partie externe de l’articulation coxo- fémorale {Cases in surgery

Ce fut celle qu’Antony White pratiqua, et que Vermandois (ancien Journal de méd., 1784, t. LXVI, p. 69) et Rossi {Élém. de méd. opérât.^ t. II, p. 225) adoptèrent après lui. Mais nous lui avons trouvé sur le cadavre l’inconvénient de ne pas permettre le facile isolement de l’extrémité supérieure du fémur. C’est aussi !e reproche que lui fait M. Fergusson, qui l’a essayée sur le vivant, et avec ce chirurgien nous la rejetons.

Nous préférerions de beaucoup, pour notre part, avoir recours à l’incision semi-lunaire, conseillée par M. Velpeau, à concavité tournée en arrière et en bas, et commençant à l’épine iliaque antérieure et supérieure, pour aller se terminer au niveau de l’ischion (Velpeau, Now. élém. de méd. opérât., t. lll).

L’incision cependant que nous avons vu le plus souvent pratiquer est celle de M. Fergusson, adoptée par M. Erichsen et la plupart des chirurgiens anglais. Elle a la forme d’un T renversé ( H), et n’est autre chose que l’incision longitudinale de Wilhe, écourtée, du centre de laquelle part à angle droit une seconde incision En disséquant un peu les muscles fessiers et renversant les lambeaux ainsi formés en avant et en arrière , l’on arrive facilement sur l’articulation.

L’incision longitudinale doit être faite immédiatement en avant du grand trochanter, commençant un peu au-dessus de cette apophyse, et s’étendant pour une distance variable, selon le développement et l’âge du sujet, le long de la face externe du membre. 11 ne faut point laisser un trop grand intervalle entre elle et le trochanter, c’est-à-dire il ne faut pas qu’elle soit faite trop en avant; non pas que nous croyions que l’artère fémorale ou le nerf crural court aucun risque d’être blessé, comme l’ont dit quelques-uns, mais parce que l’on pourrait diviser quelques-unes des branches ascendantes de l’artère circonflexe externe , et causer ainsi une hémorrhagie qui pourrait être assez abondante, à cause de la proximité

de la fémorale. Dans la coxalgie, le malade a souvent été épuisé par une longue et abondante suppuration , et ce n’est pas pour lui chose indifférente de perdre un peu plus ou un peu moins de sang.

Plus donc que dans beaucoup d’autres opérations, le chirurgien doit viser dans celle-ci à économiser le sang de son malade.

La seconde incision croisera le grand trochanter, mais ne devra point s’étendre trop loin en arrière, de peur de blesser le grand nerf sciatique à sa sortie du bassin, au-dessous du muscle pyramidal.

S’il existe près du grand trochanter les ouvertures de trajets fistuleux , il suffira souvent de les agrandir simplement, sans faire de nouvelles incisions, pour arriver jusqu’aux parties malades.

Deuxième temps : luxation.

Dans les cas où la luxation spontanée ne s’est pas accomplie, l’on pourra facilement opérer la luxation de l’article en se servant du fémur comme d’un levier (après avoir incisé largement la capsule), et en lui imprimant des mouvements d’adduction et de rotation en dedans. Le ligament rond sera divisé, s’il n’est déjà détruit.

Troisième temps : résection.

La tête du fémur, une fois hors de la cavité cotyloïde , peut être facilement enlevée soit avec une scie à chaînes , une scie ordinaire, ou la scie de Butcher, ainsi appelée du nom de son inventeur, un chirurgien de Dublin.

C’est à cette dernière qu’à l’exemple de M. le professeur Erichsen, nous donnerons la préférence. En effet, par la facilité avec laquelle on peut, à l’aide d’une vis, en changer la direction, et donner à sa lame étroite et flexible une direction horizontale, verticale ou oblique , cette scie rend de très-grands services dans les résections

en général ; une fois fixée, elle a la solidité et la fermeté d’une scie ordinaire, et elle est aussi facilement maniée.

A quelle hauteur faut-il pratiquer la résection de l’os ?

D’après Vermandois [loc. cit.), il faut emporter avec la scie nonseulement tout ce qui serait vicié, mais une étendue suffisante pour permettre de traiter aisément la carie de la cavité cotyloïde et le vice des parties environnantes par les moyens convenables.

C’est là aussi notre opinion, et nous la préciserons en recommandant (même dans les cas où la carie ne s’étendrait pas aussi bas'! de réséquer le fémur au-dessous du grand trochanter. On enlève ainsi, il est vrai, les insertions des muscles fessiers et rotateurs externes ; mais, malgré ce désavantage, la cuisse peut encore être relevée et maintenue contre le bassin par les adducteurs, le psoas iliaque, le demi-tendineux, demi-membraneux, le biceps, et la partie inférieure du grand fessier.

L’avantage que présente l’ablation du grand trochanter, c’est, comme le signalent Vermandois et M. Fergusson , celui de pouvoir arriver facilement jusqu’à la cavité cotyloïde, et enlever les parties qui en seraient cariées.

Même dans les cas où cette cavité ne réclame point l’intervention du chirurgien, la résection du fémur au-dessous du grand trochanter présente un très-grand avantage, celui d’obvier à la saillie en dehors de cette apophyse, et par conséquent à tout retard à la cicatrisation des lèvres de la plaie.

Quant à la cavité cotyloïde, avec des gouges, des pinces à résection légèrement recourbées, l’on aura facilement raison des portions cariées de son rebord ou de son fond. Si elle est perforée et cariée complètement, elle pourra être réséquée à l’aide d’une scie étroite comme celle de M. Langenbeck, ou , comme nous le proposerions, avec une scie faite sur le modèle de celle de Hey, mais de dimensions plus petites. Cette partie de l’opération sera faite avec précaution et lenteur ; l’on évitera ainsi de blesser l’aponévrose pel-

vienne, qui, de plus, est généralement, dans ces cas, épaissie et décollée.

B. Traitement consécutif.

Nous n’allons pas entrer dans de grands détails sur le pansement de la plaie laissée par l’opération ; qu’il nous suffise d’indiquer brièvement ce que nous avons vu faire et ce que nous avons fait nous-même à l’hôpilal de l’Université, dans le service de M. Erichsen.

Pansements simples à l’eau pendant les premières quarante-huit heures (charpie anglaise trempée dans de l’eau commune, appliquée sur la plaie recouverte d’un moiceau de taffetas gommé et retenue en place par des bandelettes de diachylon) ; cataplasmes de graine de lin dès que l’inflammation suppurative sera survenue; ensuite compresses de charpie anglaise trempée dans une solution de sulfate de cuivre ou de zinc (50 centigr. pour 250 gr. d’eau), pour raffermir les granulations et activer la cicatrisation. Voilà la méthode que nous avons vu suivre.

Comme traitement général , un régime nourrissant et fortifiant dès que le malade peut y être soumis, les préparations martiales, l’iodure de fer, l’huile de foie de morue chez les scrofuleux, et, aussitôt que possible , la résidence auprès de la mer.

Le point sur lequel nous voudrions plutôt nous étendre, c’est l’appareil généralement usité en Angleterre pour faire conserver au membre opéré une certaine direction, appareil qui n’est autre chose que celui de Liston pour les fractures du col du fémur, mais considérablement modifié.

11 consiste en une longue attelle s’étendant des fausses côtes, le long de la partie externe du membre, jusqu’à 6 ou 8 pouces environ au delà de la plante du pied. Près de son extrémité inférieure, et à son côté interne, se trouve une planchette qui sert à supporter le

pied, et qu’à l’aide d’uoe vis on peut faire glisser dans une rainure de l’altelle.

Cette modification a l’avantage de permettre l’abaissement de la planchette dans les cas où le genou, d’abord fléchi, revient peu à peu dans l’extension et que le membre est ainsi allongé. 11 n’est pas nécessaire alors de changer l’appareil pour lui en substituer un autre plus long; substitution toujours très-douloureuse pour le malade.

Chez le sujet de notre 14® observation , le genou était considérablement fléchi, mais le membre put être graduellement étendu après l’opération, et l’avantage de la planchette mobile fut on ne peut plus évident.

Une autre modification importante de l’appareil de Liston, c’est l’interruption de l’attelle au lieu de l’opération, et la réunion des deux portions, que sépare un certain intervalle, à l’aide d’une tige de fer recourbée en forme d’arc. Le but de cette modification est de permettre au chirurgien de changer les pièces de pansement, et d’inspecter la plaie, sans déranger en rien l’appareil lui-même ; avantage immense qui épargne au blessé des douleurs atroces répétées chaque jour.

Une troisième modification est celle qui est due à M. Fergusson.

Au lieu d’obtenir la contre-extension à l’aide de la bande périnéale ordinaire, passée entre le membre opéré et le scrotum ou la vulve, c’est à des bandes, attachées à une espèce de collier fixé autour de la partie supérieure de la cuisse opposée, que ce chirurgien conseille d’avoir recours. Ces bandes sont ramenées en haut et en dehors, l’une en avant et l’autre en arrière, et sont nouées à l’attelle vers son extrémité supérieure.

Par la méthode ordinaire, les chairs de la partie interne de la cuisse sont refoulées de la cavité cotyloide, et l’extrémité du fémur repoussée en dehors; inconvénients que ne présente pas la modification de M. Fergusson.

Quelques chirurgiens n’emploient aucun appareil, et, laissant le

malade reposer sur le côté sain, pensent que le membre reviendra de lui-même à sa direction normale. D’autres, comme M. Ure, préfèrent à l’extension l’abduction et une flexion modérée de la cuisse sur le bassin, afin de rapprocher l’extrémité du fémur de la cavité cotyloïde ; l’extension ayant, d’après eux, une tendance à repousser le fémur en arrière. Mais, pour notre compte, nous n’avons jamais remarqué cette tendance.

Dans quelques cas, nous avons vu employer avec succès, à l’hôpital de King’s college, une sorte de hamac suggéré par M. Heath, un ancien interne de cet hôpital; il consiste en une forte pièce de toile passée sous le malade et fixée de chaque côté aux branches d’un berceau. On a soin de bien matelasser avec du coton cardé la partie du hamac sur laquelle presse le corps, et de larges ouvertures pratiquées dans la toile permettent la facile application des pansements et la sortie des matières fécales.

Les épaules et les jambes sont supportées par des coussins, et un autre coussin, placé entre les jambes du malade, empêche la rotation en dedans du genou.

Le sujet de notre 26® observation ne put rester couché sur le dos, à cause d’une ouverture fistuleuse située près du sacrum. Le hamac que nous venons de décrire fut substitué à l’appareil ordinaire, et le malade s’en trouva immédiatement très-bien.

Après que la plaie se sera complètement cicatrisée, l’opéré se trouvera toujours bien de l’application d’un morceau de cuir ramolli qui embrassera la hanche et la partie supérieure de la cuisse. Il sera facile de façonner ce niorceau de cuir sur le modèle d’une feuille de papier avec laquelle on aura calqué la forme de la hanche.