ART. VII. - STATISTIQUE DE LA RÉSECTION COXO-FÉMORALE

On a cherché à infirmer d’avance les résultats statistiques fournis par les résections articulaires, en niant ou au moins en suspectant l’exactitude complète des observations ; en objectant que les cas heureux avaient surtout été publiés; enfin, en disant que cette opération avait été souvent pratiquée sans raisons suffisantes.

Sous le rapport de l’exactitude des observations et de la sincérité des résultats qu elles constatent, je ne ferai certes pas à des hommes tels queMM.Fergusson, Erichsen, Price, Jones, etc., l’injure de les défendre, leurs noms commandent le respect, et ce qu’ils disent avoir constaté doit être cru sur parole-, mais je dirai seulement que l’organisation de la plupart des hôpitaux anglais rend les chefs de service solidaires les uns des autres. Une même salle reçoit mélangés et confondus les malades des chirurgiens d’un hôpital; les opérations sont presque toujours décidées en commun; elles sont pratiquées toujours en présence des élèves et des collègues de l’opérateur.

(1) Depuis la lecture de ce travail devant l’Académie, la publication dans les Archives générales de médecine, d’un mémoire remarquable de Fock (de Magdebourg), sur le même sujet, nous a permis d’ajouter au nôtre une partie des observations allemandes qui nous faisaient défaut. Les chiffres de notre première statistique se sont trouvés nécessairement modifiés. On trouvera quelques différences dans le nombre des faits consignés dans le tableau de Fock et dans le nôtre. Cela tient à ce que cet auteur a repoussé ou n’a pas connu quelques observations que nous avons cru suffisamment authentiques pour pouvoir être admises ; qu’il en adopté quelques autres, celle de M. Maisonneuve, par exemple, qui ne doivent pas figurer comme résection de la hanche, enfin, à ce que quelques observations nous ont paru faire double emploi. C’est ainsi que M. Fock a considéré comme des faits distincts deux observations de M. Ure, publiées dans des recueils différents, mais qui se rapportent évidemment au même malade, quoiqu’ y ait une certaine différence dans l’âge attribué à l’opéré (*).

(*) Tiré des Archives de chirurgie, de Langenbeck. Berlin, 1860.

Les observations sont consignées sur un registre spécial, par un interne spécialement chargé de ce service. Elles comprennent, non pas l’histoire séparée des malades d’un seul service, mais l’histoire de tous ceux soignés à l’hôpital. On voit que, sous ce rapport, toute garantie d’exactitude existe.

Quant à la non-publication des insuccès complets ou incomplets, on peut, sinon repousser complètement, du moins atténuer singulièrement ce reproche que l’on peut adresser à toutes les statistiques. Presque tous les hôpitaux d’Angleterre, grâce aux cahiers d’observations, possèdent une statistique exacte et complète des opérations faites dans les services de chirurgie. Les opérations étant en général, et autant que faire se peut, pratiquées à un jour déterminé de la semaine, et différent pour chaque hôpital : le jeudi à Saint-George, le samedi à King’s college, etc., quelques recueils scientifiques annoncent même d’avance celles qui doivent être faites. Mais outre la statistique établie régulièrement pour chaque établissement hospitalier, et qui est mise avec un empressement et une urbanité que nous ne saurions trop louer, à la disposition même des étrangers, Tlie médical Times and Gazette publie régulièrement depuis quelques années un tableau trimestriel, non officiel si l’on veut, mais assez exact, indiquant sommairement l’âge du malade, la cause, la nature et le résultat des opérations pratiquées, non -seulement à Londres, mais dans les grandes villes d'Angleterre. De cette manière, presque toutes les observations sont au moins mentionnées ; celles qui appartiennent à la pratique civile peuvent cependant faire défaut. Cependant, si l’on réfléchit que la résection de la hanche a encore, même en Angleterre, un grand intérêt d’actualité, qu’elle est encore à l’élude, qu’elle intéresse presque tous les chirurgiens, soit comme partisans, soit comme détracteurs de l’opération, l’on doit admettre que bien peu de cas ont dû être passés sous silence.

On a dit encore et sans plus de preuves, que les résections avaient été pratiquées sans raisons suffisantes ; mais cela importe peu au point de vue de la mortalité.

Si pour un accident qui le saisit au milieu de la santé la plus prospère, on lui ampute primitivement la cuisse, par exemple, guériton pour cela son opéré? Le contraire est malheureusement vrai. La cause de l’opération, quoiqu’elle y contribue, ne constitue pas tout le

danger que cette opération fait courir au malade. D'ailleurs, ce que nous avons dit de l’organisation des hôpitaux anglais, qui nous ont fourni le plus grand nombre des observations de résection, l’habitude dans quelques-uns de décider par une consultation préalable le meilleur parti à suivre dans un cas d’opération proposée par le chirurgien traitant, tout cela réduit l’argument basé sur l’absence d’indications à sa juste valeur. Du reste, la lecture des observations, la constatation de la carie de l’articulation faite pendant et après la résection, montrent que dans presque tous les cas, l’intervention directe de la chirurgie était légitime.

Mortalité après la résection. — Quels ont été, au point de vue de la mortalité, les résultats de la résection?

Sur les 97 observations qui font la base de ce travail, 11 appartiennent à l’histoire des plaies par armes de guerre, 1 (obs. XXII) doit être considérée seulement comme une résection du grand trochanter, 85 appartiennent à l’histoire de la coxalgie ; mais parmi ces dernières, quelques-unes ne doivent pas entrer dans une statistique sérieuse, car elles manquent d’authenticité. Ainsi l’observation VI, due à Gluge, n’est pas acceptée comme authentique, même en Allemagne; d’autres consistent en une simple mention ; d’autres enfin s’arrêtent quelques jours après l’opération (V, VII, XV, XXIII, XXXI, LX.)

Quoique la guérison doive être regardée comme probable, nous écartons également les observations XXI, XL, XLI, XLIX, LI, LXXXVI.

U nous reste donc 72 observations pouvant servir de base statistique. Elles se partagent de la manière suivante :

ft2 fois il y eut guérison complète;

29 fois la mort suivit l’opération à une date plus ou moins éloignée ;

1 fois il y eut récidive.

La proportion des guérisons serait donc de 58 pour cent opérés, et celle des insuccès de Al pour 100.

Même si l’on veut faire de la partialité contre l’opération, compter au chiffre des insuccès tous les cas où la guérison n’est pas donnée comitie complète et définitive, compter comme morts les malades dont la guérison est donnée, non-seulement comme probable , mais comme assurée, les cas où l’opération seule est mentionnée, ceux dans lesquels les opérés guéris de la résection moururent de maladies du cœur, de

phthisie et de dysenterie, on trouve que le chiffre des succès, égale encore celui des insuccès réels ou supposés.

Sur 85 cas nous avons en effet 62 guérisons, h 3 insuccès.

Mais il suffit de lire les observations qui sont jointes à ce travail pour se convaincre que les résultats sont beaucoup plus favorables et que la mortalité n’entre que pour un tiers dans la statistique de l’opération.

Causes de la mort après la résection. — Si nous analysons les faits pour rechercher quelles furent les causes de la mort, nous verrons que le chiffre de la mortalité due réellement à l’opération est peu élevé.

Dans l’observation LIX, un abcès dont l’existence était antérieure à la résection, s’étendait profondément entre les adducteurs, avait disséqué et isolé l’artère et la veine fémorale. Cet abcès avait étéouvert quelque temps avant l’opération. Le soir même de la résection, une hémorrhagie foudroyante emporta le malade; l’autopsie montra qu’une petite ulcération avait ouvert la veine fémorale. La mort dans ce cas ne peut être mise sur le compte de la résection.

Dans l’observation XXV, la plaie, sauf une petite fistule, élailguérie deux mois après l’opération; mais l’apparition de palpitations, de dyspnée, fit diagnostiquer une maladie de cœur. La malade, le quatrième mois, était dans une position précaire, sans que la guérison de la plaie eût été entravée. En admettant même une terminaison fâcheuse, on peut seulement l’attribuer, non à la résection, mais au rétrécissement de l’orifice mitral constaté par l’auscultation.

Le malade de l’observation XLIV était tout à fait guéri et il s’était formé une excellente fausse articulation, lorsque des symptômes de tubercules pulmonaires se montrèrent, et la mort survint quatre mois après l’opération.

Obs. LVI. — Le malade était à peu près guéri trois mois et demi après la résection ; déjà les mouvements du membre opéré étaient faciles, lorsqu’il apparut un abcès par congestion aux environs du pli de l’aine; bientôt des symptômes inquiétants se montrèrent, le malade s’a/îaiblit, présenta de l’œdème aux membres inférieurs, et mourut cinq mois et demi après la résection. L’autopsie démontra l’existence d’une carie vertébrale et d’un abcès qui arrivait jusqu’au contact de l’acétabulum.

Obs. LXXIX. — Tout alla bien jusqu’à la neuvième semaine, lorsque l’apparition d’un œdème, qui devint bientôt général, engagea à faire l’examen des urines que l’on trouva fortement albumineuses, le malade mourut la onzième semaine, et l’autopsie démontra l’existence d’une maladie de Briglit.

Les observations XXXV et LV ne devraient pas non plus entrer dans la statistique de la mortalité après la résection, car les malades moururent de phthisie et l’opération n’eùt pas dû être faite. En effet, dans l’observation XXXV, on avait constaté antérieurement, non-seulement la présence des signes rationnels, mais encore l’existence des signes physiques d’une tuberculisation avancée. Le malade mourut la sixième semaine.

Dans l’observation LV, la phthisie était tellement avancée que le malade n’avait plus que quelques jours à vivre, et si l’on fit l’opération, c’est que la tête, complètement détachée, faisait l’office de corps étranger ; cependant, après l’avoir enlevée, on scia l’extrémité libre du fémur.

Le fait de Heyfelder (obs. XLV) ne doit pas non plus compter au chiffre de la mortalité, mais seulement à celui des insuccès; car s’il y eut récidive, et si trois ans après on fît la désarticulation, cependant la résection avait été suivie de guérison momentanée, car le malade se promenait avec une béquille et un bâton, et il s’élail formé une ankylosé solide entre le fémur et le bassin.

De même l’observation VIII doit être classée à part, puisque la résection avait été faite pour une coxalgie traumatique accompagnée de fracture du bassin, suite d’une chute faite six mois auparavant. A l’autopsie les os fracturés étaient baignés par le pus.

Si donc nous retranchons ces 9 faits dans lesquels la mort ne doit pas être attribuée à la résection, nous aurons 21 décès seulement sur Û2 succès certains, c’est-à-dire une mortalité d’un tiers seulement ou 33 pour cent, contre 66 pourcent de guérisons.

Ajoutons que dans 6 observations que nous ne joignons pas à la statistique, la guérison doit être regardée comme probable.

Les 21 décès survenus par suite de l’opération, et pouvant lui être attribués, peuvent être classés de la manière suivante :

1 fois la mort fut attribuée à la phthisie; mais celle-ci avait pu recevoir de l’opération une influence fâcheuse (obs. XXVIII ;.

2 fois l’érysipèle parut être la cause du décès (obs. XXVI, LXVI).

5 fois l’existence de l'infection purulente est rapportée dans les observations XII, LXXX, LXXX11I, LXXXIV, LXXXV.

13 fois il n’est pas fait mention de la cause de la mort.

fil'- FOUT. DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

Dans quatorze cas, l’époque de la mort est mentionnée; elle arriva 1 fois le 8e jour, 2 fois le 6e, 2 fois le 8% 2 fois le 12°, k fois le 15% 1 fois le 19e et le 30e ; 1 fois, enfin, après 5 mois.

Utilité du membre apiiès la guérison. — L’utilité plus ou moins complète du membre est mentionnée dans 27 observations (I, IV, XI, XIII, XIV, XVII, XIX, XX, XXIV, XXVII, XXIX, XXX, XXXIV, XLVIU L, LH, L1II, LVI1I, LXI, LX1II, LXIV, LXVIII, LXX, LXXIV, LXXVII, LXXVIII, LXXXI). Dans toutes, le membre servait utilement à la marche ; un seul malade se servait de deux 'béquilles, la plupart ne s’aidaient que d’une canne, beaucoup marchaient sans aucune espèce de soutien, quelques-uns pouvaient faire à pied plusieurs kilomètres; mais presque tous devaient se servir d’une chaussure spéciale, d’un soulier muni d’un talon élevé. Ces résultats ont déjà été mentionnés dans le cours de ce travail, nous n’y reviendrons pas.

Dans 15 observations, quoique la guérison de la plaie soit donnée comme complète, il n’est pas parlé de l’utilité du membre dans la marche, par la raison bien simple, que les faits ont été publiés avant que l’on ait pu acquérir une certitude sur ce point cependant intéressant (obs. II, XVI, XVIII, XXVI, XXXII, XXXIII, XXXVIII, XXXIX, XLII, LIV, LXV, LXXI, LXXV, LXXVI, LXXXIl). Mais on ne peut en inférer que le membre pourrait plus tard être inutile, car cette inutilité n’a été remarquée après aucune opération de résection, la brièveté du membre laisse, dans l’observation LXXVI seule, quelques doutes sur son utilité.

Cependant au point de vue de la gravité de l’opération, il semble devoir exister une grande différence, suivant que l’on ouvre et que l’on resèque l’articulation coxo-fémorale, ou que l’on enlève seulement la tête fémorale, cariée et luxée, mais sans toucher à la partie pelvienne de l’articulation.

Dans 30 cas, la résection porta à la fois sur la tête du fémur et sur la cavité cotyloïde, plusieurs fois même on réséqua des portions plus ou moins considérables des os du bassin. Une fois le résultat était tout à fait incertain (obs. XXI), deux fois les opérés étaient en convalescence complète, mais non guéris, lorsque l’observation fut publiée (obs. XXI, XXil).

Sur les 27 cas qui restent on trouve 18 guérisons, 8 morts, i récidive.

Mais si, là encore, on veut faire de la partialité contre l’opération, faire rentrer au chiffre de la mortalité le malade de l’observation LXIX qui mourut d’une hémorrhagie par la veine fénfbrale ulcérée, le jour même de la résection; y faire rentrer également h cas (XXIY, XLIV, LVI, LXXIX) dans lesquels les malades moururent d’affections viscérales après la guérison presque complète, ou même complète de la plaie, on ne trouvera encore que 11 insuccès (XXIY, XXY, XXXVI, XLIII, XLIV, XLVIÏI, LVI, LVI1, L1X, LXVÏI, LXXIX), sur 15 guérisons complètes (obs. XI, XVI, XIX, XX, XXIV, XXX, XXXIII, XXXIV, XLVI1, L1I, LVIÏI, LXXl, LXXIV, LXXVI, LXXVIIl) dans les cas les plus graves, ceux où le chirurgien porte les instruments sur le fémur, Los iliaque et même dans le bassin.

L’observation de Heyfelder (XLV) est le seul exemple cité de récidive survenant après une guérison apparente. Le chirurgien trois ans après la résection fit la désarticulation de la hanche, le malade mourut quelques heures après l’opération.

Résumé. — La statistique des succès et des insuccès peut être résumée de la manière suivante :

La résection de la hanche pour coxalgie avec carie articulaire a été pratiquée : H fois en Angleterre, 57 en Allemagne, 6 en Amérique, 1 en France, total, 85 fois.

Sur ces 85 faits, 13 observations sont insuffisantes pour qu’on puisse les faire entrer dans la statistique; 6 fois la guérison était probable ou presque assurée.

Il reste donc 72 cas qui se divisent ainsi :

Z|2 succès ou 58 pour 100 : 27 fois avec mention de l’utilité du membre; 15 fois avec guérison complète, mais sans renseignements suffisants sur l’ utilité du membre.

21 décès, ou 29 pour 100, pouvant ou devant être imputés à 1 opération ; 8 décès, ou 11 pour 100, par affections viscérales indépendantes de l’opération; 1 récidive.

Si l’on cherche à classer à part les cas dans lesquels l’opération a intéressé toute l’articulation, c’est-à-dire le fémur et la cavité cotyloïde, et même l’épine du pubis, la crête iliaque, l’ischion, etc., on trouve :

27 opérations, 15 guérisons, 11 décès, dont 5 seulement imputables

la résection ou aux causes locales; 1 récidive.

Envisagées sons le rapport de l’âge, les 67 observations où l’âge de l’opéré est mentionné, se partagent de la manière suivante :

De 5 à 9 ans 12 guérisons. 7 décès.

De 10 à 19 ans 20 — 10 —

De 20 à 29 ans 7 — 3 —

De 30 à 39 ans 2 — 3 —

De 40 à 49 ans 2 — » —

De 50 à 54 ans » — 1 —

L’expérience journalière montre que les opérations guérissent plus souvent et plus vite chez les enfants que chez les adultes, cependant notre tableau ne peut rien démontrer à cet égard, vu le petit nombre de résection faites sur des adultes.

Si l’on examine le chiffre de la mortalité après la résection (chiffre exagéré à dessein, en imputant au compte de l’observation les insuccès survenus par des causes étrangères), on voit que la résection ne donne que ZtO pour 100 de mortalité, chiffre assez faible et qu’il faut réduire pour être exact à 31 pour cent.

Or, il ne faut pas oublier que la résection doit être faite et a été le plus souvent faite dans des cas très graves et pour ainsi dire désespérés, lorsque la vie du malade a paru en danger sérieux. Elle paraîtra encore plus favorable, si on la compare à des opérations réputées moins graves, mais qui donnent cependant un chiffre de mortalité supérieure. Ainsi l’amputation de cuisse donne, à Paris, d’après la statistique de M. Malgaigne, 60 décès pour 100 opérés; que serait-ce si on comparait la résection avec la désarticulation à laquelle on aurait pu songer dans quelques cas, opération pour laquelle nous n’avons trouvé dans les annales de la science que 22 cas de guérisons bien authentiques.

Mais ce qui nous paraît surtout plaider en faveur de la résection, c’est qu’en sauvant la vie du malade dans les cas graves, elle lui laisse encore lin membre souvent plus utile, que celui que laisse la guérison spontanée dai s les cas où la curation a pu être avec succès abandonnée aux efforts de la nature.

Quant à nous, notre tâche sera remplie, si nous avons pu, en attirant l’attention sur un point important de pratique chirurgicale, contribuer aux progrès de la chirurgie conservatrice en contribuant aussi à faire accepter une opération peu connue, repoussée, jusqu’à présent en France, par presque tous les chirurgiens.