CH API TUE XIII

Dans un grand nombre de cas de sections tendineuses accidentelles, l'on se trouve aussi en présence de sections nerveuses. — Une question importante et qui se pose immédiatement, c'est de savoir, si, à l'exemple d'un grand nom.bre d'auteurs, l'on doit faire la future du nerf en même temps que celle du tendon.

Un certain'uombre de chirurgiens n'ont pas hésité dans de semblables circonstances à pratiquer la suture.

A côté de ces observations chirurgicales peu nombreuses, nous aurons à citer un assez grand nombre d'expériences pratiquées sur des animaux.

Une des premières sutures nerveuses a été faite en 1863 par M. Kélaton, mais une observation publiée par Laugier (1) a surtout attiré l'attention du monde médical.

rsous commencerons par citer les différentes observations, nous réservant plus loin de les interpréter, afin de savoir si la suture du nerf a des avantages aussi marqués que la suture du tendon.

Dans le cas de Laugier, il s'agissait d'un malade qui avait été atteint d'une blessure grave de l'avant-bras gauche, il y avait eu section complète du médian et section incomplète du nerf radial qui avait été coupé dans les deux tiers de son diamètre transversal.

La sensibilité avait disparu dans toutes les parties desservies par le nerf médian. Elle avait cessé, en partie seulement, dans les points où le radial se distribue à la main. Les mouvements d'opposition du pouce étaient impossibles.

M) Laugier, Gazette médicale de Pari^, 1864.

SUTURE DES NERFS. 26j

En présence de ce cas M. Laugicr fit lasuliire <lu médian.

A la suite de celle suture, l'on n'observa aucun accident.

La sensibilité, dès le soir de l'opération, dit Laugier, semble un peu rétablie dans les points où elle avait disparu; le malade dit positivement sentir le contact des doigts ou de tout autre objet appliqué à la face palmaire des doigts paralysés du sentiment, par la section du nerf médian; cependant celle sensibilité est obtuse.

Le lendemain de la suture du nerf, toujours d'après Laugier, le retour de la sensibilité était très-marqué ; il y avait pourtant encore une notable différence entre celle des deux mains et des parties do la main gauche, desservies par le nerf médian ou par le nerf cubital. Le mouvement d'opposition se faisait facilement.

Le deuxième et le troisième jour, il y avait accroissement de la sensibilité et des mouvements, certaines sensations n'étaient cependant pas perçues, la pointe d'une épingle, pressée contre la face palmaire du médius, ne déterminait aucune douleur; en appliquant sur les parties de la face palmaire, dont la sensibilité était altérée, un corps froid, comme une paire de ciseaux, le malade n'éprouvait pas la sensation de froid, que ce contact devait produire; il rapportait du reste très-bien au point touché les impressions ressenties.

De sorte que, trois jours après la suture du nerf divisé, si la sensibilité tactile était revenue, les sensations de douleur et de température n'étaient pas perçues.

Quatre jours après l'opération, la sensation de piqûre était obtenue, et celle de température était manifeste.

Comme conclusion, M. Laugier disait :

r Qu'après la suture d'un nerf coupé, la sensibilité et les mouvements des parties auxquelles il se distribtie, peuvent se rétablir d'une manière très-notable en un petit nombre d'heures;

2° Que ce rétablissement des fonctions est rapidement progressif;

3° Qu'il est successif, c'est-à-dire que la sensation tactile et les mouvements sont obtenus avec certaines sensations, par exemple, celles de douleur et de température;

4° Que la suture du nei'f ne produit pas, du moins par le procédé que j'ai suivi et indiqué, de douleurs spéciales ni nécessairement d'accidents nerveux graves, ce que, du reste, la ligature accidentelle de certains nerfs collatéraux des artères avait prouvé;

5° Qu'il faut admettre, dans la pratique chirurgicale, la suture des nerfs d'un volume notable, et dont la section intéresse la sensibilité et le mouvement de parties plus ou moins étendues.

Nous aurons à examiner si les conclusions, peut-être trop favorables, données par Laugier, doivent être entièrement admises.

Dans une première observation, M. Nélaton nous dit qu'il fît la suture nerveuse à la suite de l'ablation d'un nevrôme, siégeant à la partie supérieure et inférieure du bras.

Après avoir disséqué la tumeur, « avant de couper le nerf à sa partie supérieure, un fil d'argent fut passé dans le bout inférieur, afin de l'empêcher de fuir et de se cacher au fond de l'incision. — Puis on détacha le névrôme du bout supérieur en employant les mêmes précautions. — Le fil passé dans le bout inférieur sortait par la surface de section du nerf. » M. Nélaton reprit ce fîl et le fit passer dans le tronçon supérieur en ayant soin de le faire pénétrer par la surface de section. Un second fil d'argent fut introduit delà même façon. De cette manière, les deux extrémités nerveuses se trouvèrent réunies par deux anses métalliques que l'on put serrer jusqu'à ce que les deux surfaces de section fussent en contact. — Ce temps de l'opération fut fait lentement. Le contact obtenu, on le maintint en passant les anses de fil dans trois anneaux deGalli dont on ne serra que le supérieur.

La T'"^ jour, le pouce, le médius et l'index se fléchissaient.

On ne trouve pas du reste dans la suite de cette observation des détails assez précis sur le moment oh s'est fuit le retour du mouvement et de la sensibilité.

Dans une autre observation, M. Nélaton pratiqua la suture, chez un jeune enfant à la suite d'une blessure du médian par un coup de canif. Le malade, nous dit-on, fut perdu de vue.

M. Paget a aussi publié quelques cas pour lesquels il fut obligé de pratiquer la suture nerveuse.

Dans le premier cas il fit la suture du médian et du radial.

Le poignet fut fléchi sur l'avant-bras et, au bout de huit jours, dit M. Paget, après une réunion immédiate, l'enfant sentit.

Dans la seconde observation, il s'agit aussi d'un enfant de treize ans, qui avait eu le médian et le radial sectionnés. Au bout de douze jours, la sensibilité avait reparu dans les doigts.

M. Richet (1) a eu aussi à pratiquer la suture du nerf médian. Dans ces cas la suture tendineuse du radial fut aussi pratiquée.

Avant la suture, on constata avec étonnement que la sensibilité tactile était conservée dans toute la main, excepté à la face palmaire de la phalangine, et delà phalangette de l'index.

Après la suture, au bout de cinq minutes, M. Richet constata de nouveau la persistance de la sensibilité au pouce, à l'index, au médius et à l'annulaire.

Quand on touchait la phalangine ou la phalangette de l'index, le malade éprouvait bien une sensation, mais il ne savait à quel endroit la rapporter.

«Avec un appareil à intermittences lentes, on constate que la contractilité des muscles de l'éminence thénar est abolie; les interosseux et l'adducteur dorsal se contractent très-bien. Le pouce a de légers mouvements d'extension. En explorant la sensibilité à la température au niveau de l'éminence thénar, le malade accuse des sensations réelles de chaud et de froid, mais il lui faut quelques secondes pour faire la distinction. »

Cette observation nous prouve en somme :

r Qu'après la section d'un nerf mixte, la sensibilité peut persister dans les parties innervées parce nerf;

2° Que la suture a dans ce cas donné peu de résultats avantageux.

(1) Richet -m Blum, Ce la suture des nerfs. Revue critique (Archives générales de médecine, Paris, 1868).

M. Verneuil (1^ a, dans deux cas, suturé le médian et le cubital.

Chez le premier de ses malades, il ne put suturer que le médian et chez l'autre le cubital seulement. Au bout de cinq à six semaines, on remarqua les premières traces du retour à la sensibilité et l'on constata qu'elle était revenue plus rapidement par le nerf suturé. Dans un troisième cas, la suture da cubital fut pratiquée. La sensibilité tactile qui était abolie dans toute la face antérieure de Tavantbras, du bord radial au bord cubital, dans toutes les parties innervées par le cubital, ainsi que dans la région métacarpienne correspondante, persista après l'opération. Mais ce ne fut que deux jours après l'opération que les fonctions nerveuses apparurent ; au bout de huit jours, elles étaient complètement revenues.

A côté de ces faits cliniques, consultons les faits expérimentaux.

Flourens le premier, après avoir sectionné les deux nerfs principaux qui vont du p'exus brachial, l'un à la face supérieure et l'autre à la face inférieure de l'aile d'un coq, les sutura. Ce n'est, dit cet illustre physiologiste, qu'au bout de quelques mois que l'animal avait repris l'usage de l'extrémité de son aile.

MM. Yulpian. Philipeaux et M. Sédillot ont aussi pratiqué des sutures nerveuses. Dans la plupart de ces expériences la réunion immédiate n'a évidemment pas eu lieu, mais les fonctions nerveuses semblent être réapparues très-rapidement.

Nous arrivons ensuite aux expériences très-consciencieuses d'Eulenburget de Landois (2), lesquelles portèrent sur le sciatique et h nerf vague.

De leurs expériences au nombre de dix-sept, Eulenburg et Landais tirent les conclusions suivantes :

1° Les nerfs ne présentent chez les animaux (lapin et chien) aucune tendance à la réunion immédiate^

2" Dans les expériences de ce genre, la conductibilité est restée

(1) Verneailin Blum.

(2) Ealeobarg cl Landois, Berliner klinische Wochmschrift organ fur pracktische Asetze. Novembre f SW, n»^ 46 et 48, et Gaxtte médicale de Paris, 1865.

SUTURE nPô iNERFS. 20:1

interrompue au niveau de la suture, et les fonctions ont cessé dans la portion périphérique. Ces phénomènes ne subissent aucun changement dans le cours des jours et des semaines suivantes.

3° L'examen microscopique a donné les mômes résultats : altéralion des tubes dès les premiers jours et marche progressive de celte altération.

4° Dans une série de cas, le cylinder axis a présenté une altération caractéristique; il participe évidemment à la dégénérescence,

0** Dans beaucoup de cas, la suture du nerf est suivie de névrite et depérinévrile, qui peuvent même aller jusqu'à la suppuration et occasionner des abcès métastaliques du poumon.

6° Enfin, il en résulte que l'introduction de la suture nerveuse dans la pratique chirurgicale récemment proposée par Laugier, est au moins problématique.

D'un autre côté, M. Magnien (1) a établi par des expériences que Il réunion immédiate n'était pas possible.

Chez un chat qui fait le sujet de la première de ses expériences, les fonctions se rétablirent du W au 18* jour après la section.

Chez un autre chat, le rétablissement commença au 7^ jour, et était complet le 15".

a De l'innocuité de la suture nerveuse, dit M. Magnien, prouvée par les expériences sur les animaux, parles faits de ligature accidentelle chez l'homme de nerfs collatéraux des artères et surtout par les observations directes de Nélaton et de Laugier, nous pouvons hardiment conclure à l'utilité de la suture nerveuse. Du reste, si, dans un de ces cas, il survenait des accidents nerveux graves, il serait toujours facile d'enlever la cause du mal. »

Que conclure de tous ces faits?

Nous dirons d'abord, ce que nous avons déjà signalé à propos de la régénération nerveuse (page 108 et suivantes), que la réunion

(1) Magnien, Recherches expérimentales sur les effets consécutifs à la section des nerfs mixtes. Thèse de Paris, 1866, n" 28.

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immédiale est impossible ; nous ajouterons que la suture nerveuse est exempte de danger.

Quanta répondre à la question : le rétablissement immédiat des fonctions se fait-il? La difficulté est peut-être grande.

Nous devons dire cependant que la sensibilité et la motilité persistantes après les sutures nerveuses tiennent aux rameaux récurrents très-nombreux pour certains nerfs.

Les expériences de M. Arloing et Tripier 'l ' nous ont parfaitement éclairés sur tous ces points délicats.

Dans un certain nombre de cas oii ces expérimentateurs sectionnèrent chez des animaux un nerf, soit sensitif, soit moteur, ils virent ce nerf perdre sa fonction, mais les points qu'il innervait n'étaient privés de sensibilité qu'autant qu'on avait coupé tous les autres nerfs seositifs qui se lendaient à ces parties.

D'ailleurs il n'est pas rare en chirurgie d'observer à la suite de sections nerveuses pour l'ablation de tumeurs siégeant sur des nerfs d'un volume assez considérable, la sensibilité et la motilité persister dans certaines parties, bien que la suture nerveuse ne soit pas pratiquée.

D'après ces dernières considérations la suture nerveuse n'aurait des avantages qu'eu hâtant et en favorisant le travail de régénération et de cicatrisation. Dans un certain nombre d'expériences pratiquées chez l'homme ou chez l'animal adalte. le retour des fonctions a pu être vu au bout de sept à huit jours.

Ces résultats, s'ils sont confirmés, nous obligent à pratiquer la suture nerveuse.

Quant aux parties qui servent à la réunion, nous nous sommes assez étendus sur tous ces faits dans notre chapitre sur la régénération nerveuse Cpages 100 et suivantes).

(I) Arloing et Tripier, Archives de physiologie normale et pathologique, publiées

par .M. Brown-Séquard, année 1869, n°' 1 et 3.