CHAPITRE IV INDICATIONS

Le problème des indications de la résection de la hanche, en chirurgie de guerre, se présente sous deux faces :

l° En présence d'une plaie par projectile de la région coxo-lémorale, avec lésions du squelette et des tissus articulaires, doit-on intervenir chirurgicalement et quelle est l'étendue de celte action chirurgicale ?

2° L'opportunité de l'opération ayant été jugée, à quel stade évolutif des lésions le chirurgien doit-1l porter son action ?

En nous appuyant sur l'argument décisif des résultats,

nous essayerons de répondre à ces deux interrogations.

ARTICLE PREMIER Aperçu historique

Auparavant, nous croyons utile de rappeler brièvement les opinions qui prévalurent jusqu'à notre époque.

Quand on lit les auteurs qui, 11 Y a cinquante ans, ont traité des résections de la hanche pour blessures de guerre, on est étonné de l'extension considérable qu'ils donnèrent aux indications de cette opération.

BLENKINS, Macieon, Lecouesr, GriTTi, HeEvirr, Brt- Lines, Mac Guirr, Onis la proposent dans la plupart des lésions qui touchent au squelette articulaire coxo-fémo-

nr ral. Les traumatismes minimes, les simples éraflures de la tôle fémorale, sans complications locales ou générales, sont justiciables pour eux'de l'excision pure et simple.

Roumer, dans l'article Hanche du dictionnaire encyclopédique, résume les opinions de ses contemporains.

[ nous apprend que la résection de la hanche était conseillée dans : 1° les fractures de la tête du fémur avec séparation d'un morceau plus ou moins considérable 2 «ans les simples éraillures de l'os, col et tête, lorsqu'elles sont diagnostiquées, ces lésions peu importantes en apparence pouvant donner lieu à des accents imflamma- Loires immédiats ou conséculils de la plus haute gravité : 3° une simple perforation de los, tête ou col, comporte Ja même indication : 4° la fracture du col fémoral est suffisante pour nécessiter la résection : 5° des dégâts semblables produits au niveau du grand trochanter doivent le plus souvent décider le chirurgien à mtervenir par la résection, Enfin, une fracture partielle du rebord ou du fond cotyloïdien, avec où sans lésions concomitantes du lémur, doit engager à intervenir rapidement. Ce qui revient à dire que la résection de la hanche serait indiquée dans la majorité des traumatismes de Fextrémilé supérieure du fémur, même dans les plus simples.

Cet interventionnisme outrancier et non raisonné donna des résultats déplorables.

DELorme, Cuauvez et Nimier enseignalent, il y a trente ans, qu'en face d'un coup de feu articulaire de la hanche, il y a pour le chirurgien quatre décisions Thérapeutiques possibles : 1° la désarticulation ; 2° la résection ; % la conservalion expeclante ; 4° la conservation avec ouverture

large de Particle, extraction des esquilles, drainage et

po

pansement antiseplique. Lorsque la technique conservalrice n'enrayail pas les accidents, on faisait appel à la résection el, devant ses médiocres résultats, on concluait qu'on n'avail pas le droit de se montrer exigeant à l'égard d'une opéralion à laquelle on ne pouvait opposer que la désarliculation si meurtrière. (DerLorme.)

Le plus large crédit était encore ouvert à la résection

précoce el systématique.

ARTICLE 2 Opinion actuelle

De nos Jours, la question ne peut être débattue que sur le terrain chnique.

Les blessures de la hanche se présentent ordinairement sous les aspects suivants :

1° Tantôt il s’agit de vastes délabrements de la région coxo-fémorale par éclat d'obus, avec des arrachements musculaires, des fissures de l'os iliaque et des éclatements multi-esquilleux de l'extrémité supérieure du fémur. Le choc traumatique est alors considérable, les lésions viscérales concomitantes fréquentes.

2° Ou bien on est en présence d’une plaie pénétrante de la région coxo-fémorale avec ou sans présence de corps étrangers. L'état général est plus ou moins altéré, la température plus ou moins élevée.

Quelle sera l'attitude du chirurgien dans les deux cas ?

Premier cas. -— Les blessures de la première catégorie réclament une action opératoire prudente et pareimonieuse. Chez ces blessés en état de shock et de moindre

RAIN D résistance, des interventions trop larges seraient vouées à l'insuccès.

Il importe de réduire au minimum les manœuvres chirurgicales pour gagner du temps, d'assurer un drainage

Enorme fracas de Fextrémilé supérieure du fémur intéressant l'arliculalion coxo-fémorale (décembre 1914).

temporaire très large en enlevant simplement les esquilles détachées et projetées plus où moins loin dans les parties

molles, en entraînant par un copieux lavage tous les

UE corps étrangers el en assurant une contre-ouverture suffisante au point déclive.

La résection typique doit être rejetée au profit de F'opération partielle, de l'esquillotomie,

GMT

La même lésion guérie par les méthodes conservatrices (drainage, esquillotomic) avec ankylose de la hanche, en août 1915.

Over avait déjà prèché la modération : « Dès qu'on

a enlevé, dit-il, les portions osseuses trop broyées, trop

dilacérées pour continuer de vivre et qu'on a assuré

l'écoulement des liquides putrescibles, on à rempli Pindi-

— 1oee calion essentielle. Les interventions se borneront souvent à la simple ablation des esquilles et à la régulartisalion des surjaces des os jracturés. »

Cet interventionnisme prudent conduit le plus souvent le blessé à la guérison, sans incident fâcheux, et l'on est alors surpris de constater la faible valeur du raccoureissement et le maintien généralement suffisant de léqui-

hbre arhiculaire.

Deuxième cas. -— Dans le deuxième ordre de faits, les désordres profonds ne sont pas évidents. Le blessé a quel quelois pu marcher après avoir été frappé. La radiographie permet de se rendre compte de la valeur des lésions et de la situation du projectle : il serait imprudent, toutelois, de lui accorder une importance déterminante, car les renseignements qu'elle fournit traduisent parfois 1mparfaitement la vérité où sont d'une interprétalion diificie. Il n'exisle, la plupart du temps, aucune solution de continuité du squelette, mais seulement une érosion arliculaire où juxta-articulaire. (Voir fig. 12.)

Si les plaies ont un dramage suffisant et si l’état général n'inspire pas d'inquiétudes, l'absence de toute manœuvre profonde est de rigueur : le membre sera immobilisé avec traction continue sur une gouttière de Bonnet, à la facon des coxalgies et, souvent, une évolution heureuse viendra juslifier ce mode de traitement.

Malheureusement, il n'en va pas toujours ainsi. Quelques Jours, quelques semaines après la blessure, des poussées élevées de température annoncent une complication, La région de la hanche devient douloureuse, les mouvements de l'articulation s'abolissent et la mobilisa-

lion même prudente du membre réveille des douleurs intolérables, fréquemment irradiées vers le genou. Fris-

sons, oscillations thermiques, amaigrissement, mauvais

O8s. IT. — Erosion du cotyle. Arthrile suppurée consécutive. Petits projectiles péri-articulaires.

élat général, Lels sont les signes qui complètent le tableau clinique de l'arthrite suppurée de Ia hanche.

D'autres fois, au contraire, cette complication s'installe et évolue à bas bruit, sans réactions bien franches, et Pon

est étonné, à l'ouverture de l'articulation, de voir s'échap-

Lai

Le

Ge per un flot de pus, alors que les parties molles péri-articulaires ont conservé une intégrité relative. Tous les auteurs ont signalé l'extrême gravité de larthrile suppurée coxo-fémorale. Elle trouve son explica-

per |

| À | | A ÉTGELS:

O8s. IT. — Résection secondaire au cinquantième jour. Proliférations

ostéo-capsulaires abondantes.

Lion dans l'étendue de la synoviale, le contact intime, ia pression réciproque des surfaces articulaures. Le pus, bridé de toutes parts, fuse au loin dans les espaces imtermusculaires, en parlicuher vers la cuisse ou encore vers

le bassin, à la faveur d’une fissure de la cavité cotyloïde.