

Dans ce cas aussi ces éléments embryonnaires vont pouvoir mourir à celte période, et cela surtout si la formation des vaisseaux nouveaux ne marche pas parallèlement à celte génération exagérée et tumultueuse d'éléments analomiques. Nous aurons du pus qui est destiné à être éliminé, complication redoutable que nous observons malheureusement trop souvent dans la chirurgie des maladies osseuses.

D'autres fois nous aurons ce que Virchow appelle une hétcroplane inflammatoire, c'est-à-dire que les éléments pourront former un tissu, mais qui ne sera pas du tissu osseux.

Dans les cas heureux, au contraire, nous auronfj un élément osseux régénéré dérivant de la cellule embryonnaire : nous aurons une véritable régénération.

Soit encore le tissu conjonctif divisé par un instrument trèstranchant. Une légère hémorrhagie a lieu, mais les bords de la plaie sont rapprochés. Les capillaires étant oblitérés, la pression va augmenter; de là, rougeur, chaleur et gonflement.

A ces conditions mécaniques s'ajoute bientôt l'irritation. Cette irritation amène la dilatation des capillaires et des conséquences nombreuses que nous n'avons pas à énumérer. Si donc on examine le tissu conjonctif divisé, au bout d'un certain temps nous observerons que les corpuscules du tissu conjonctif oifrent un agi'andissement ; les noyaux se partagent à leur tour et de nouvelles cellules apparaissent. On peut apercevoir en outre, d'après les

descriptions de Rindfleisch (1), des cellules du tissu conjonctif, qui se contractent et sont animées de, mouvements amiboïdes et auxqueUes certains auteurs ont fait jouer un grand rôle dans leurs Ihéories de régénération. Ce mouvement des jeunes cellules doit singulièrement favoriser la scission ; d'après d'autres auteurs, les nouvelles cellules formées s'accumulent entre les deux surfaces et en même temps la substance intercellulaire, transformée en une masse homogène, disparaît (substance fibrinogène).

Dans ce cas aussi, comme pour le cartilage et pour l'os, les cellules adultes, sous l'influence de l'irritation, repassent par la période embryonnaire et vont suivre ensuite une évolution régulière.

A mesure- que l'on s'éloigne du moment de la blessure, la scission des cellules devient plus lente, les cellules des surfaces métamorphosées deviennent fusiformes, le tissu intercellulaire réapparaît, avec une solidité plus grande, les cellules fusiformes se transforment en cellules de tissu conjonctif.

Telle est la marche des faits que l'observation directe nous indique. Ne venons-nous pas d'assister à une régénération? Des cellules jeunes nous sont en effet apparues ; d'abord , elles sont passées par des phases différentes qui nous ont conduit à un tissu exactement semblable au tissu conjonctif normal.

Dans le cas que nous venons de décrire, les phénomènes inflammatoires ont été presque nuls et l'on a eu une plaie qui s'est réunie par première intention.

Quant aux vaisseaux dont nous avons signalé le mode de formation, ils jouent un grand rôle en assurant la vitalité de ces générations nouvelles d'éléments anatomiques. Nous allons voir bientôt que les phénomènes de suppuration qui exercent une influence si nuisible sur la régénération, tiennent en grande partie à la faible vitalité des éléments embryonnaires qui, si l'on peut s'exprimer ainsi, meurent à cette période.

(I) Hindfleisch, Bislologie pathologique, trad. par Fr. Gross. Paris, 1872,

HEGENEHATION DANS LES l'LAlES. 70

Signalons encore, pour rapprocher le mode de processus régénérateur du mode d'évolution qui se passe, par exemple, dansla vie oinbryonnaire, outre la série ascendante qu'est obligée de parcourir la jeune cellule avant d'arriver à l'état de cellule de tissu parfait, la présence d'un réseau vasculaire extrêmement abondant, qui existerait chez le fœtus, à une certaine époque de son existence. Dans la formation des éléments d'un organisme, comme dans la formation d'éléments nouveaux dans une plaie, les cellules passent toutes par la vie embryonnaire. Les tissus provisoires dans les deux cas apparaissent pour disparaître bientôt; dans la plaie d'un blessé, dans le corps d'un animal en voie de génération, mêmes phénomènes. L'analogie est bien grande, et pourrait nous amener à une conclusion rigoureuse.

«La naissance des éléments anatomiques chez l'adulte, a dit M. Ch. Robin, reproduit les phénomènes de leur génération chez l'embryon. Elle s'accomplit d'après les mêmes lois, etles phases du développement conjonctif à la naissance sont aussi les mêmes que chez Tembryon. »

Ce qu'il importe de bien noter, c'est qu'il n'existe pas de différence entre les phases de la régénération d'un tissu par naissance d'éléments anatomiques et les phases de l'apparition de ce même tissu chez l'embryon.

Dans la régénération et la cicatrisation du derme, nous pouvons voir apparaître d'abord des noyaux embryoplastiques, puis les vaisseaux qui, d'abord très-nombreux, ne tardent pas à disparaître en partie; les fibres lamineuses se montrent ensuite, puis les éléments élastiques. Ne dirait-on pas dans ce cas avoir affaire à une génération du derme par genèse chez l'embryon ?

Là, en effet aussi, les noyaux embryoplastiques naissent d'abord ; citons cependant quelques exceptions à cet égard pour le notocorde,les cartilages vertébraux et les myélocytes; mais, à part ces parties, après les noyaux embryoplastiques, on voit aussitôt, comme dans le cas de plaie, apparaître ensuite les vaisseaux, les fibres la-

mineuses et les éléments élastiques. Dans ces deux cas, nous pouvons donc conclure qu'il n'existe aucune différence pour l'ordre d'apparition des éléments anatomiques, ce qui fait que Ton pourrail presque dire que la régénération est une naissance partielle.

Dans le cas de cicatrisation, de réunion par seconde intention que nous allons étudier, les éléments apparaîtront bien au début dans l'ordre oîi ils se montrent chez l'embryon, mais le tissu embryonnaire subira des transformations qui pourront l'amener dans certains cas à ne pas reproduire les éléments du tissu de la région oij il siégeait.

Dans les cas où les phénomènes inflammatoires ont été assez violents, les éléments embryonnaires, en continuant leur évolution, ii'arriveront pas à reproduire les éléments du tissu primitif, mais ils donneront le plus souvent du tissu fibreux : l'on aura une cicatrice.

Dans la réunion par première intention de la plaie du tissu conjonctif, rien ne s'oppose à la reconstitution du tissu. Mais si unelarge plaie est produite avec perte de substance, que cette plaie soit exposée à l'air, irritée par des corps étrangers, que se passera-t-il ? La régénération pourra-t-elle s'effectuer jusqu'à la fin sans obstacle? Une production de cellules embryonnaires considérable se formera dans ce cas, en même temps le sérum transudé contenant de la substance fibrinogène, soumis à l'influence de ces cellules se coagulera. Mais ce qui distinguera ce cas plus compliqué de celui de section simple sans perte de substances, c'est que nous aurons des cellules mortes qui surgiront à la surface de la plaie; parmi ces cellules, les unes ne pourront plus évoluer, les autres, dans un état de mort apparente, comme l'a dit Himly, et nous préférerions dire dans un état de mort imminente, pourront mourir, si le plasma sanguin vient à ne pas irriguer en quantité suffisante les bords de la plaie.

Mais bientôt le tissu bourgeonnant apparaît. En effet, le tissu nouveau formé ne peut pas trouver un point d'appui dans la face

RÉGÉNÉRATION DANS LES PLAIKS. 8i

opposée, que Fou trouvait dans la section simple; la substance fibi'ineuse, les cellules nouvellement formées occupent la surface. Si les vaisseaux nouvellement formés sont suffisants, les cellules rondes embryonnaires continuent à se multiplier.

Le tissu est de consistance variable, et à la partie supérieure se trouve une couche liquide, substance intercellulaire liquide, dans laquelle se trouve ce que l'on appelle le pus.

Maintenant que nous venons d'examiner comment la génération d'éléments anatomiques peut se faire sous l'influence de l'irritation, cherchons à répondre à cette question si difficile. D'oii provient le pus? et voyons si les idées que nous venons d'exposer ne pourront pas aider à la solution du problème.

Nous devons l'avouer, malgré les études constantes sur l'inflammation, malgré les observations microscopiques minutieuses, la physiologie pathologique de l'inflammation ne nous est pas encore parfaitement connue.

Pour Virchow, le globule de pus, on le sait, se forme aux dépens des éléments du tissu dans lequel il apparaît, par suite d'une prolifération de ces derniers. En fait, le globule de pus est- il un élément histologique spécial? Le globule du pus naît-il à l'état de globule de pus ou est-il une modification d'un autre élément? La théorie de Kiiss et de Henle à ce sujet nous paraîtrait assez séduisante. '

M. Leberl et Kiiss sont certainement les auteurs qui ont donné le plus d'éléments pour résoudre cette question. Leur opinion peut se résumer dans ceci : Le globule purulent n'est que la cellule du tissu connectif arrêtée dans son développement et morte avec dégénérescence moléculaire. Ktiss recherche la vérité, et pour cela, il emploie des instruments puissants, l'expérimentation aidée de l'observation. Il fait des plaies à un chien et examine les tissus divisés. Voici comment l'illustre professeur nous donne le résultat de son observation :

« Le tissu inflammatoire globulaire, soumis à une irritation exces-

Demarquay. — Régé/iératiu/is, 6

sive, à la compression (par exemple dans un phlegmon), au contact de l'air (à la surface des bourgeons charnus), subit un troisième mode de transformation, c'est sa nécrose, sa fonte purulente. Sa teinte grisâtre devient jaunâtre; de compacte qu'il était, il devient pulpeux, ses éléments se désagrègent et l'on voit les globules se gonfler, pâlir, leurs contours devenir moins nets. Ce sont les globules du pus.

«Lesamas grisâtres qui en occupaient l'intérieur se sont en partie transformés en gouttes huileuses. Ce sont elles qu'on a décrites comme noyaux multiples des globules du pus; car la plupart des observateurs, imbus de la brillante théorie de Schleiden se sont évertués à trouver, dans tout globule, unnoyau, dans chaque noyau, un nucléole? Je crois que l'on s'est trop hâté en généralisant ces filiations de la cellule, et je saisis cette occasion pour déclarer qu'en étudiant les tissus sains et morbides ^e l'organisme humain, je n'ai observé à l'appui de la susdite théorie que quelques faits douteux : que bien plus souvent, j'ai vu la cellule préexister à sou prétendu noyau, et je crois, dans la plupart des cas, pouvoir considérer les changements que l'on remarque dans l'intérieur des cellules comme liées, tantôt à la génération endogène, tantôt aux transformations graisseuses.

« Si l'on veut ne conserver aucun doute sur la liaison des faits que je viens d'exposer, il faut étudier, ainsi que je l'ai fait, les bourgeons charnus suppurants, chez l'homme et de préférence chez le chien, dont le suc nourricier manifeste sous l'influence des irritants une activité prodigieuse. Ces bourgeons charnus ne sont autre chose que le tissu inflamraatQire, toujours le même, substitué aux couches superficielles des tissus les plus divers, misa nu, exposés à l'action irritante de l'air, par exemple. En effet ,on n'y remarque aucune différence de texture, quelque soit l'organe sur lequel on les trouve greffés; que ce soit le derme, le tissu cellulaire, un os, un muscle, etc., partout on les trouve constitués par quatre couches, la couche purulente, la coucheglobulaire privée de vaisseaux,.

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la couche vasculaire dans laquelle le globule est en voie de transformalion fibrillaire, et enfin la couche médullaire dans laquelle cette transformation est achevée et qui est relativement exsangue, quand on la compare au slratum précédent. C'est surtout en étudiant les formes organiques que l'on trouve à la surface solide des bourgeons, c'est-à-dire entre les globules vivants réunis en masse compacle, et le pus, que l'on arrive à ne plus conserver le moindre doute sur la nature de ce dernier. Les globules caractéristiques qui entrent dans sa composition sont les globules fibro-plastiques, frappés de mort, exposés qu'ils se trouvent à l'action irritante de l'air ou des topiques. Les lois physiques exercent alors sur ces cadavres microscopiques un empire absolu, Timbibition les fait gonfler comme des éponges, rend leurs contours moins nets, raréfie leur tissu et les rend plus pâles. A la surface des bourgeons charnus, l'origine du pus ne peut donc être l'objet d'aucune contestation. »

D'autres auteurs ont cherché en outre à prouver que le globule muqueux ou purulent n'est qu'une jeune cellule arrêtée dans son développement, et frappée de dégénérescence granulograisseuse.

Telles sont les principales opinions émises il y a déjà quelques années par des observateurs sérieux ; les nouvelles données doivent-elles être acceptées avec plus de faveur ? Nous craignons qu'il ne doit pas en être ainsi. Nous nous représentons en effet beaucoup plus facilement après une plaie, une génération d'éléments anatomiques se faisant en assez grande abondance; mais une cause extérieure survenant, parmi ces cellules un certain nombre meurent à la période globulaire et nous les retrouvons plus tard à l'état de cadavres microscopiques. Cette vue si simple et qui paraît si naturelle, doit-elle être acceptée? Dans une question aussi difficile et encore à l'étude ou ne saurait être trop réservé. Quanta admettre pour le globule purulent une spécificité, nous le disons ici hautement, nous ne comprenons pas ce que la

maladie z?^?/^ créer ; tout produit morbide est pour nous une exagération d'un produit physiologique. A l'état normal, des éléments sontproduits;quepar des conditions extérieures, de milieux surtout, cetlegénérationsoitexagérée, que des éléments ne puissent pas vivre, qu'ils meurent, le pus se trouverait constitué. Le pus serait un produit de véritable déviation du travail de régénération, un produit de désorganisation.

Nous ferons remarquer en outre que dans une plaie qui suppure il est impossible de voir un travail de régénération au début : à plus forte raison dans les cas de suppuration chronique, dans les ulcères dits atoniques ; si l'on vient dans ces cas à laver la plaie, on trouvera bien des bourgeons charnus, mais ces bourgeons charnus n'auront pas un degré de vitalité suffisant; ils seront pâles et ce n'est qu'en excitant la plaie que l'on peut arriver à la régénération. C'est que, dans ces cas, les éléments nouveaux deviennent des cadavres qu'il est facile de constater au moyen du microscope. Les éléments de régénération dans ces cas, pensons-nous, se détruiraient à mesure qu'ils se produiraient.

Un assez grand nombre d'histologistes, en France surtout, ont insisté sur ce fait que la génération des éléments anatomiques ne s'accomplît pas dans les points où l'inflammation est à son summum, c'est surtout vers la périphérie du foyer inflammatoire que se constaterait surtout la régénération des éléments anatomiques. Nous croyons devoir citer ici les paroles suivantes de M. Robin à ce sujet, car son assertion nous paraît très-importante. « L'inflammation est loin d'être favorable à l'adhésion des tissus, c'est-à-dire à la génération des éléments anatomiques, dit ce savant liistologiste, c'est au contraire avant que celte inflammation ait lieu ou après qu'elle a eu lieu, ou relativement loin des points où elle est confirmée, que s'accomplissent les phénomènes de génération d'éléments anatomiques. »

Sans nous prononcer définitivement au sujet des deux théories principales de l'inflammation, de l'irritation formatrice (Virchow),