ART. VI. - TRAITEMENT CONSÉCUTIF

Le traitement consécutif à l’opération de la résection présente beaucoup d’importance. Il faut chercher à modifier la constitution presque toujours mauvaise de l’opéré, afin de lui permettre de supporter la perte d’une assez grande quantité de suppuration, et de faire les frais de la réparation des os avivés.

Le malade devra être, autant que possible, placé dans le décubitus dorsal. Cette position est quelquefois difficile à garder pendant un assez long temps à cause de la tendance aux eschares du sacrum, et à la situation de la plaie placée plus ou moins à la partie postérieure de la cuisse. Aussi quelques chirurgiens ont-ils proposé de faire reposer l’opéré sur le côte sain. Cette position est des plus mauvaises. Le membre réséqué n’étant plus soutenu tend à s’incliner dans l’adduction, en croisant la cuisse opposée, et le résultat de celte position serait de faire saillir le grand trochanter entre les lèvres de la plaie ; il faut donc employer, toutes les fois que cela ne sera pas impossible, le décubitus dorsal.

Même après avoir fait l’incision curviligne au-dessus et en arrière du grand trochanter, on peut encore faire reposer le malade sur le dos, car la saillie des fesses et du sacrum empêche la plaie d’appuyer sur le plan du lit.

Plusieurs moyens ont été employés pour s’opposer à la formation des eschares, ou pour diminuer leurs inconvénients quand elles étaient produites. Le matelas imperméable rempli d’eau ( water-bed ) a été plusieurs fois employé avec avantage en Angleterre après les résections de

Sll LE FORT. — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

la hanche; on peut le remplacer par des coussins de môme nature ou remplis à la manière ordinaire, mais placés de façon à empêcher toute compression sur les points qui menacent de s’escharifier.

Nous avons vu employer à l’hôpital de King’s college par MM. Bowman et Fergusson un appareil imaginé par M. Heath, ancien interne de cet établissement. Cet appareil, qui porte le nom de son inventeur ( Heatli’s siving), est, comme son nom l’indique, un berceau, une sorte de hamac, analogue à celui de Salter que nous avons décrit pour la résection du genou.

Il se compose d’une forte toile à voile, rattachée à un cadre ayant quelque analogie avec les cerceaux dont nous nous servons pour soutenir les couvertures dans les cas de plaies ou de fractures des membres. La partie sur laquelle doit reposer le poids du corps est matelassée et rembourrée soigneusement avec du coton cardé, des ouvertures pratiquées dans la toile permettent le pansement des eschares s’il en existe, et la sortie facile des évacuations alvines. Quoiqu’il ait été employé assez souvent avec succès, non-seulement en Angleterre, mais encore en Allemagne par Fock, cet appareil nous paraît avoir un assez grand inconvénient. Les chairs n’étant plus soutenues au niveau de l’échancrure pratiquée, tendent à venir faire hernie à travers l’ouverture et à se couper douloureusement sur les bords qui la circonscrivent. Cependant, malgré cet inconvénient, qu’il ne faut pas non plus exagérer, le berceau de Heath peut rendre et a rendu de grands services, surtout dans les cas où il y avait complication d’eschares au sacrum.

Le membre opéré est assez souvent légèrement fléchi : il faut chercher à corriger cette flexion lorsqu’elle existe, ou l’empêcher de se produire; il faut en même temps s’opposer à la rotation de la cuisse en dedans ou en dehors. On sait avec quelle prédilection les malades affectés de coxalgie adoptent celte position semi-fléchie et croisent la cuisse malade sur le membre sain. On peut, pour maintenir la jambe et la cuisse dans la rectitude, se servir simplement de coussins convenablement disposés, l’emploi d’une attelle ordinaire aurait le grand inconvénient de nécessiter des déplacements à chaque pansement et par suite de vives douleurs. Nous avons vu employer à King’s college et dans la plupart des hôpitaux de Londres un appareil fort simple qui rend de grands services dans les cas de fractures avec plaies., de résections ar-

liculaires, etc., c’est l’appareil de Liston, modifié toulefoisd'une manière notable. 11 consiste en une attelle très longue, s’étendant depuis le thorax jusqu’au delà de la plante du pied; c’est la grande attelle de Boyer allongée jusqu’aux fausses côtes; mais ce qui la distingue, c’est qu’à sa partie moyenne, au niveau de l’endroit qui correspond à la plaie, elle est interrompue et remplacée là par un demi-cercle de fer, solidement fixé à scs deux extrémités et reliant ainsi l’une à l’autre les deux moitiés de l’attelle, en même temps qu’il permet au chirurgien d’atteindre facilement la plaie, de changer les pièces de pansement, sans déranger en rien l’appareil lui-même.

Les coussins qui protègent le tronc, le bassin et la jambe du contact de l’attelle n’étant pas exposés à être souillés par la suppuration, ne doivent pas être renouvelés, et l’immobilité du membre peut être conservée pendant toute la durée du traitement, quelle que puisse être la fréquence des pansements.

Quelques chirurgiens ont proposé comme méthode générale et pratique l’extension permanente très peu de temps après l’opération, afin de redresser le genou fléchi et s’opposer à l’ascension du fémur. Cette manière de faire nous paraît avoir quelques inconvénients. Pour qu’elle puisse être de quelque utilité, l’extension doit être faite avec une certaine force, elle peut avoir pour effet d’augmenter l'inflammation, et par suite aller contre le but cherché en augmentant la tendance des muscles à la rétraction. De plus, en admettant même qu’elle puisse abaisser notablement le fémur, il faut se rappeler qu’il importe avant tout d’avoir une fausse articulation solide, ce qui pourrait ne pas arriver si on laissait trop de distance entre le fémur et l’os iliaque. Peut-être après quelques jours l’extension pourrait-elle être plus utile lorsque la cuisse est restée légèrement fléchie sur le bassin, ou que le fémur, luxé avant l'opération sur l’os iliaque est remonté au-dessus de la cavité cotyloïde, ce qui donnerait après la guérison un degré de raccourcissement trop considérable.

Lorsque la guérison est très avancée, Fock conseille peut-être avec raison de recourir à l’extension, non plus pour al longer le membre et faire descendre le fémur, mais pour remédier insensiblement à l’inclinaison du bassin, qui existe dans presque tous les cas de coxalgie avancée. Cependant, lorsque le malade se lève, le raccourcissement même du

membre opéré tend à faire disparaître cette ascension vicieuse du bassin, puisque le tronc devra s’incliner légèrement pour permettre à la plante du pied d’atteindre le sol.

Lorsque l’extension permanente est jugée utile, M. Fergusson, pour éviter le refoulement en dehors de l’extrémité supérieure du fémur et des parties molles de la cuisse par le lien contre-extenseur, fixe une espèce de collier à la racine de la cuisse opposée, et c’est sur lui que vient s’attacher la bande qui doit faire la contre-extension.

Lorsqu’on veut redresser le genou plus ou moins fléchi, on se sert de l’attelle interrompue que nous avons décrite plus haut, comme moyen de redressement, mais on y ajoute une semelle qui glisse au moyen d’une vis dans une rainure de l’attelle, dont on peut ainsi modifier la longueur.

Le pansement de la plaie consécutive à la résection doit être aussi simple que possible. Quelques compresses imbibées d’eau simple, recouvertes d’un peu de taffetas gommé et quelques bandelettes de diachylon retenant le tout, tel est le moyen le plus ordinairement employé dans les premiers jours. On les remplace en général lorsque la suppuration est établie par des fomentations émollientes ondes cataplasmes. Plus tard quelques bandelettes de charpieanglaise mouillées d’eau froide, ou des compresses trempées dans une solution légèrement astringente s’il est nécessaire d’exciter un peu la cicatrisation suffiront jusqu’à la guérison. Fock conseille l’emploi de coton recouvert d’une pommade au nitrate d'argent comme pansement ordinaire, son utilité ne nous paraît qu’exceptionnelle. Ce qu’il importe surtout, c’est d’éviter les douleurs qu’amènent les mouvements que nécessitent des pansements trop compliqués.

Mais il est un point de la thérapeutique consécutive à l’opération qu’il ne faut pas négliger, c’est le traitement général et l’alimentation. Les opérés sont presque toujours plus ou moins lymphatiques et scrofuleux, les préparations de fer, de quinquina, l’huile de foie de morue seront employées avec avantage.

L’alimentation doit être autant que possible largement réparatrice. C’est sur ce point surtout que la chirurgie anglaise s’éloigne de la nôtre, quoique cependant quelques chirurgiens français aient abandonné la pratique ancienne et nourrissent assez largement leurs amputés. Les

alcooliques à doses assez élevées sont souvent employés dans les hôpitaux de Londres. On peut en juger par l’exemple suivant (obs. LVI1). Le jour de l’opération, eau-de-vie à six heures; à 9 heures du soir 100 grammes de vin et 100 grammes de cognac; à minuit un peu de cognac toutes les demi-heures. Le lendemain le cognac est porté à 150 grammes. Le troisième jour on le remplace par du rhum, et l’on ne suspend les alcooliques que sur l’apparition d’un érysipèle.

Une hygiène hospitalière meilleure, des soins de propreté minutieux, une alimentation aussi réparatrice que possible, l’usage des alcooliques de toute nature et sous toutes les formes, joint à une grande simplicité dans les pansements, telles sont les principales différences qui séparent la pratique hospitalière anglaise des habitudes suivies dans nos hôpitaux.

Ceux mêmes de nos chirurgiens qui sont entrés le plus largement dans la voie de l’alimentation après les opérations, sont loin encore d’arriver à égaler sur ce point nos confrères d’Angleterre.

Déjà en 1859, dans un mémoire sur la résection du genou présenté à la Société de chirurgie, nous avons cherché à attirer l’attention sur un fait de la plus haute gravité : la différence considérable dans le chiffre de la mortalité consécutive aux amputations de cuisse, en Angleterre et en France, différence que la statistique comparée constate en faveur de l’Angleterre. L’année suivante, M. Topinard qui avait suivi notre exemple et était allé aussi passer plusieurs mois dans les hôpitaux de Londres, étendit dans sa thèse inaugurale (1), aux autres opérations, la comparaison défavorable et l’infériorité que nous avions signalée pour les amputations de cuisse.

Les faits nombreux dont nous avons été témoin en Angleterre, quelques observations personnelles nous font partager sur l’influence de l’alimentation consécutive aux opérations, les convictions et la pratique des chirurgiens anglais. Le prix du vin, des alcooliques, est beaucoup plus élevé en Angleterre qu’en France, et cependant, malgré des ressources pécuniaires puisées uniquement dans la charité privée, les administrations des hôpitaux de Londres n’apportent aucune restriction à la prescription des aliments, des alcooliques, des vins de toute nature, bordeaux, xérès, et même du vin de Champagne.

(1) Topinard, Thèse inaugurale, 1860.

En France il n’en est pas ainsi, et malheureusement les chirurgiens trouvent à cet égard dans nos règlements hospitaliers des règles prohibitives (1).

Le pansement de la plaie doit être aussi simple que possible, un peu de charpie, quelques compresses trempées dans l’eau simple ou quelque solution médicamenteuse suffisent le plus souvent jusqu’à la fin du traitement.

Aussitôt que la consolidation paraît assurée et que l’on ne craint pas de réveiller de l’inflammation, il faut chercher à amener un peu de mobilité dans la nouvelle articulation. On relire alors l’attelle et l’on imprime au membre des mouvements légers qu’on augmente graduellement.

Lorsqu’on se croit à l’abri du retour de toute inflammation, il est bon de faire lever les malades, de les faire se reposer sur un fauteuil ou une chaise longue, puis de leur faire faire quelques pas dans la salle avec des béquilles. Il ne faut pas attendre pour cela que la plaie soit complètement cicatrisée, car il reste souvent pendant un assez long temps des ouvertures fistuleuses qui se ferment peu à peu.

On augmente aussi graduellement chaque jour la durée et la longueur delà promenade, mais il faut laisser le malade jugedu momentoù il peut sans inconvénient abandonner une béquille pour une canne ou essayer de marcher sans aide et sans soutiens.

Le raccourcissement qui suit toujours la résection nécessite un moyen prothétique destiné à empêcher ou à diminuer la claudication. Un soulier à haut talon suffit dans la plupart des cas, quelquefois cependant une sorte d’étrier a été nécessaire lorsque le raccourcissement était plus considérable, parsuilesouventd’une légère flexion permanente dugenou.

L’extrémité inférieure d’abord peu solide, le devient peu à peu par l’exercice et le malade ne tarde pas à s’appuyer avec confiance sur le

(1) Art. 11. — Aliments. — Le nombre des portions de vin et de lait est subordonné aux prescriptions des médecins. Ces deux boissons peuvent être prescrites à l’exclusion l’une de l’autre ou simultanément au même malade, pourvu que les quantités réunies de l’une ou de l’autre espèce n’excèdent pas cinq portions (AO centilitres).

Néanmoins les malades à une ou deux portions d’aliments ne peuvent recevoir plus de trois portions de vin (2A centilitres).

(Arrêté du 23 février 1853, n° 10A31 du Uecueil administratif.)

membre opéré. S’il est utile dans les derniers temps de la cicatrisation de la plaie de faire exécuter des mouvements passifs afin d’augmenter l’étendue de la mobilité de l'articulation nouvelle, il ne faut pas les faire trop tôt, de peur de dépasser le but et d’obtenir une union articulaire beaucoup trop lâche et peu solide.