INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

En présence des résultats locaux dont nous avons rendu compte, devons-nous ratifier, à propos de l'excision radio-carpienne, l'arrêt sévère que Bonnet portait sur les résections en général : «Je ne connais, dit-il, aucun cas où elles soient indiquées dans les grandes articulations» (1). Nous ne pouvons penser que, lorsqu'il s'agit de conserver la main, l'on doive laisser inappliquée une méthode qui a donné un nombre aussi satisfaisant de succès. Nous allons donc étudier brièvement les conditions dans lesquelles on pourra remplacer par la résection le sacrifice total du membre.

Les lésions de l'articulation radio-carpienne qui peuvent poser la question de l'intervention chirurgicale sont traumatiques ou organiques.

Des traumatismes multiples viennent frapper le poignet ; c'est surtout dans les cas où ils intéressent l'extrémité inférieure de l'avant-bras que la résection a été employée et nous paraît applicable.

Dans le cas de fractures comminutives compliquées ou de luxations avec issue des extrémités radiale et cubitale, la conduite à tenir immédiatement varie suivant que la réduction des os est ou non possible à obtenir.

Si l'on ne peut l'effectuer, même à l'aide de débridements (obs. 20, 21, 23), ou bien lorsqu'elle est impossible à maintenir (Verbeeck), quand des fragments mul-

(1) Malad. des articulé, t. I, p. 164.

tiples disséminés dans les chairs sont mis à nu par une large plaie (obs. 52), -l'excision des os luxés ou l'ablation des fragments avec régularisation des bouts fracturés nous paraît parfaitement indiquée. Velpeau professe qu'il ne faut pas hésiter à la pratiquer (1), et les succès de Saint-Hilaire, de Yerbeeck, etc., montrent qu'on en peut attendre d'excellents résultats. Lorsque la réduction est possible, il faut évidemment se borner à l'expectation et se tenir prêt à combattre les accidents imminents» Si les phénomènes phlegmasiques articulaires s'allument avec une grande violence, ou. que la nécrose des os lésés amène des décollements, provoque une suppuration considérable et altère profondément la santé, l'on doit intervenir pour sauver la vie du malade. Dans ces conditions, Hublier et Gay ont pu, par la résection partielle, conserver la vie sans sacrifier la main. Mais l'incision radio-cubitale consécutive paraît beaucoup moins favorable que l'opération immédiate, puisque sur trois faits de ce genre nous comptons une mort. L'amputation serait donc peut-être à préférer; le petit nombre de faits ne nous permet pas d'exprimer là-dessus d'opinion arrêtée.

Il faut que, dans tous les cas, les lésions traumatiques ne présentent pas une étendue trop considérable; on ne pourrait songer à l'excision, primitive ou secondaire, si les os de l'avant-bras étaient fracturés dans une grande partie de leur hauteur.

Les blessures du poignet par armes à feu sont fréquentes. La gravité ordinaire de ces plaies a fait pencher beaucoup de chirurgiens pour l'amputation immédiate :

(t) Médecine opérai., t. il, p. 6H9

Dupuytren, Boyer, Larrey, B. Bell, déclaraient que toute plaie articulaire compliquée de fracture réclame sur-lechamp l'amputation (1).

Percy estimait que, dans ces conditions, sur 100 malades qu'on n'amputerait pas, il en mourrait 95 (2) ; et A. Gooper professe que, dans les blessures du carpe produites par les balles ou par les éclats d'un fusil, on petit espérer sauver la main si le dégât est borné à un seul os du carpe ; mais que, si le désordre est plus considérable, l'amputation devient nécessaire (3).

Cependant, il y a un siècle déjà, Boucher (de Lille) avait cité plusieurs faits de guérison de plaies de projectiles avec fracas des extrémités articulaires, et entre autres un cas de guérison de plaie du poignet (3). Bavaton avait donné plusieurs observations semblables (4); Dupuytren avait aussi été témoin de résultats favorables par l'abstention, et Blandin admet que l'on peut attendre si la plaie est peu étendue, et non compliquéede corps étranger ; M.Legouest formule une règle analogue. C'est là, croyons-nous, l'opinion de presque tous les chirurgiens modernes. Mais, dans les cas où existent de notables délabrements, ou dans lesquels le projectile est resté dans la plaie, si l'on se décide à agir, comment faut-il résoudre la question de choix entre la résection et l'amputation ? Les observations de Bilguer, Bagieu, Pomfret, nous prouvent que l'excision primitive peut donner de très beaux résultats et remplacer avantageusement l'amputation, dans des

(1) Blandin, thèse de concours, 1833.

(2) Trad. Chassaignac, p. 120.

(3) Mém. de l'Acad. de chirurg.; 1er mém.

(4) Chirurg. d'armée, 1748, p. 308

cas où le carpe, les métacarpiens et les extrémités radiale et cubitale sont fracassés ; à la condition toutefois que les os de F avant-bras ne soient pas comminutivement brisés dans une trop grande hauteur: s'il en était ainsi, l'amputation serait le seul parti à prendre.

Quant aux résections secondaires pratiquées pour plaies d'armes à feu, soit quand les accidents inflammatoires éclatent, soit plus tard, lorsque la nécrose des fragments occasionne des complications, elles agissent, suivant Stromeyer (1), en supprimant subitement la cause des phénomènes phlegmasiques, et réussissent tout autant que les excisions primitives, Telle est aussi l'opinion de M. Verneuil. Les deux cas de ce genre, dus à Ingram et à Chenu, sont deux succès.

Deux autres résections, l'une totale, l'autre carpien ne, (27, 48), se sont aussi terminées par la gnérison. En résumé, 7 opérations, 7 gnérisons, presque toutes avec résultats locaux satisfaisants. Ces chiffres nous paraissent plaider en faveur de la résection pour les blessures de guerre où l'intervention chirurgicale sera jugée nécessaire, toutes les fois que la disposition des lésions osseuses rendra l'excision praticable.

Les affections organiques du poignet sont fréquentes, et les indications de l'intervention active y sont encore plus délicates à saisir que dans les cas traumatiques. Au début, la maladie peut rester longtemps limitée à la synoviale et aux parties fibreuses; or, la résection ne peut évidemment trouver son indication que lorsque les os sont malades. Une fois déclarée, la carie des os du poignet n'a, pendant une longne période de son

(1) Hodges, Excisions traumatiques des articulations.

évolution, qu'une gTavité locale et n'amène pas ordinairement d'accidents qui compromettent la vie. Les ressources de la thérapeutique ordinaire sont donc mises en œuvre; mais souvent les malades se découragent, se fatiguent d'un traitement long* qu'ils suivent irrégulièrement; l'affection osseuse fait des progrès ; des abcès s'ouvrent, des fistules intarissables s'établissent ; les fonctions de la main et des doigts se perdent. On peut être tenté de proposer la résection à un malade qui se présente dans cet état; cependant, même à cette période de la maladie, la guérison peut encore être obtenue par les moyens simples. Nous avons observé cette année, dans le service de notre excellent et honoré maître, M. Denonvilliers, une femme qui était entrée à l'hôpital pour une tumeur blanche suppurée du poignet droit. Deux abcès considérables furent successivement ouverts, l'un à la face antérieure, l'autre à la partie externe de l'articulation. Quelque temps après fut appliqué un appareil immobilisateur qui laissait à découvert les ouvertures fîstuleuses et permettait l'écoulement du pus. Au bout de quatre mois, les plaies étaient cicatrisées, les douleurs avaient cessé; le poignet restait roide, mais les doigts jouissaient de quelque mobilité.

M. Denonvillers a guéri de la même façon une tumeur blanche du poignet dans laquelle plus de trente fistules étaient ouvertes autour de l'articulation. Il faudra donc toujours, en présence d'une maladie articulaire chronique même avancée, essayer l'immobilisation et la compression aidées par un traitement général approprié. Mais il faut dire que la guérison n'est pas la conséquence constante du traitement temporisateur; par-

fois l'on n'est appelé à l'appliquer que quand les lésions sont déjà très-considérables, et il arrive même, comme nous en avons vu plusieurs exemples, que la révulsion et l'immobilité, soigneusement employées dès le début de la maladie, ne parviennent pas à en enrayer la marche. Bonnet nous semble donc avoir exagéré la puissance du traitement local, lorsqu'il écrit que, bien institué dès le commencement, il préviendrait tous les cas d'amputation et de résection. L'on voit quelquefois, malgTé tous les efforts d'une thérapeutique régulière et appliquée à temps, le gonflement et la douleur aug'men ter, la carie envahir les extrémités articulaires, provoquer la formation d'abcès et entretenir une suppuration abondante. Au bout d'un temps plus ou moins long-, non-seulement tout espoir de g*uérison locale est perdu, mais, sous l'influence de cette cause incessante d'affaiblissement, la san'é générale commence à s'altérer. C'est alors que l'on se décide ordinairement à intervenir par l'amputation de l'avant-bras. Dans ces circonstances, peut-on essayer de substituer la résection à l'amputation?

Nous trouvons parmi les faits que nous avons publiés plusieurs observations dans lesquelles le chirurgien, qui penchait pour le sacrifice du membre, ne s'est résolu à tenter la résection que sur les instances du malade, qui désirait ardemment conserver sa main. Fergusson et Stanley ont eu des succès dans des cas de cette espèce. Deux objections peuvent être faites au choix de la résection : d'abord l'étendue des lésions osseuses, surtout si ces lésions occupent une grande hauteur des os de l'avant-bras; mais rien n'empêche, — le malade étant prévenu en conséquence, — de procéder à la ré-

section, sauf à pratiquer séance tenante l'amputation si l'on constate que les os sont trop envahis pour que l'on puisse attendre de l'excision un résultat convenable. On se fonde ensuite, pour soutenir l'amputation, sur ce que le malade, épuisé par une suppuration abondante, va se retrouver dans les mêmes conditions quelques jours après la résection, et qu'il ne pourra pas mieux supporter cette seconde suppuration que la première. Mais les conditions dans lesquelles se trouvait le patient sont bien changées par l'opération. La cavité anfractueuse dans laquelle croupissait le pus est transformée en une cavité régulière ou bien moins sinueuse, les surfaces suppurantes sont moins étendues, puisque les surfaces de section remplacent les immenses surfaces que formaient les extrémités articulaires couvertes de fongosités et versant du pus en abondance. La suppuration est donc diminuée; elle trouve une issue facile par les incisions qu'a nécessitées l'opération. En outre, si l'on a pu exciser toutes les fongosités, il s'écoulera quelques jours avant que la sécrétion purulente se rétablisse de nouveau; ces quelques jours suffiront à faire renaître l'appétit, à rendre quelque force au malade; il pourra dès lors supporter la nouvelle suppuration, moins abondante et moins putride que la première. Du reste, l'observation démontre, — nous l'avons dit plus haut, — que plusieurs fois la résection, pratiquée dans de très-mauvaises conditions, a eu sur le rétablissement général une influence des plus heureuses. En résumé, lorsque dans les tumeurs blanches avancées le chirurgien se décide à intervenir, nous croyons qu'il est en droit de tenter la conservation de la main, lorsque les lésions ne sont pas trop considérables, surtout du côté

18 7- — Folet. ô

de l'avant-bras, et que l'affaiblissement de la santé n'est pas non plus extrême, car si un certain degré de dépérissement est, d'après certains auteurs, une condition plutôt favorable que nuisible, l'épuisement profond constitue évidemment une circonstance fâcheuse. Dans les cas contraires à ceux que nous venons de signaler, l'amputation est préférable.

Il est certain que la résection aurait beaucoup plus de chances de réussite si on la pratiquait plus tôt, alors que la carie est encore limitée et l'état générai convenable; c'est peut-être à cette méthode des excisions un peu prématurées que les Angolais, et Lister en particulier, doivent leurs succès. Mais a-t-on le droit, pour arriver plus probablement à un résultat meilleur, d'exposer le malade aux chances de mort inhérentes à l'opération? Nous ne le pensons pas. L'opération ne nous paraît point indiquée tant que la lésion locale se borne à de la synovite fongneuse, tant que des fistules osseuses ne se sont pas ouvertes. Mais, si un traitement régulier appliqué dès le début n'a pas empêché l'affection de s'ag'graver, lorsque malgré des soins assidus les lésions osseuses suivent une marche envahissante, on peut, ce nous semble, ne pas attendre que les forces soient profondément altérées, que la carie soit très-étendue, et l'on est en droit de pratiquer la résection dans de bonnes conditions de santé, dès que l'on est convaincu que la maladie articulaire nécessitera plus tard une opération radicale.

Les lésions complexes que l'on réunit sous la dénomination de tumeurs blanches sont les seules qui nousv semblent devoir indiquer la résection. Dans les casd'osteosarcome de l'extrémité inférieure des os et de l'avant-

bras, les désordres sont la plupart du temps trop graves pour que l'on puisse avoir recours à autre chose qu'à l'amputation.

Presque jamais, il n'y a lieu de faire la résection pour remédier à une difformité, à une ankylose vicieuse du poignet, par exemple. Dans la seule observation que nous connaissions où l'opération a été pratiquée dans ce but, dans le fait de Langenbeck, la mort est survenue par infection purulente.

L'opération décidée, il est nécessaire d'enlever en totalité les os malades. Nous avons vu déjà que la mortalité moindre et les beaux résultats locaux de la résection totale doivent généralement la faire préférer aux excisions partielles.

La jeunesse de l'opéré est certainement une condition Favorable. Quelques-unes de nos observations démontrent que l'âge avancé n'est pas une contre-indication absolue ; mais les plus beaux succès ont été obtenus sur des sujets jeunes (15 à 25 ans, — Lister).

Nous avons signalé plus haut les indications que peuvent fournir certains états généraux liés aux lésions locales, tels que les accidents inflammatoires traumatiques ou l'affaiblissement qu'amènent les suppurations longues ; il nous reste à dire quelques mots de la présence des tubercules pulmonaires. La phthisie est -elle une contre-indication absolue à l'opération ? — Si la tuberculose est avancée, si elle marche vite, s'il y a des cavernes, de la diarrhée, etc., le malade ne retirera probablement aucun avantagée de l'opération, et il aura sans doute succombé à la phthisie avant la cicatrisation des plaies (obs. 1,2,3); à peine pourra-t-on songer à l'amputation. Mais dans ces formes de phthisie scrofu-

leuse à marche lente dans lesquelles on peut espérer encore plusieurs années d'existence, pourquoi refuser aux malades le bénéfice de l'opération? La décision chirurgicale se dégagera donc du pronostic que Ton portera sur l'affection thoracique. Il est très-difficile de formuler des règles générales ; nous voulons seulement établir que la présence de tubercules ne doit pas faire rejeter la résection d'une façon iuvariable.

Signalons, en terminant, un élément du problème des indications, qui mérite, à notre avis, une sérieuse attention, nous voulons parler de la position sociale de l'opéré, des occupations qu'elle lui impose, des soins qu'elle lui permet de consacrer à sa guérison. Dans les cas les plus heureux, la main a pu redevenir apte aux travaux qui nécessitent l'adresse, l'agilité (écriture, dessin, ouvrages d'aiguille). Mais, sauf quelques cas exceptionnels, le membre est ordinairement incapable de déployer une force un peu considérable ; les travaux manuels pénibles deviennent impossibles. Ces résultats doivent évidemment entrer en ligne de compte parmi les motifs qui déterminent le chirurgien. Une autre considération, tendant à influer dans le même sens, consiste dans la longueur du temps nécessaire pour obtenir un retour suffisant des fonctions de la main. Pendant huit, dix, quinze mois, il faut garder le membre au repos, en lui imprimant quotidiennement des, mouvements méthodiques. Le séjour dans une station d'eaux sulfureuses est souvent un adjuvant utile. Pour toutes ces raisons, il est très-avantageux au succès de l'opéra- v tion que la position du malade lui permette de se procurer toutes les délicatesses d'une hygiène bien ordonnée et d'une gymnastique régulière et assidue.