RESULTATS GENERAUX

En partant du principe que la meilleure opération est celle qui mutile le moins, on doit préférer, dit Textor, les désarticulations aux amputations, et les résections aux désarticulations.

Avant de faire de cette proposition une formule pratique, il est nécessaire de savoir si l'opération conservatrice n'entraîne pas plus de dangers que l'opération radicale. Pour apprécier la valeur de la résection du poignet, il faut donc tout d'abord connaître la gravité de cette opération, que nous rapprocherons au point de vue des résultats généraux, non-seulement de l'amputation de l'avant-bras, mais aussi de la résection de la grande articulation la plus voisine, de l'excision numéro-cubital e, que l'on considère comme une des excisions les plus favorables.

Parmi nos 70 observations, nous en trouvons 13 qui se terminent par la mention de la mort à une époque plus ou moins rapprochée de la résection; mais l'examen de ces faits montre que six fois seulement la terminaison malheureuse est imputable à l'opération. Sur les 6 autres cas, 3 se rapportent à des malades ayant succombé, l'un au bout de sept semaines, les 2 autres après huit mois, à une phthisie avancée qu'ils portaient déjà au moment de l'opération.

Voici ces 3 observations :

Observation Ire.— R. totale. Fergusson. Lancet, 1856, t. II, p. 515, — J. G., 36 ans, entre le 2 avril 4856 à l'hôpital avec une tumeur blanche avancée du poignet durant depuis seize mois. Douleurs vives, fistules. Abcès du côté radial. M, Fergusson pratique la résection totale par deux incisions. L'artère radiale exigea une ligature. Immobilisation, compresses froides. Malgré un léger érysipèle, au mois de juillet les plaies sont presque guéries. Survient alors une poussée tuberculeuse. Le malade, envoyé à la campagne, revient mourir à l'hôpital en octobre. Les plaies suppuraient encore un peu, les doigts étaient légèrement mobiles.

Obs. II. — R. totale. J. Lister (de Glascow). Lancet 4865, t. I, p. 363. — S..., 46 ans, phthisique. La résection totale fut pratiquée surtout pour le soulager des douleurs extrêmes que lui occasionnait une tumeur blanche très-avancée du poignet droit. Il mourut de phthisie, sept semaines après l'opération qui lui avait enlevé ses vives souffrances.

Obs. III. — R. Garpienne. Fergusson. Lancet 4854. t. I, p. 98. — G., 22 ans, tumeur blanche du poiguet datant de neuf mois. Fistules dorsales, énorme fistule palmaire. Au mois d'août 4854. M. Fergusson tailla sur le dos de la main un lambeau carré, et entre les tendons ménagés, il enleva le carpe (sauf le trapèze), trois extrémités métacarpiennes et la styloïde cubitale. Malgré des soins assidus, au bout de neuf mois le malade sortit, les plaies suppurant encore. Il mourut en mai 4852, avec de la toux, de la diarrhée, des sueurs nocturnes, etc.

Dans une résection totale, pratiquée par M. Buteher dans des conditions de santé déplorables, la malade succomba à une complication de nature à déconcerter, comme le dit l'auteur, les mesures chirurgicales les mieux prises.

Obs. IV. — R. totale. Rutcher. Dub. quart. Journ. 1855, nov. Femme de 58 ans, porte depuis deux ans une tumeur blanchi à droite, fistules très-nombreuses, lésions osseuses, étendues. Santé générale déplorable. La malade demande à conserver sa main. M Buteher pratique l'excision totale par son procédé à lambeau comprenant la peau et les tendons sectionnés. La malade mourut

sept jours après de symptômes cérébraux. On trouva de la congestion des sinus et un épanchement de 200 gr, de sérosité dans les ventricules.

Le malade de M. Verneuil mourut d'un érysipèle consécutif à une amputation de F avant-bras pratiquée six mois après la résection ; on trouvera ce fait parmi les récidives. Enfin deux opérés de MM. Adelman et Simon furent emportés par une maladie aiguë, la première après neuf mois, — elle était complètement guéie depuis six mois, et ce fait doit être mis au nombre des succès de l'opération. Voici l'observation du second malade :

Obs. V. — R. carpienne. Simon. Lancet, 1854, t. I, p. 100. — L., 19 ans, entre en mai 1852 à l'hôpital Saint-Thomas. Abcès osseux siégeant sur le métacarpe gauche, M. Simon fit d'abord la résection d'un métacarpien, mais d'autres abcès se formèrent; tout le carpe était malade, M. Simon l'enleva en ménageant les tendons ; il laissa le trapèze et le pisiforme; un des métacarpiens fut abrasé. L'opération eut lieu par deux incisions antérieure*et postérieure. La guérison marcha bien d'abord, puis elle languit plusieurs mois. — Traitement tonique. — Au moment où l'on pouvait espérer la cicatrisation, le malade fut pris de fièvre continue et succomba en juin 1853.

Voilà des cas qu'il ne faut pas porter au passif de la résection et qui doivent être classés dans une série spéciale.

L'établissement de cette série nous paraît être un élément indispensable et peut-être trop négligé d'une statistique rigoureuse. C'est évidemment fausser l'appréciation d'une méthode chirurgicale que de comprendre dans une même catégorie d'insuccès les malades morts de l'opération et ceux qu'ont tués, indépendamment de l'o-

pération, une affection chronique, une maladie accidentelle ou des lésions traumatiques graves.

Six fois, avons nous dit, la mort doit être attribuée à l'opération ; trois fois Fexcision fut faite à la suite de traumatisme, par Beeck, qui la pratiqua immédiatement, par 0. Heyfelder qui n'y eut recours que plusieurs semaines après 1 accident, par Lang^enbeck dans un cas d'ankylose (ce fait, assez difficile à classer, nous paraît se rapprocher des cas traumatiques).

Obs. VI. — R. radiale. Beeck. Ber. d. Klin. Z. Freiburg V. Swôrer. — En 1833, Beeck réséqua l'extrémité inférieure du radius pour une fracture comminutive avec luxation du fragment supérieur qui so'rtait à travers une plaie. Le malade mourut.

Obs. VII. — R. radio-cubitale. 0. Heyfelder. (Traité des résections, p. 213). — A. Jevanow, âgé de 44 ans, a été pris dans un éboulement; fracture comminutive de r avant-bras gauche à 4 centimètres au-dessus du poignet. Le malade n'entre à l'hôpital, à Saint-Pétersbourg, que plusieurs semaines plus tard. — Suppuration, décollement du côté de la main. A travers une double incison longitudinale, les deux ô% sont sciés à 5 centimètres au-dessus du poignet, et les fragments nécrosés sont extraits. La plaie est réunie et placée dans un bain tiède. Le malade, d'abord soulagé, voit bientôt ses forces diminuer sous l'influence d'une suppuration extrême; frissons. Amputation, vingt jours après la résection. Une semaine plus tard mort par pyhémie.

Obs. VIII. — R. Radio-cubitale. Langenbeck. (Arch. f. Klin. ckir., 1862, t. I, p 315). — Homme de 24 ans, ayant eu une plaie pénétrante du poignet. Ankylose consécutive : pour remédier à cette ankylose , la résection de trois quarts de pouce des épiphyses radiale et cubitale est pratiquée. — Pyhémie, mort.

Trois fois nous voyons la mort être le résultat de résections pathologiques.

Obs. IX. — R. Radio-cubitale. Moreau père. (Velpeau , Méd. opér t. II.) — En 1794, Moreau pratiqua la résection des extrémités in-

férieures des os de l'avant-bras , pour une nécrose, suite d'inflam mation aiguë (?) chez un homme de 71 ans, déjà privé de la main gauche , et qui mourut le 29 du même mois, par épuisement consécutif à l'intensité de l'inflammation. Un autre malade deMoreau guérit assez bien.

Obs. X. — R. carpienne. (J. Lister, loc. cit.) — Niel G...., 31 ans, Résection du carpe, pour une carie strummeuse, pratiquée le 4 juillet 1863. La maladie recommença , et après six mois on enleva encore des fragments d'os malades.

Le 28 février 1864, frisson très-intense; amputation du bras une heure et quart après le frisson; il y avait du pus dans les veines de l'avant-bras. Le malade alla bien pendant quelques jours.

Le 5 mars , il fut pris de symptômes pulmonaires qui l'emportèrent vingt-trois jours après l'opération. Autopsie non faite.

Obs. XL — R. radiale. (Textor. Gaz. méd., 1843, p. 184.) — Marg. K...., 34 ans, paysanne. Carie limitée à l'extrémité inférieure du radius. Résection partielle le 7 septembre 1842. Mort le 13 par infection purulente.

La proportion de 6 morts imputables à l'opération sur 70 résections donne 8, 5 p. 100 et, en ajoutant au total les 4 opérés de M. Vanzetti, les deux cas de M. Broca et deux faits mentionnés sans détails dans la statistique de M. Trélat, nous arrivons à un taux de 7, 7 p. 100. — Mais, même en ne comptant que les observations que nous pouvons mettre sous les yeux du lecteur, nous constaterons, en rapprochant cette mortalité soit des statistiques d'amputations d'avantbras, soit de celles d'autres résections, que l'excision du poignet est une opération relativement peu meurtrière. Voulant, pour procéder à cette comparaison, nous mettre à l'abri de toute cause d'erreur et nous placer dans les conditions de ces statistiques où la série des morts indépendantes de l'opération n'est pas établie et où l'on donne en bloc le nombre des morts, nous allons ajou-

ter à notre chiffre de 6 décès les 3 malades morts de phthisie ainsi que les malades de Butcher et de Simon. Nous aurons ainsi :

Sur 70 opérés, 11 morts, soit 15, 6 p. 100. Or, en additionnant les chiffres de Malg*aigne et de M. Trélat pour les hôpitaux de Paris, nous trouverons : sur 72 amputations d'avant-bras, 24 morts soit 33, 3 p. 100;

La statistique hospitalière pour 1861 et 1862 donne : pour 25 amputations 10 morts soit 45, 2 p. 100 (1). La différence est suffisamment tranchée.

En comparant l'excision du poignet à celle du coude nous voyons, d'après des tableaux réunis et discutés par M. Painetvin (2), que la résection du coude donne 32 morts pour 100, et qu'elle n'a guère d'avantages sur l'amputation du bras dont la mortalité moyenne est de 35, 8.

La résection du poignet est donc beaucoup moins dangereuse que celle du coude et elle a sur l'amputation de l' avant-bras une supériorité plus grande que celle de l'excision huméro-cubitale sur l'amputation du bras.

Nous allons examiner quelle est la gravité spéciale de chacune des classes de résections.

Sur les 26 résections totales la mortalité imputable à l'opération ei nulle. Ce fait viendrait à l'appui de cette opinion : qu'il est moins dangereux de détruire toute la cavité articulaire que de se borner à une excision partielle et de laisser dans la plaie des restes de synoviale fongueuse. Guthrie et Lisfranc ont surtout dé-

(1) Yoy. Malgaigne, Archives gén. de méd., 1842; Trélat, Mém. de l'Acad. de méd., 1862; Statist. méd. des hôpit., 61 et 62.

(2) Résection du coude, 1865, p. 82.

fendu cette idée récemment combattue par M. Ollier. Nulle part cette gravité moindre de la résection complète comparée à l'excision limitée n'est mieux démontrée que pour l'opération qui nous occupe.

Les résections partielles radio-cubitales donnent pour 24 cas 5 morts par suite de l'opération et une mort par maladie intercurrente, après guérison de l'opération (obs 43). Cette classe de résections, qui donne les succès locaux les plus parfaits, semble n'acheter cette supériorité qu'au prix d'une mortalité relativement considérable.

Les résections carpiennes comptent 1 mort par infection purulente et deux décès non imputables à l'opération, F un chez un phthisique, l'autre à la suite d'une lièvre continue.

Abordons maintenant l'étude de la gravité des résections radio-carpiennes considérée selon la cause qui a déterminé le chirurgien à les pratiquer.

Les résections traumatiques réunies par nous sont au nombre de 18 (2 totales, 13 radio-cubitales, 3 carpiennes). Trois fois la mort a suivi l'opération et a été causée par elle ; ces 3 décès se rapportent à des résections radio-cubitales. — 2 des malades sont morts de pyhémie ; dans un cas la cause de mort n'est pas indiquée. L'une de ces résections est le cas de Lang'enbeck, dont nous avons déjà parlé ; les deux autres furent pratiquées pour des fractures comminutives par Beeck et 0. Heyfelder.

Les 15 cas de g^uérison se répartissent ainsi qu'il suit au point de vue de la cause : 7 coups de feu ; 7 luxations compliquées dont un fait de résection double dû à Just; 1 fracture comminutive; 12 fois le succès a

suivi la résection immédiate, 3 fois la résection consécutive. Sans vouloir formuler des déductions trop précises, nous pouvons dire que nos observations tendent à démontrer que : les résections traumatiques offrent une mortalité moyenne de 16, 6 p. 100 ; les excisions radiocubitales paraissent offrir plus de danger que les autres ; les cas les moins favorables sont ceux de fractures comminutives compliquées ; il y avantage à opérer immédiatement.

Si les résections traumatiques présentent un taux assez élevé de mortalité, si elles sont, sur ce point, inférieures aux résections pathologiques, elles reprennent des avantages évidents lorsqu'on les compare aux amputations traumatiques qui, suivant les chiffres additionnés de Malgaigne, de M. Trélat et de la statistique récente, donnent dans nos hôpitaux 14 morts pour 39 cas, soit 36 p. 100. La différence existe encore, quoique moins tranchée, lorsque l'on consulte les statistiques de guerre.

Nous ne parlerons que pour mémoire de la statistique anglo-française en Crimée (1), dans laquelle 4 résections partielles ne donnèrent qu'une mort, tandis que sur 447 amputations d'avant- bras il y "eut 202 décès, soit 45 p. 100. L'un des termes de ce tableau est évidemment trop faible pour qu'on en puisse tirer des conclusions, mais nous trouvons, dans la guerre de la Sécession, des éléments plus sérieux. Les documents officiels américains (2) établissent que, sur 34 résections radio-

(1) Rapport de M. Chenu au Conseil des armées, et Med. and surg. hist. of British army in Crimea, 1858.

(2) Reports on the med. and surg. hist. of the Rébellion , cire. n° 6 ; Washington, 1865.

carpieanes, on compta 3 décès et 2 amputations consécutives ; en admettant comme morts ces deux amputés dont on n'indique pas le sort ultérieur, le chiffre de la mortalité est de 14, 7 p. 100. Il est de 16,5. pour l'amputation de l'avant-bras.

La supériorité de la résection traumatique sur l'amputation est moins marquée au poignet qu'au coude, où l'excision n'offre, ainsi que l'a montré M. Trélat (1), qu'une mortalité de .14 p. 100 contre un chiffre de 56 p. 100 établi par Malg^aigne pour les amputations traumatiques du bras.

Les résections pathologiques radio-carpiennes sont de beaucoup les plus fréquentes, nous en avons recueilli 52. Sur ce nombre, nous trouvons 3 décès par suite de l'opération. Aucune de ces morts ne se rapporte aux 25 faits de résection totale. 11 résections radio-cu bitales donnent 2 morts, 16 résections carpiennes en donnent 1. La mortalité des excisions pathologiques est de 6 p. 100, taux très- inférieur à celui des cas traumatiques qui est de 16 p. 100. C'est à la classe des résections pathologiques qu'appartiennent les 6 morts indépendantes de l'opération. Cette particularité s'explique par la nature des lésions qui nécessitent l'opération et supposent habituellement une prédisposition à la phthisie et une tendance aux récidives et aussi par l'état de délabrement extrême où se trouvent souvent les opérés, état qui les expose à des accidents multiples .

En ajoutant au chiffre de la mortalité vraie les décès accidentels, nous arrivons au taux de 14 p. 100; celui de

(4) Bullet. de la Société chirurg., -1862, p. 204, 18ô7 - Foiet.

; - Jft —

l'amputation pathologique de l'avant-bras est de 29 p. 100 (Malgaigne, Trélat, Husson). — D'après des statistiques nombreuses, citées par M. Painetvin, la résection pathologique du coude donne 32 p. 100 de mortalité, l'amputation correspondante 35.8. - On voit qu'un avantage absolu et relatif marqué reste à la résection du poignet.

Les conditions d'âge et de sexe ont-elles quelque influence sur la mortalité? Sur les 11 décès mentionnés, nous ne trouvons que 2 femmes. Gela peut n'être qu'un résultat de hasard. Voici qui est plus important. Des 11 morts, 5 avaient plus de 40 ans, 3 étaient âgés, de 30 à 40 ans, 2 de 20 à 30 ans ; un seul avait moins de 20 ans.

Les chiffres de mortalité sont encore curieux à étudier suivant les divers pays : Les chirurgiens anglais et américains ont eu, sur 38 cas, un seul décès imputable à l'opération, 5 morts de phthisie on de maladies accidentelles ; et, sur les 32 cas de vie, le résultat a été 5 fois mauvais et 27 fois satisfaisant à des degrés divers.

En France, sur 15 opérations, 1 mort, 5 résultats locaux mauvais, 9 succès.

L'Allemagne est encore moins favorisée : sur 16 cas, nous trouvons 3 décès, 5 résultats mauvais, 8 succès.

La seule résection pratiquée en Russie s'est terminée par la mort.

Sans vouloir attribuer trop d'importance à ces données, nous pensons que cette comparaison de statistiques révèle chez la race anglo-saxonne une immunité relative toute spéciale pour les sections osseuses. Ce n'est pas la première fois que pareille remarque a été faite ;

M. Legouest a constaté en Grimée que dans certaines opérations où les Anglais perdaient 28 malades p. 100, les Français en perdaient 70 : « Il faut, dit-il, invoquer l'influence de la race pour expliquer les résultats de la chirurgie anglaise dont le bonheur paraît parfois tenir du prodige (1). »

Pendant la construction du chemin de fer de Rouen, M. Vallée (de Vernon) ayant eu, à la suite d'éboulements , à pratiquer des séries d'amputation sur des blessés anglais et français, a été également frappé de la différence très-marquée de mortalité chez les opérés des deux nations, tous placés cependant dans les mêmes conditions de soins, de climat, etc.

M. Vallée, qui m'a très-obligeamment communiqué ces renseignements, n'a malheureusement pas établi de statistique exacte. Cette particularité de race ne serait d'ailleurs pas un fait d'espèce unique ; on sait qu'en Amérique l'ovariotomie pratiquée sur les négresses paraît presque inoffensive, tant la guérison est la règle; aussi retranche-t-on ces faits des statistiques où entrent les opérées de race blanche (2). C'est d'un privilège analogue que jouirait, à l'égard des plaies des os, la chair anglo-saxonne, suivant l'expression de Velpeau. Du reste, si les Anglo-Américains ont obtenu le plus grand nombre de succès, les chiffres que nous avons cités pour la France ne sont pas de nature à décourager l'initiative des chirurgiens. Mais une autre considération pourrait faire quelquefois adopter l'opération radicale plutôt que la pratique conservatrice : lorsqu'on se trouve en présence

(1) Chirurg. d'armée.

(t) Gazette liebdomad., 1863, p. 717.

d'un malade épuisé et dont la vie est mise en danger par l'abondance de suppurations articulaires anciennes, on cherche à parer au péril le plus pressant, et l'on intervient dans le but de supprimer la causeincessante de débilitation; l'amputation est pour cela le moyen le plus, simple, et l'on peut craindre que la résection, avec ses plaies très-étendues, ne réponde mal au but proposé. Pourtant la lecture des observations montrera que fréquemment, alors que l'état général était déplorable, la résection a eu le double résultat de relever la santé et de conserver une main souvent utile (obs. 12, 13, 19, 40, 42, 47); et, même quand le succès local laisse à désirer, nous voyons parfois l'opération supprimer les douleurs et ramener les forces et l'embonpoint (obs. 61, 68).

En résumé, l'examen comparatif de la résection du poignet et de l'amputation de l'avant-bras vient à l'appui de cette proposition, que Roux regardait, il y a quarante ans déjà, comme « suffisamment démontrée, » c'est que la vie du malade est moins compromise par la résection que par la soustraction totale d'un membre.