MANUEL OPÉRATOIRE. — SOINS CONSECUTIFS

La résection du poignet est une opération qui présente beaucoup plus d'imprévu que l'amputation correspondante; ce n'est pas que l'on ait manqué d'imaginer pour la pratiquer un grand nombre de procédés opératoires, mais beaucoup de ces procédés appliqués sur le cadavre à des articulations normales offrent des difficultés toutes spéciales quand on les essaye sur une jointure malade et déformée. L'état des parties, le nombre et la disposition des fistules déterminent souvent le manuel opératoire qu'adopte le chirurgien. Dans les cas traumatiques, l'on a fréquemment eu recours à des procédés de circonstance, tout irrégrdiers ; Bagieu, Verbeeck, Just, Hamilton se sont bornés à ag*grandir la plaie accidentelle et à enlever entre les tendons écartés les os fracassés dont ils régularisaient les extrémités ou bien à décapiter avec la scie les os saillants irréductibles. Toutes les méthodes ont donné leur contingent de résultats heureux. Nous ne nous étendrons pas bien longuement sur les nombreux procédés qui ont été mis en usag*e. Nous nous contenterons de les classer en trois groupes et d'indiquer sommairement ce qui caractérise chacun de ces groupes.

Nous croyons également inutile de nous livrer à des considérations an atomiques sur la région radio-car^ pienne; nous renverrons sur ce point le lecteur aux traités spéciaux d'anatomie descriptive et topographique.

Soins préliminaires. — A moins de contre -indication formelle, le chloroforme doit être employé ici comme dans toutes les opérations longues.

M. Lister place sur l'artère humerai e un tourniquet qui reste en place jusqu'à ce que les os soient excisés. On peut substituer à l'emploi du tourniquet la compression digitale ordinaire qu'il est bon de pratiquer quoique l'on puisse presque toujours ménag'er la radiale.

M. Lister a appelé l'attention sur une autre manœuvre préliminaire de quelque importance: dans les affections articulaires qui peuvent réclamer la résection, les articulations des doigts sont souvent roides; les mouvements qu'il est nécessaire de leur imprimer pour rendre à la main ses usag*es sont extrêmement douloureux, à tel point que l'on est quelquefois obligé, pendant le cours de la guérison, de chloroformer le malade pour pratiquer la flexion forcée. Afin d'éviter cet inconvénient, M. Lister mobilise les jointures digitales, avant de commencer l'opération, dès que le malade est sous l'influence de l'anesthésie. Cette précaution lui a donné de très-bons résultats.

Procédés opératoires* — Une règle, commune à toutes les résections, commande d'attaquer l'articulation du côté le plus accessible, là où les parties sus-jacentes sont peu épaisses, et ne renferment ni nerfs, ni vaisseaux importants. C'est donc, pour le poignet, la partie postérieure qu'ont choisie presque tous les chirurgiens. Nous ne connaissons d'exceptions à cette pratique que l'opération de M. Simon, qui ajouta à une incision postérieure une ouverture sur la face palmaire, et l'incision antéro-in terne de M. Lister.

Les procédés réguliers de résection parla face postérieure peuvent se diviser en trois classes.

Procédés par incision dorsale unique. — Maison neuve , Ricord , Bœckel, Erichsen , Ferg'usson , Fearn, Bruns, Danzel, ont employé ces procédés. Le plus souvent l'incision a été faite du côté radial de l'avant-bras, quelquefois sur le bord cubital (Fearn , Ferg'usson) ; dans des cas assez nombreux sur la ligne médiane. Maisonneuve pratiqua une grande incision médiane un peu oblique. — La peau étant sectionnée, etl es lèvres de la plaie cutanée écartées, l'on peut rencontrer la branche dorsale du nerf radial que l'on écarte en dehors; puis, l'aponévrose une lois ouverte, l'on tombe sur les tendons de la face postérieure de Favant-bras et ordinairement, l'ouverture des téguments ayant été faite au bord radial, sur les tendons moteurs du pouce (extenseurs, long1 abducteur). Ces tendons, les plus importants à ménag'er, doivent être écartés en dehors avec le crochet mousse. Dans ce paquet tendineux externe, se trouve l'artère radiale. On arrive alors jusqu'à Fos que l'on rase aussi exactement que possible avec le bistouri et la rug'ine; le paquet des tendons extenseurs est porté en dedans; le radius, complètement dénudé, est divisé avec une scie à chaîne; les articulations radio-carpienne et radio-cubitale sont ouvertes ; le fragment radial est détaché de ses adhérences à la face antérieure et enlevé. On fait alors saillir le cubitus dans la plaie, et on le coupe avec une scie ordinaire. Enfin, on enlève un à un les os carpiens malades. Telle est la description som-v maire du procédé adopté par Danzel. M. Bœckel a modifié récemment la partie de l'opération qui concerne

l'ablation des os. Le chirurgien de Strasbourg, après avoir dénudé le radius, ouvre l'article, fait saillir le carpe dans la plaie, le dégage avec le bistouri sur ses deux faces, et procède à la désarticulation carpo-métacarpienne, respectant, quand il le peut, le trapèze et le pisiforme, à cause des rapports qu'affectent ces osselets avec les tendons du pouce et du cubital antérieur. L'opération est terminée par l'excision des os de l'avantbras. Cette méthode a l'avantage suivant M. Bœckel, de faciliter l'enlèvement complet du carpe, le point faible du procédé de Danzel, et de permettre la section d'une tranche mince des os de l'avant-bras, tout en ménageant les tendons (1).

M. OUier a décrit un procédé qui n'a été essayé que sur le cadavre, et dont le caractère consiste à réséquer les extrémités radio-cubitales dépouillées de leur périoste (2). Nous ne faisons que mentionner ce procédé, ne pouvant discuter ici la méthode du dégagement souspériosté.

Procédés par incision dorsale double, employés par Roux, . Legouest, Verneuil, Fergusson, Page, Lister, Billroth, Œttingen, Szyrnanowski, 0. Heyfelder.

Nous faisons entrer dans cette classe les deux incisions latérales, accompagnées , l'une seule ou toutes deux, de petites incisions de dégagement, de façon à donner à l'ouverture la figure d'un L allongé (Roux). L'incision cubitale se pratique sur la face postérieure du cubitus, et se prolonge sur le poignet jusqu'à l'ex-

(1) Contrib. à l'histoire de la résection du poignet. Gazette médir. de Strasbourg, août 1867 .

(-2) Régénérât, oss., t. II, p. H7S.

trémité postérieure du cinquième espace interosseux. Beaucoup d'auteurs ont également donné à l'incision radiale une direction rectiligne ; M. Lister, dans le but d'éviter l'artère radiale et les tendons extenseurs du pouce, la coude de façon que, partie du milieu de la face postérieure du radius, au niveau de la styloïde, elle se dirige d'abord vers le côté interne de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce ; puis , arrivant à la ligne du bord radial du deuxième métacarpien, elle se courbe à angle obtus à sinus interne pour longer le bord de cet os dans la moitié de sa longueur.

A travers les plaies cutanées on dénude les os, soit en écartant les tendons, soit en les sectionnant en travers; nous avons expliqué plus haut les raisons de ces divergences de pratique, et nous n'y reviendrons pas.

Mais ici, comme dans les procédés à incision unique, l'excision osseuse n'est pas exécutée de même par tous. M. Lister fait d'abord l'ouverture externe, et met à nu le radius; puis, par une incision an téro-in terne, allant de la face antérieure du cubitus (5 centimètres au-dessus de la styloïde), au milieu du cinquième métacarpien, il découvre le cubitus et le carpe, en évitant l'artère et le nerf, et en ne menant le bistouri que jusqu'au niveau des têtes métacarpiennes, pour respecter les arcades artérielles. Il désarticule ensuite le carpe, puis décapite les os de l'avant-bras. Plusieurs chirurgiens suivent, pour l'ablation des parties osseuses, le même ordre que M, Lister. D'autres, à travers l'incision cubitale pratiquée la première, isolent et détachent tout d'abord, soit avec la scie, soit avec la pince de Liston, l'os le plus facile à attaquer, le cubitus. Faisant ensuite l'incision radiale, ils dénudent le radius, ouvrent l'article,

inclinent la main sur le bord cubital de façon à faire saillir le radius que l'on décapite avec précaution. 11 est alors facile de faire sortir le carpe par l'une des plaies, de saisir successivement les os malades que Ton détache, et même d'abraser ou de réséquer les os métacarpiens si besoin est. Nous avons répété plusieurs fois, sur le cadavre, ce procédé que nous avait indiqué M. Legouest; il nous a paru tout aussi favorable à l'extirpation totale des os malades que n'importe quel autre, beaucoup plus facile que le procédé de M. Bœckel, et exposant moins que celui de M. Lister à la lésion d'organes importants.

Procédés à lambeaux dorsaux. — Des lambeaux de toute espèce ont été taillés pour ouvrir un accès facile et large vers l'articulation. On a donné aux lambeaux une gTande quantité de formes : curviligne, quadrangulaire, triangulaire (Hublier); double lambeau circonscrit par l'incision en H. de Ried, etc.

Quelques opérateurs, entre autres Erichsen et Fergusson, ont suivi le conseil donné par Velpeau et 0. Heyfelder de ne disséquer que la peau et d'écarter les tendons. Mais beaucoup d'autres, trouvant plus d'avantagées à découvrir largement la jointure qu'à essayer la conservation des tendons, sacrifient ces parties, soit en les sectionnant après la dissection du lambeau cutané, comme l'a fait Green ; soit en comprenant dans le lambeau téguments et tendons; Adeîman, Stanley, Butcher, ont opéré de cette façon. Le carpe peut être ainsi dénudé complètement et l'excision osseuse a lieu à découvert. On peut encore ici commencer soit par le carpe soit par les os de l'avant-bras.

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— Tous les procédés dont nous avons parlé permettent évidemment les résections partielles aussi bien que l'excision totale Nous les avons décrits en ayant en vue a résection totale ; on comprendra, sans que nous ayons besoin de les indiquer, quelles modifications il convient d'apporter à chacun d'eux pour l'appliquer aux résections partielles.

— Quel que soit le procédé que l'on emploie, on doit, pour assurer la régularité future delà main, couper le radius et le cubitus à la même hauteur et suivant une ligne parallèle à la surface de résection carpienne. Beaucoup d'auteurs donnent aussi le conseil, une fois les os enlevés, de nettoyer par le grattage la plaie des fongosités qu'elle contient.

— Faut-il tenter la réunion immédiate? Green, Stanley, Butcher, Ricord, ont employé la suture; quelques chirurgiens ont réuni au moyen de bandelettes. Beaucoup d'autres ont laissé la plaie ouverte en ayant recours à des pansements divers (eau froide, glace, bains tièdes, lotions alcoolisées ou astringentes). Cette conduite nous parait être la meilleure pratique les plaies de résections n'étant pas de celles qui se cicatrisent sans suppurer.

Soins consécutifs. — Après l'opération, la main ne tient plus à l'avant-bras que par les parties molles. Soutenir et immobiliser la main, sans gêner le libre écoulement du pus, est donc l'indication capitale et immédiate. Une immobilité bien complète épargne au malade beaucoup de souffrances et diminue la suppuration. Ce principe, sj applicable à toutes les résections, est surtout vrai pour celle-ci. Le membre sera donc placé soit dans la gout-

tière plâtrée et vernie rie M. Bœckel, soit sur la large attelle rembourrée de M. Lister. Les fistules de la face palmaire pourront être négligées, le pus s'écoulant facilement par les larges plaies dorsales; des entailles aux bords de la gouttière rendront au besoin accessibles les fistules latérales.

Il n'est pas nécessaire de rapprocher d'abord les surfaces de résection et l'on ne doit point s'inquiéter de l'espace qui les sépare; ce n'est que plus tard, au bout de trois à quatre semaines, après que la rétraction des parties molles a déjà quelque peu attiré les os les uns vers les autres, qu'il faut, si la guérison marche bien, effectuer graduellement le rapprochement et le contact, en maintenant toujours l'immobilité. En même temps il est utile de commencer la gymnastique des doigis pour éviter l'adhérence des tendons au niveau du poignet et Tankylose des articulations digitales que l'on doit avoir déjà fléchies pendant l'anesthésie. M. Lister imprime même des mouvements aux doigts dès le lendemain de l'opération.

Il est entendu que ces manœuvres doivent se faire sans déranger l'articulation radio- carpienne immobilisée; on arrivera à ce résultat en rognant jusqu'au niveau des articulations métacarpo-phalangienne , ]a gouttière où se trouve placé le membre, ou bien au moyen de l'attelle de M. Lister, laquelle porte à son extrémité antérieure une pièce moulée en gutta- percha supportant la paume de la main et laissant les doigts derni-fïéchis et le pouce libre.

Les mouvements seront renouvelés quotidiennement, puis le malade s'exercera aux mouvements actifs dès qu'il pourra le faire.

L'immobilité radio-carpienne devra être maintenue pendant longtemps, ordinairement plusieurs mois, même après guérison complète des plaies ; elle ne peut cesser sans inconvénient que quand la nouvelle jointure a acquis une fermeté convenable et que la main peut être facilement tenue horizontale. Alors seulement on pourra essayer quelques mouvements modérés dans le but d'obtenir une pseudarthrose plus ou moins mobile; mais il faut se garder d'exagérer ces mouvements ou de les commencer trop tôt, car, si l'on est parvenu à obtenir la mobilité active des doigts, l'ankylose du poignet est beaucoup moins à craindre qu'une laxité extrême.

Cette laxité articulaire nécessitera l'emploi d'appareils de soutien, de petites attelles palmaires, de gantelets de cuir garnis de lames métalliques et laissant les doigts libres, etc.

— Telle est. en peu de mots, la marche générale à suivre dans les soins consécutifs à donner aux opérés. Nous ne pouvons entrer ici dans le détail des précautions spéciales, minutieuses, assidues qu'exige chaque cas pris en particulier. Nous ne nous arrêterons pas non plus sur les détails du traitement tonique qu'il est presque toujours nécessaire d'instituer. Outre que l'état précaire dans lequel se trouve souvent le malade au moment de l'opération le réclame, il est assez fréquent dans les résections, comme le fait remarquer M. Simon, de voir arriver un moment où l'action réparatrice semble cesser et où les plaies restent stationnaires. Il serait donc à désirer, plus encore pour cette catégorie d'opérés que pour toute autre, qua l'on pût largement procurer aux malades les avantages d'un régime reconstituant et d'une excellente hygiène.