RESULTATS LOCAUX

Lorsque l'on considère que la résection du poignet est moins meurtrière que l'amputation de l'avant-bras, on est en droit de s'étonner de voir tenter si rarement une opération qui a pour enjeu un organe aussi important que la main. Les chirurgiens ne font-ils pas souvent tous leurs efforts pour sauver un doigt, un tronçon de doigt? L'immense avantage de conserver la main ne s'achèterait pas trop cher au prix d'une gravité un peu plus grande de l'opération, à plus forte raison peut-on essayer de l'obtenir lorsque la gravité est moindre.

Les raisons de l'abstention se trouvent peut-être un peu dans les difficultés de l'opération , qui ne nous paraissent pas constituer un obstacle absolu , mais surtout dans ces objections très-répandues : La résection reste quelquefois insuffisante, et il faut alors en venir plus tard à l'amputation ; même en cas de guérison, les fonctions de la main peuvent être compromises au point de ne laisser au malade qu'un instrument presque inutile. — La première objection est malheureusement fondée ; mais, malgré l'incertitude des résultats, l'importance du but à atteindre ne mérite-t-elle pas que l'on fasse la tentative ?

Est-il vrai de dire que les résultats locaux possibles à obtenir ne valent pas la peine que l'on impose au malade les ennuis d'un traitement long et minutieux, et que les

faits observés n'autorisent pas de nouveaux essais? Nous espérons démontrer le contraire. D'abord, nous pensons avec MM . Bulcher, Bœckel, etc. , qu'une main imparfaite sert toujours beaucoup plus qu'un appareil prothétique adapté à un moignon. Il n'en est point ici comme au membre inférieur, où la solidité est la qualité requise avant toute autre. M. Leg-ouest croit pourtant qu'un crochet fixé à l'avant-bras rend plus de services qu'une main roide, et, malgré la g'uérison de son opéré, il regrette de « n'avoir pas débarrassé le malade d'un membre inutile» (1). La question est difficile à trancher absolument. Il faut tenir compte, dans chaque cas spécial, de la position sociale de l'opéré, des travaux qu'elle lui impose, du temps qu'elle lui permet de consacrer à son traitement; mais, d'une façon générale, dans une multitude de cas où la main a besoin d'adresse et non de grande force, nous pouvons établir la supériorité d'une main imparfaite, mais susceptible d'être assouplie par une gymnastique méthodique sur les appareils de prothèse les mieux imaginés. Du reste, nos observations prouvent que l'on peut arriver à un résultat local vraiment satisfaisant.

Étant donné un opéré ayant échappé au dang-er auquel l'opération expose la vie, deux alternatives se présentent :

1° Ou bien les plaies opératoires et les fistules se cicatrisent, les surfaces osseuses se rapprochent, et la gnérison locale survient suivant l'un de ces deux types, distincts au point de vue clinique, mais différant peu^ dans l'espèce, au point de vue anatomo-pathologique :

(1) Loc cit., p. 744.

À. Pseudarthrose radio-car pienne plus ou moins mobile ; B. Ankylose.

2° Ou bien les plaies languissent et suppurent pendant des mois, il y a élimination de fragments osseux cariés ou nécrosés, les os qui restent sont envahis. C'est la terminaison que nous désignerons sous le nom de récidive.

Examinons successivement ces deux espèces de suites locales de la résection du poig^net.

1° Résultats locaux satisfaisants.

A. Pseudarthrose. — L'étude des pseud arthroses consécutives aux résections radio-carpiennes devrait être faite d'après les détails anatomiques observés sur d'anciens opérés, mais les renseignements de cette espèce sont tellement rares, que force nous est d'avoir recours à la connaissance de ce qui se passe dans d'autres articulations réséquées et aux expériences pratiquées sur les animaux par Ghaussier (1), Heine, Wag^ner (2) et Ollier (3). Bien que faites dans des articulations trèsdiverses, ces expériences ont toujours donné des résultats analogues, applicables par conséquent au sujet qui nous occupe.

Les plaies de résection guérissent d'ordinaire assez lentement, soit à cause de leur étendue et de leur irrégularité, soit parce qu'il reste souvent quelques petits points d'os malade qui s'exfolient et s'éliminent. Mais, comme Ja cicatrisation des parties molles ne présente ici rien de particulier, nous porterons uniquement no-

(1) Mémoires de la Société médic. d'émulat., t. III.

(2) Archives gén. de méd., 1854 et 55.

(3) Journal de physiol. de Brown-Séquard, 1859.

tre attention sur les phénomènes de réparation qui se passent dans les parties profondes. — Le premier de ces phénomènes est l'apparition de bourgeons charnus se développant sur les surfaces excisées. Au poignet, il n'y a fréquemment qu'une seule vraie surface d'excision, la radio-cubitale, la partie carpienne restant couverte de cartilage. Ce cartilage s'amincit, devient bleuâtre, puis rouge et disparaît enfin, remplacé par une membrane granuleuse. Ce travail de résorption s'accomplit en peu de jours. Si les métacarpiens ont été abrasés, les bourgeons de la surface inférieure se produisent sur de véritables sections osseuses. — Les couches granuleuses augmentent d'épaisseur et arrivent au bout d'un certain temps, au contact. Les deux extrémités osseuses sont ainsi réunies par du tissu cellulo - fibreux intermédiaire souvent disposé en faisceaux qui deviennent graduellement plus denses, se rétractent et diminuent l'espace inter-osseux. C'est là le degré le plus simple de la pseudarthrose ; quelquefois on n'observe qu'un ligament cylindroïde, renfermant de petites masses osseuses (Stanley). Ce ligament est souvent plein, mais parfois existe à son centre une petite cavité séreuse, — transition entre cette forme et le degré suivant dans lequel les surfaces osseuses, adhérentes entre elles par quelques tractus rares et lâches, recouvertes d'un tissu fibro -cartilagineux, glissent l'une sur l'autre; sur le pourtour s'insèrent des faisceaux de fibres qui maintiennent les os. Dans le degré le plus parfait, une capsule complète s'insère autour des surfaces libres, tapissées d'épithélium et lubréfiées par une sorte de synovie ; cette séreuse se forme suivant le mécanisme physiologique ordinaire,

par suite des mouvements communiqués qui élargissent les mailles du tissu cellulaire primitivement interposé.

D'après Wagner les débris de l'ancienne capsule articulaire ne concourent jamais à la formation de la nouvelle, toujours il les a vus se gangréner et s'éliminer, la synoviale se constitue également de toutes pièces et ne dérive en rien de l'ancienne.

M. Ollier croit au contraire que la synoviale fongueuse peut se modifier à la façon de la membrane pyogénique d'un abcès; et que, par la conservation de la gaine périostéo-capsulaire, on peut obtenir la reproduction de l'os au niveau de la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse et la reconstitution de l'articulation sur son type physiologique. D'après l'auteur Lyonnais, ce résultat appartiendrait exclusivement aux résections sous-périostées; et, sans nier qu'il ait été quelquefois obtenu par d'autres méthodes, il l'attribue, dans ces cas, à une disposition que présente parfois le périoste chroniquement enflammé et détaché de l'os qui baigne dans le pus, disposition qui a pu avoir pour conséquences des résections sous périostées que les chirurgiens pratiquaient sans le savoir. Si la régénération osseuse est rarement aussi complète que le pense M. Ollier, il n'en est pas moins vrai qu'il se produit presque toujours sur les surfaces réséquées une couche de matière osseuse dont Lister évalue l'épaisseur à un demi pouce pour chaque surface. Cette production n'a pas lieu uniquement sur l'étendue des sections osseuses, elle les déborde, s'étale, élargit les plans osseux

(1) Régénération osseuse, t. II, pass. ; 1867.

juxtaposés, remplace par un plateau unique les facettes multiples que laissent les désarticulations carpiennes et les abrasions du métacarpe. Ces dépôts osseux peuvent se faire d'une façon irrégrdière de façon à former une pseudarthrose d'un type tout différent de celui de l'articulation primitive ; M. Lister a trouvé une fois « une grande apophyse partant du côté interne du radius et reçue entre deux saillies latérales partantdu métacarpe. »

Cette trochlée à mortaise inférieure ressemblait peu à l'articulation normale.

La physiologie des mouvements des pseudarthroses varie avec les dispositions anatomiques. Des tractus interosseux très-courts et très-denses empêchent presquetout mouvement ; moins serrés et plus souples ils laisseront s'effectuer la flexion et l'extension, mais la supination et la pronation qui exigent le libre giissement des surfaces seront gênées et peu étendues. Si les ligaments sont très-làches, la main pendra inerte sur l'avant-bras, incapable de se soulever horizontalement de dessus un plan résistant. Cette flaccidité, désignée sous le nom de main en fléau , est, avons-nous besoin de le dire, une forme fâcheuse de pseudarthrose, elle réclame l'emploi d'appareils de soutien qui, bien appliqués, permettront parfois au malade de faire quelque usag"e de sa main. Une opérée de M. Vanzetti, une autre de M. Bœckel sont dans ce cas.

Dans le degré le plus parfait, avec capsule et synoviale complète, la pronation et la supination pourront s'exécuter. Nous donnerons des observations dans lesquelles les opérés ont retrouvé presque tous les mouvements de la main.

Dans quelques cas, la forme du poigriet n'a pas été

sensiblement modifiée et la nouvelle jointure ressemblait à l'articulation normale à tel point, qu'une personne non prévenue pouvait ne pas s'apercevoir qu'on eût pratiqué une opération. (Verbeeck. Lister). Dans d'autres cas existaient des déformations diverses. Le raccourcissement est presque constant; il est nécessairement en rapport avec la quantité d'os excisé, souvent moindre pourtant qu'on pourrait le croire au début, à cause de la régénération osseuse qui se fait sur les plans d'excision mais dont l'épaisseur n'est jamais assez considérable pour compenser totalement la diminution de longueur, même dans les cas de résection sous-périostée (Ollier).

Il n'est pas rare d'observer des raccourcissements de 3 à 5 centimètres. Cette déformation, contrairement à ce qui se passe au membre inférieur, ne gêne du reste nullement les fonctions.

L'amincissement du nouveau poignet n'a été signalé qu'une fois par Lister dans un cas de succès complet.

La déviation de la main sur un des bords de F avantbras, — souvent sur le bord radial, — est beaucoup plus gênante. Elle a été observée surtout lorsque la guérison a lieu par ankylose, cependant elle n'est pas incompatible avec le rétablissement des mouvements. Cbez un malade de Lister, la main inclinée sur le bord cubital n'en reprit pas moins toute ses fonctions. Il en a même été ainsi dans les cas de Garnochan (1) et de Falkner (2) dont nous avons parlé déjà et où le radius entier fut enlevé. La ma m fut fortement subluxée en dehors, cependant la mobilité fut conservée; une des

(1) American Journ. of med.-sc, t. II, p. 89; 1858.

(2) Dublin quart. Journ., févr. 1861.

deux observations de Carnochan dit même que la pronation et la supination se faisaient sans difficulté.

Au bout de combien de temps obtient-on une pseudarthrose suffisamment mobile? — Ce temps est généralement long*, il a varié de cinq à dix mois, et nos observations constatent souvent que la mobilité n'est pas aussi complète qu'elle pourra Je devenir par les mouvements gradués. Cette gymnastique est appliquée par Lister dès que l'articulation a acquis une certaine fermeté et constamment continuée, tant qu'il y a tendance à la roideur.

La mobilité des doigls est une condition indispensable de guérison locale, la main étant complètement inutile lorsque les doigts ne peuvent être fléchis. Il arrive fréquemment que, lors de l'opération, les articulations dig*i taies sont raides; l'immobilisation, les lésions des tendons au niveau de l'article malade, ont contribué à produire cette ankylose. Il est donc très-important de rendre aux doigis leur flexibilité et les soins consécutifs doivent tendre à ce but avant de s'adresser à la pseudarthrose radio-carpienne. M. Butcher (1) ne considère cependant comme indispensable que la mobilité du pouce; les autres doigts ankylosés dans une position semi-fléehie et offrant au pouce libre et actif une résistance passive, constituent une sorte de pince propre à saisir et à serrer les objets. Une pareille disposition peut être suffisante, mais on peut obtenir mieux, et l'on doit, ce nous semble , chercher à rendre tous les doig-ts souples.

Supposons maintenant que l'on ait réussi à conserver

(1) Op. and Conserv. surg. ; Dublin, 1855.

aux doigts et à la nouvelle jointure la faculté d'obéir aux mouvements communiqués, ce résultat sera insignifiant si ces organes sont incapables d'agir seuls, si la force musculaire ne s'exerce plus sur ces leviers passivement mobiles. L'intégrité des muscles et des tendons est donc un élément essentiel de succès.

En ce qui concerne les tendons moteurs de la main en totalité, les chirurgiens qui croient pouvoir espérer la pseudarthrose se sont efforcés de les ménager pendant l'opération et d'enlever les os entre les tendons écartés, réfutant ainsi l'opinion de Bonnet qui en considérait à priori la section comme inévitable. Pourtant, dans quelques cas où les tendons adhèrent tellement aux parties sous-jacentes que, outre la difficulté de les détacher, il est à craindre que la dissection ne leur fasse perdre toute vitalité, l'on est obligé, comme l'a fait Green, de les couper en travers.

Il est des tendons que l'exécution même de l'opération ne permet pas de ménager. Toute ablation complète du carpe privera le cubital antérieur de son insertion au pisiforme. Toute excision radio-cubitale sacrifiera nécessairement le long supinateur ; il en sera de même pour les tendons du grand palmaire, des radiaux et du cubital postérieur quand aura lieu l'abrasion des deuxième, troisième et cinquième métacarpiens.

En pareille circonstance, il faut sectionner le tendon le plus près possible de l'insertion qu'on lui enlève ; il pourra de cette manière retrouver une attache solide dans la masse fibreuse interosseuse ou sur les fibres ligamenteuses péri-articulaires.

M. Ollier laisse ces tendons adhérents à la gaine pé~ riostéo-capsulaire détachée, et il affirme que l'on peut

de cette façon conserver jusqu'au long* supinateur. Danzel avait eu une idée analogue lorsqu'il voulait qu'on laissât ce tendon fixé à un morceau de périoste (1).

La conservation des tendons des doigts est encore plus utile que celle des tendons de la main. Pour ceux même qui, n'espérant point la pseudarlhrose, ont sacrifié ces derniers, l'intégrité des tendons digitaux a toujours eu une importance capitale. Ces tendons sont ceu^ de la région antibrachiale postérieure : extenseur commun des doigts, extenseur du petit doigt, long abducteur, cour t et long extenseurs du pouce, extenseur de l'index. Il est bon, quand on le peut, de respecter tous ces tendons, mais ce sont surtout les moteurs du pouce, et en particulier l'abducteur, qu il est très-urgent d'épargner, la motilité du pouce donnant à elle seule à la main une utilité réelle : M. Butcher ne vise guère qu'à ce résultat. M. Bœckel propose, dans les cas où l'on est forcé, pour découvrir le carpe, de couper les extenseurs, de les sectionner et de les suturer vers le quart postérieur des métacarpiens, de façon à ce que la cicatrice tendineuse ne coïnci de pas avec les grandes plaies de résection (2).

M. Stanley émet sur ce sujet une opinion qui nous paraît étrange. Il pense que l'habitude d'écarter les tendons constitue une mauvaise manœuvre qui amène souvent l'exfoliation ou la nécrose complète. Il se demande ce qui pourrait empêcher les tendons transversalement coupés de se réunir bout à bout, et ne voit à cette cicatrisation spontanée aucune difficulté (3). A

(1) Arch. f. chir., t. II, p. 512; 1862.

(2) Trad. d'HeyfeMer, p. 210.

(3) Dublin med. Press, 4 april 1855. — Voici le texte anglais de l'an-

l'appui de cette idée, M. Stanley apporte une observation où l'opération, pratiquée au moyen d'un lambeau «comprenant téguments et tendons,» eut pour résultat « un excellent usage des doigts et de la main. » Quel qu'ait été le succès obtenu ainsi, nous croyons que l'on aura toujours beaucoup plus de chances de voir revenir la motilité de la main et des doig ts en écartant les tendons qu'en les coupant en travers.

D'autres causes que les sections tendineuses peuvent s'opposer à ce retour de la motilité; les adhérences des tendons causées soit par l'affection articulaire, soit par les dénudations opératoires, peuvent produire une inertie plus ou moins complète. Billroth a signalé un fait de ce genre. Dans ce cas, une gymnastique persévérante peut seule amener quelque progrès. Pour éviter les adhérences imputables à l'opération, on devra écarter les tendons avec beaucoup de soins, et, autant que possible, sans les isoler complètement. Dans les cas où cette dissection serait tout à fait nécessaire pour meltre à nu les parties à enlever, il vaudrait mieux, suivant la pratique de M. Butcher, se donner du jour en sacrifiant les tendons extenseurs pour ménager absolument les moteurs du pouce.

Nous n'avons pas trouvé clans nos observations de faits où l'inertie des doigts fut attribuée à l'atrophie des muscles de r avant-bras, que l'on rencontre pourtant fréquemment dans les maladies chroniques avancées du poignet. 11 n'existe pas davantage de cas de paraly-

teur : «What is there to prevent tendons, when eut across, from unitinp, again? We should be inciined to say there is no difficulty in the matter. »

sie ou d'anesthésie localisées dues à la section des nerfs qui sont tous situés à la face antérieure.

— Une pseudarthrose radio-carpienne, avec mobilité suffisante des doigts, constitue assurément le succès local le plus complet que l'on puisse attendre d'une résection totale ou partielle. Dans les cas les plus favorables, les opérés ont pu, après un temps plus ou moins long*, se livrer à des travaux délicats et même porter des objets assez lourds (une chaise, un seau d'eau, un poids de 16 livres); et plusieurs fois les chirurgiens, ayant revu leurs anciens malades un certain nombre d'années après la résection, ont pu s'assurer que nonseulement la guiérison s'était maintenue, mais encore que les usages de la main s'étaient très-notablement perfectionnés.

— Voici les 21 observations dans lesquelles la g*uérison a eu lieu dans ces conditions à des degrés divers.

Obs. XII. — R. totale. (Fergusson. Lancet, J 856, t. lï, p. 431.) — K..,., 31 ans, entre, le 21 mai 1856, King's collège Hospiial. Tumeur blanche datant de deux ans. Fistules dorsales et palmaires. M. Fergusson lu; avait enlevé le troisième métacarpien eu octobre 1855. Les os de l' avant-bras, le carpe, les têtes métacarpiennes sont cariés. La santé générale est très-affaiblie. M. Fergusson veut l'amputer, mais, sur les instances de la malade, il pratique, par deux incisions latérales , une résection complète (carpe et un pouce de radius et de cubitus.

Le 8 juillet , toutes les plaies et fistules étaient fermées.

Le 10 août, la malade sort tout à fait guérie, gardant une main utile qui possédait un certain degré de flexion et d'extension , et une mobilité satisfaisante des doigts.

Obs. XIIÏ. — 1857. (Szymanowski. (Med. Zeit. Russland, n° 23). — Caroline B.... entre, le 23 janvier, à la Clinique de Dorpat. Depuis trois ans et demi elle a une carie tuberculeuse des os de la main. Fistules multiples. Tubercules pulmonaires. Santé déplorable.

Opération le 11 mars. Deux incisions dorsales. Le chirurgien résèque le radius, puis le cubitus. Les tendons ont été écartés. Dans le paquet des tendons rejetés en dehors se trouve la radiale. Szymanowski enlève aussi l'os lunatum et l'os triquetrum (semi-lunaire et pyramidal).

Le 3 mai , la plaie radiale était fermée ; on sentait les pulsations de la radiale. La plaie cubitale suppurait encore. La nouvelle articulation est un peu lâche; néanmoins la main peut se tenir un moment horizontale. Les mouvements des doigts sont libres. La pronation et la supination sont perdues.

Le 15 mai, la malade quitte la Clinique pour se rendre aux bains de mer.

Obs. XIV. - (Erichsen, Med. Times, 1860, t. I, p. 366.) — W,..,, 34 ans, maigre et chétif, entre à l'hôpital le 19 janvier 1860. Il a été mordu à la main droite par un cheval , il y a un an. Abcès, fistules multiples, douleurs vives. Santé très-mauvaise. 11 refuse l'amputation. M. Erichsen , par une incision dorsale unique , enlève les extrémités radiale et cubitale , le carpe et les têtes métacarpiennes. L'opéré sortit le 29 mars. Toutes les plaies étaient guéries , et il pouvait mouvoir assez bien la main et les doigts. Cet homme arrivera à se servir très-convenablement de sa main.

Obs. XV. — (Billroth. P. Gosch. Symb. ad. resect. in manu et pede faciend. Berolini, 1861.) — Femme de 28 ans. Tumeur blanche ancienne du poignet, fistules multiples. Billroth pratiqua la résection totale avec abrasion des métacarpiens. Suites très-bénignes. La malade quitte le lit le neuvième jour. A deux reprises on retire des fragments du premier et du deuxième métacarpien. Au bout de six mois toutes les plaies étaient fermées, et , grâce à un bandage approprié, la malade pouvait étendre et fléchir la main, mouvoir librement le pouce et les deuxième et troisième phalanges des doigts. Les articulations des premières phalanges, avec le métacarpe restaient roides, sans doute à cause d'adhérences de tendons, mais il y avait lieu d'espérer un bon résultat par l'exercice et l'électricité.

Obs. XVI. — J. Lister. — R. totale {loc. cit.). M'.K. — Femme 40 ans, bien portante. Carie de l'extrémité inférieure des os de l'a» vant-bras et du carpe. Fistules dorsales. Après cinq mois de traitement, la résection fut faite en avril 1883. Le radius et le cubitus, le carpe et les têtes métacarpiennes furent enle vés ; il y avait 2 pouces

1807,-Folot. 3

et demi d'intervalle entre les surfaces. Sept semaines plus tard elle était presque guérie et sortit. Elle revint cinq mois après, guérie, mais, comme elle avait conservé son attelle, les doigts étaient roides et la main inclinée vers le cubitus. Elle fut soumise aux mouvements dans le chloroforme. Gymnastique réglée. En avril 1864, elle pouvait coudre; en mars 1865, le poignet avait repris tous ses mouvements , et elle était capable de soulever des poids de 16 livres. La main était aussi utile que l'autre; mais le membre était plus court.

Obs. XVII. — J. Lister. R. totale.— W...., âgée de 14 ans. Poignet droit gonflé depuis six mois; fistules multiples, carie étendue.

Le 23 mai 1863, M. Lister enleva les extrémités antibrachiales, le carpe et la tête du deuxième métacarpien. Sept semaines plus tard, la malade soulevait horizontalement la main; six mois plus tard toutes les plaies étaient guéries; elle avait quitté tout bandage de soutien. En août 1864, elle écrivait à son chirurgien de la main opérée; elle travaillait à la machine à coudre, et était une trèsbonne ouvrière L'avant -bras était raccourci de 2 pouces.

Obs. XVIII. — J. Lister. — R. totale. — G...., âgé de 18 ans, a été amputé en 1852 du gros orteil droit, pour une affection strummeuse. Il a bien guéri. A la suite d'un exercice violent, gonflement du poignet droit, puis douleurs , abcès , fistules , lésions osseuses étendues.

Le 16 janvier 1854, Lister résèque le carpe et les extrémités antibrachiales adjacentes. Après treize semaines, le malade quittait l'hôpital, toutes plaies guéries, et capable de saisir les objets et de remuer le poignet. En août , il portait facilement une chaise; les doigts étaient encore imparfaits; pourtant, en décembre, il occupait une place où l'écriture était nécessaire, et sa main était devenue propre à ce travail. Il avait quitté son appareil de soutien.

Obs. XIX. — Lister. R. totale. — Ce cas a été très-aigu et la guérison rapide. — Mary (L.j, 19 ans, a vu, dix jours avant son admission, les douleurs et le gonflement envahir le poignet droit, sans cause connue. Un abcès s'est ouvert sur le dos de la main; énorme quantité de pus; les os étaient malades; en remuant le poignet, on avait la sensation de frottements osseux. Santé déplorable , appétit nul, fièvre, privation de sommeil pendant douze nuits.

Le 2 novembre 1864, Lister enleva le carpe, les têtes métacar-

piennes et les extrémités antibrachiales. La deuxième nuit, la malade dormit sans opium; elle mangea et reprit de l'embonpoint. En huit semaines la cicatrisation était complète; le poignet était ferme- La flexion et la pronation se faisaient bien. Eu mars 1865, complètement guérie; elle écrit et fait du crochet.

Obs. XX. Lister. — R. totale. — M.'G., 16 ans. Tumeur blanche du poignet droit. Fistules nombreuses. Douleurs vives. Opérée le 21 novembre 1863; le radius, le cubitus, le carpe, les têtes du troisième et du quatrième métacarpien furent enlevés. La guérison marcha très-bien , sauf une listule, menant sur un point osseux, laquelle persista longtemps et ne se guérit qu'au bout de dix mois, après la sortie de parcelles osseuses; la main ne laisse rien à désirer comme solidité et comme flexibilité.

Obs. XXI. — R. radiale, 1767. Gooper de Bungay (Gooch, cases and pract. Remarks in sur g er y, p. 323). — Chez un jeune sujet, la tête du radius était sortie à travers la p<eau en opérant une affreuse déchirure des tendons et de la peau àMa face antérieure du poignet. L'os saillant fut réséqué; le malade guérit et ne perdit que peu ou point de la force et des mouvements de l'articulation. On ne dit point ce qu'était devenu le cubitus.

Obs XXII. — R. radiale, 1806. Saint-Hilaire (Consid. sur les os de l'avant-bras, thèse de Montpellier, 1814). — Prodeau (Jean), 14 ans, mousse, entre à l'hôpital de Rochefort le 19 septembre 1806. Dans une manœuvre de bord, il a eu la main renversée sur le dos du poignet. L'extrémité inférieure des deux os fait saillie à la face antérieure par deux plaies très-resserrées. Le cubitus n'a pas son apophyse styloïde. Après d'inutiles tentatives de réduction, Saint- Hilaire scie les deux os au niveau des chairs, réduction facile; la main est immobilisée. Tout marche à merveille, sauf deux petits abcès par l'un desquels s'élimine l'apophyse styloïde cubitale. Le cinquantième jour, la cicatrisation était parfaite. Les bains, une gymnastique méthodique donnèrent à la pseudarthrose des mouvements et des forces, à tel point qu'en avril 1807 l'opéré retournait à son bord; et la guérison se maintint, car quelques années plus tard il était embarqué sur un vaisseau de Toulon et il continuait ses fonctions de marin.

Obs. XXIII. — R. radiale, 1823. Verbeeck (Jcad. méd. Belg., 1843, v. III, p. 29;. — Un garçon de 14 ans, dans une chute du haut

d'un arbre, se luxa en avant l'extrémité radiale inférieure qui faisait saillie par une plaie à la face antérieure de l avant-bras. Le cubitus était fracturé au tiers supérieur. Le débridement de la plaie permit la réduction ; mais cette réduction ne put être maintenue. L'extrémité radiale fut réséquée. En six semaines le malade guérit. Tous les mouvements se rétablirent au point qu'à l'âge de 19 ans le jeune homme vint demander à son chirurgien un certificat pour obtenir l'exemption du service militaire qu'on lui avait refusée.

Ob5. XXIV. — DoubleR. radiale, 1838. Just (De Resect. epiph. c. décapitât ionis utriusque radii exemple) . — Un garçon de lo ans, par suite d'une chute d'un lieu élevé, eut une luxation compliquée des deux poignets, les radius sortant par les plaies des téguments. On ne put réduire. Just réséqua les deux extrémités saillantes dans ia longueur de 1 pouce. Guérison des deux plaies en trois mois. D'un côté, il y a régénération presque totale des os enlevés, les mouvements de la main sont libres. La pronation et la supination peuvent se faire.

Obs. XXV. — R. radiale, 1837. Gay (Med. Times, 1857, octobre'.

— M (John), 24 ans, a été mordu par un cheval. L'extrémité

inférieure du radius sort de 1 pouce et demi à travers les téguments. Le malade n'entre à Great Xorthern Hospital que quelque temps après l'accident. Quelques jours plus tard, M. Gay agrandit la plaie et résèque la partie saillante de l'os. En trente-cinq jours la plaie est cicatrisée. Un mois après, la nouvelle jointure jouissait d'une mobilité assez étendue et était très-utile au malade.

Obs. XXYi. — R. radio-cubitale, 1863. J. Lister. — Un jeune homme de 17 ans tomba de 50 pieds de hauteur dans une mine. Fracture de cuisse et luxation compliquée du poignet gauche, les deux os de l'avant-bras faisaient saillie par une large plaie antérieure. Les deux bouts d'os furent excisés. En cinq mois, le poignet ble^é était à peu près aussi vigoureux et aussi adroit que l'autre. Il était seulement un peu plus mince.

Obs. XX VIL — P. -F. Moreau (06s. reîat. à la résection, thèse de Paris, 30 floréal an XI, et Dict. de méd., t. XLVil). — « J'ai fait une ; fois la résection radio-carpienne et j'ai réussi. C'était chez une jeune fille pour un cas de carie de l'extrémité inférieure du radius. Je n en ai pas fait l'observation, mais il me souvient que les suites de

l'opération furent si heureuses, que cette fille conserva les mouve ments des doigts et recouvra en partie ceux du poignet, au point de pouvoir reprendre son métier de couturière. »

Obs. XXVIII. — R. carpienne. Culberston (Guerre d'Amérique. Med. and surg. kist. of the rébellion). — Ce chirurgien enleva le cunéiforme, le pisiforme, une portion de l'os magnum et des morceaux de l'unciforme et du semi-lunaire, chez un soldat qui avait reçu un coup de feu dans le carpe. Le malade guérit, recouvra en partie l'usage de sa main et entra dans le corps des vétérans de la réserve en avril 1865.

Obs. XXIX. — R. carpienne, 1863. Pomfret (Guerre d'Amérique . — La photographie oO du Musée médical de l'armée représente l'avant-bras et la main du major Hohbs qui, outre d'autres blessures, reçut une balle qui brisa les deuxième et troisième métacarpiens de la main gauche, l'unciforme, le cunéiforme, l'extrémité inférieure du cubitus et sortit par le côté externe. L'excision primitive de presque tout le carpe, des os métacarpiens fracturés, fut pratiquée; l'apophyse cubitale et trois doigts furent aussi enlevés. Le malade guérit sans accident en deux mois. La portion restante de l'articulation radio-carpienne ne fut pas ankylosée, et les mouvements du pouce et de l'index restèrent libres.

Obs. XXX. — R. carpienne. 1856. Fearn. (Med. Times. 1857. t. ï, p. 288). — Une femme grasse et bien portante entra à Derby-hospital (Dorchester) portant depuis quelques années une affection osseuse de l'extrémité inférieure de l'avant-bras. Le bout inférieur du cubitus et quatre os du carpe furent enlevés par une incision faite au coté interne. — Immobilisation. — La guérison marcha à merveille et l'on obtint quelques mouvements dans la nouvelle articulation.

Obs. XXXI.— R. carpienne. J. Lister. — M... (Helen). 14 ans, poignet gauche malade depuis sept mois. Elle attribue la maladie à une violente pression. Gonflement énorme, fistules palmaires et dorsales, douleurs vives. — Santé très-affaiblie. — Le o mars 1864, Lister enlève toute la masse du carpe carié et abrase la tète du métacarpien médian. —Le 30 juillet, elle quitta l'hôpital, toutes plaies guéries; elle levait horizontalement la main; en octobre elle pcrtait entre le pouce et l'index un vase plein d'eau. Le poignet opère

ressemblait presque à l'autre; en mars 1865, elle travaillait à la machine à coudre et sa main mobile lui était parfaitement utile. Elle porta longtemps un appareil de soutien pour solidifier la nouvelle jointure.

Obs. XXXIï. -- R. carpienne. Lister. — M... (Thomas), 31 ans, souffre depuis six mois du poignet gauche. Gonflement marqué, deux fistules dorsales, le carpe est à nu. Il a en même temps une affection osseuse du tibia droit. Santé déplorable, appétit nul, sueurs extrêmes, pouls à 135. Le 16 juillet 1864, ablation de quelques séquestres du tibia et résection du carpe en totalité, l'os semi-lunaire était remplacé par une cavité et le cunéiforme était excavé. Après l'opération le pouls se relève, l'appétit revient, sept semaines après l'excision la guérison des plaies était parfaite et le gonflement avait disparu. 11 pouvait faire quelques mouvements des doigts; en novembre, les mouvements avaient augmenté et la main paraissait si naturelle que plusieurs de mes amis, médecins, ne voulaient pas croire que je lui eusse enlevé le carpe. —Le 13 février, il quitta tout support. Aujourd'hui (mars 1865), la main est forte et presque, sinon tout à fait, aussi mobile et aussi adroite que l'autre.

Obs. XXXIII. — R. carpienne. Lister. — P. (E.), âgée de 13 ans, scrofuleuse, subit le 27 novembre 1863 l'excision du poignet droit pour une carie limitée à la portion inférieure et externe du carpe et à la base du deuxième métacarpien. La main était inerte depuis un an ; elle est maintenant aussi utile que si elle était complètement guérie et possède de plus grands mouvements qu'aucune autre malade à cette époque.

B. Ankylose. — Au point de vue purement physiologique, la terminaison par pseudarthrose est la meilleure, puisqu'elle tend à ramener à l'état normal l'articulation réséquée ; mais l'ankylose radio-carpienne n'en est pas moins un résultat très-désirable, et beaucoup de chirurgiens ne recherchent que ce mode de guérison. MM. Butcher, Legouest, Bœckel, n'espèrent pas le rétablissement de la mobilité du poignet, et Dan zel considère l'ankylose radio-carpienne avec mobilité

des doigts comme l'idéal du succès. (Cette opinion de Danzel n'est guère en rapport avec les précautions qu'il indique pour ménager jusqu'au tendon du long supinateur.) La roideur articulaire est ici beaucoup moins à craindre que dans d'autres résections, celle du coude, par exemple; elle peut coïncider avec un fonctionnement très-complet de la main ; elle est, en tout cas, bien préférable à la laxité exagérée des pseudarthroses, une des suites les plus fâcheuses de l'opération.

Les ankyloses qui succèdent aux résections sont presque toujours fibreuses ; dans aucune des expériences de Heine, de Watcher ni de Wagner, il ne s'est formé de réunion osseuse. Les constatations anatomiques faites sur les articulations anciennement réséquées confirment cette proposition, et le poignet n'est pas dans des conditions telles qu'il doive échapper à cette règle. Les premiers phénomènes qui succèdent à l'opération, lorsqu'elle doit guérir par ankylose, sont exactement les mêmes que lorsqu'une pseudarthrose doit se former. Les couches granuleuses des surfaces osseuses s'unissent puis se transforment en tissu fibreux qui se condense, rapproche peu à peu les os, et enfin les unit d'une façon tellement serrée et solide qu'il ne permet pas plus de mouvement que n'en présente l'articulation astragalo-calcanéenne, par exemple. Ce n'est pas seulement entre les os qu'existent ces tractus résistants, autour des extrémités en contact une capsule fibreuse complète ou des faisceaux ligamenteux renforcent l'adhérence et assurent l'immobilité. Des dépôts calcaires peuvent se faire dans le tissu interosseux ou dans les liens périphériques transformés ainsi en jetées solides, mais l'ankylose osseuse véritable, la réunion

des surfaces de section par un cal, n'a été observée que quand ces surfaces offraient une grande étendue , comme au genou. La disposition des plans de résection est toute autre au poignet; aussi, quoique ne pouvant point nous appuyer sur des constatations anatomiques incontestables, croyons-nous exact de dire que les adhérences y sont purement fibreuses avec quel» ques noyaux de calcification épars. Ce qui, outre l'analogie, vient appuyer cette opinion, c'est la possibilité souvent observée d'imprimer à des articulations roides et d'où toute mobilité active a disparu des mouvements extrêmement peu étendus, mais que ne permettrait pas une soudure osseuse.

Les déformations se rencontrent ici assez souvent. Le raccourcissement, presque constant, est peu gênant du reste. La déviation de la main sur le bord radial est mentionnée par Bœckel, Ried et Adelman. Dans ces trois cas où le radius seul a été enlevé, la main était attirée en dehors et en haut dans l'espace vide qu'avait laissé le fragment excisé ; dans le fait de Ricord, au contraire, la main, après excision de l'extrémité radiale seule, s'est portée du côté du cubitus : « Il est à remarquer que du moment où le carré pronateur a été divisé, contrairement à ce qui se passe dans la fracture du radius, la main fut fortement déviée vers le bord cubital ; à partir du quatrième mois, elle se redressa peu à peu, à mesure que le point où le radius avait été enlevé se raffermissait à F aide de tissu inodulaire. » Nous ne voyons nullement ce qui a pu produire une pareille déviation. Green a aussi signalé la subluxation latérale de la main dans un cas où l'extrémité radiale, le scaphoïde et le semi-lunaire avaient été enlevés. On comprend

que la situation correspondante des pertes de substance au carpe et à l'avant-bras ait dû amener une difformité marquée; en effet, sur la planche jointe à l'observation, la main est représentée faisant un ang'le considérable avec l'axe du membre. D'après ces diverses observations, les malades ont pu se servir utilement de leur main, néanmoins une pareille difformité est chose fâcheuse; elle n'est pas la conséquence constante de la résection de l'extrémité radiale seule, ainsi que le montrent les faits de Verbeeck, de Gay, etc., mais elle n'a jamais été observée lorsque les deux os ont été sciés au même niveau. De là découle logiquement ce précepte pratique de réséquer le cubitus, quand bien même il ne serait* pas malade, d'une longueur ég'ale au fragrnent radial excisé.— Le temps nécessaire pour obtenir une ankylose est généralement moindre que pour obtenir une pseudarthrose. La raison de cette différence est facile à comprendre : on ne commence à pratiquer les mouvements nécessaires pour constituer l'articulation nouvelle que lorsque la jointure réséquée a acquis une certaine solidité; le premier état d'une pseudarthrose est donc une ankylose médiocrement serrée et susceptible d'être assouplie, mais qui, laissée à elle-même, arrive vite à une roideur complète. Il est donc naturel que ce second mode de terminaison exig>e un peu moins de temps et de soins que le premier. Dans nos observations, ce temps a varié de trois à sept mois.

La liberté des articulations phalangiennes est tout aussi nécessaire ici que dans les cas de pseudarthrose, nous ne répéterons point ce que nous avons dit sur les mouvements qu'il faut imprimer de bonne heure aux doigts et sur la nécessité de conserver intacts les ten-

dons digitaux, surtout ceux du pouce. Quant aux tendons moteurs de la main en totalité, les chirurgiens qui ne croient pouvoir espérer que l'ankylose agissent logiquement en les sectionnant. MM. Legouest, Bœckel, Butcher, ont adopté cette pratique.

— Nous allons publier les observations dans lesquelles la résection s'est terminée par ankylose radioearpienne.

Obs. XXXIV. - Green (Indian Annals of med. se. April 2, 1855). — Un musulman de 40 à 50 ans entre à Mative Hospital le 15 décembre 1851. Il y a onze mois la main a été serrée entre deux bateaux; le poignet depuis ce temps est gros, douloureux et présente sur le côté une large fistule fongueuse. N'obtenant pas d'amélioration, Green, le 2 mars 1852, taille un lambeau sur le dos du carpe; les tendons adhéraient tellement au radius qu'en les disséquant on leur aurait sans doute fait perdre toute vitalité; ils furent donc sectionnés; l'extrémité radiale est enlevée avec le scaphoïdeet le semi- lunaire. Le lambeau rabattu fut maintenu par la suture. Trois mois après le malade sortit guéri; mais la main était fortement inclinée sur le bord radial et fixée dans cette position; néanmoins la mobilité des doigts faisait de la main un instrument fort utile.

Obs. XXXV. — R. totale. — Erichsen {Lancet, 1854, t. I, p. 62\ — M... (Anna), 28 ans; depuis trois ans le poignet est douloureux et gonflé. Trois mois avant son entrée à University collège hospital, deux fistules s'ouvrirent sur la face dorsale. Par ces ouvertures le stylet arrive sur des os cariés qu'il traverse même par place de façon à saillir sous la peau de la face palmaire. Mouvements du poignet abolis. Le 19 octobre 1853, M. Erichsen tailla un lambeau cutané à base supérieure, puis, à travers les tendons, détacha et enleva la première rangée du carpe et les extrémités antibrachiaies. Immobilisation, compresses froides. La santé générale s'améliora, la plaie guérit bien. Au bout d'un mois la malade voulut suivre le traitement externe de l'hôpital. Le résultat final se trouve, ainsi que celui de l'observation sui vante, consigné dans le bulletin statistique mensuel du Médical Times du 18 février 1854. « La cicatrisation est à cette époque presque complète, mais il se

passera sans doute un certain temps avant que la main acquière de la mobilité et devienne aussi utile qu'elle pourra l'être plus tard. »

Obs. XXXVI. — R. totale, Fergusson (Lancet, 1854, t. I, p. 98). — M. (G.), 28 ans, scrofuleux. Affection osseuse ayant débuté par le cinquième métacarpien qui fut enlevé avec le petit doigt neuf mois avant l'entrée. La maladie date de trois ans et a aujourd'hui envahi le poignet. Fistules. Les plaies de l'opération précédente ne sont pas guéries. — Le 21 mai 1853, M. Fergusson, par une incision radiale, enlève le carpe et une petite partie de l'extrémité radiale détachée à la gouge. Les tendons furent respectés. Deux abcès se formèrent sur le dos du poignet; les plaies restèrent stationnaires quatre mois. — Le 7 octobre, M. Fergusson enleva dans une seconde opération un os du carpe qu'il avait laissé et réséqua l'extrémité radiale. Les plaies languissent encore pendant quatre mois et jusqu'en janvier s'éliminent des portions d'os. A partir de ce moment les plaies diminuent beaucoup d'étendue; un mois plus tard la cicatrisation est presque complète, mais la main est à peu près immobile.

Obs. XXX VII. — R totale. E. Bœckel (Contrib. à Vhist.de larésect. du poignet. Strasbourg, 1867). — La femme N..., âgée de 31 ans, souffre depuis deux ans du poignet gauche. Il y a dix mois, à la suite d'un accouchement, des abcès se formèrent, tistules multiples. Carie étendue. Le cubitus et le métacarpe sont sains. Le 15 octobre 1862, par une seule incision longitudinale, M. Bœckel dénude le radius et en résèque 4 centimètres. Les tendons des radiaux et du long extenseur du pouce sont sectionnés. Puis il enlève le carpe et la base du second métacarpien. Pas de réunion; la plaie est remplie de charpie imbibée de perchlorure de fer. En janvier 1863, la plaie est cicatrisée à l'exception de deux trajets fistuleux qui se ferment en mars.

Etat cinq ans après ï opération. — La main est fortement inclinée sur le radius, son bord interne adhère fortement au cubitus saillant. Les doigts et surtout le pouce jouissent de mouvements assez étendus. Elle peut coudre et saisir les objets qu'elle tient de préférence entre l'index et le médius. Résultat assez satisfaisant quoiqu'incomplet.

Obs. XXXVIII. — R. totale, Lister. — Femme de 35 ans. Carie spontanée des os du poignet depuis deux ans. Le poignet est énorme; huit fistules; douleurs intenses; doigts rigides.

Le 8 juin 1864, Lister résèque toutes les parties malades, radius, cubitus et carpe. L'opération fat très-laborieuse. Pendant sept semaines tout allait bien ; les doigts s'assouplissaient, mais les plaies furent prises de gangrène d'hôpital, qui fut traitée par les caustiques. Les bouts radiai et cubital cariés furent ensuite réséqués par l'incision primitive agrandie.

En décembre, les plaies sont guéries ; le poignet est encore épais et roide, mais les mouvements du pouce et des doigts sont faciles. La malade se sert bien de sa main.

Obs. XXXIX. — R. radio-cubitale, Bagieu (Obs. sur plus. part, de la chirurgie, 1757, t. Il, p. 433). — Le chevalier de Bréval reçut, au siège de Fri bourg, un coup de feu à la partie inférieure de l'avantbras droit. Fracture comminutive des têtes radiale et cubitale; le carpe n'est pas intéressé. Je ne me flattais que très-médiocrement de sauver ce bras; cependant je fis des incisions à l'entrée et à la sortie de la balle; j'ôtai autant d'esquilles que je pus, et j'assujettis la main qui ne tenait plus que par la peau et les tendons que j'avais ménagés de mon mieux.

Les accidents inflammatoires, d'abord très-intenses, effrayaient le malade, qui demanda l'amputation; mais ils se calmèrent peu a peu. Tout allait bien lorsque je partis, perdant ainsi mon malade de vue. Je le rencontrai plus tard à Louvain. La main s'était rapprochée des os réséqués et y adhérait par un calus solide. Le doigts avaient acquis assez de force et de flexibilité pour que le malade pût écrire et dessiner presque aussi bien qu'avant la bles sure.

Obs. XL. — R. radio-cubitale, Hublier {Bull, des se. méd.^ 1829 t. XVII, p. 398). — Une jeune fille de 23 ans eut le poignet droit écrasé entre une voiture et un mur. Le cubitus luxé en avant fai sait saillie d'un pouce et demi à travers la peau; l'extrémité inférieure radiale était brisée en deux fragments. On put d'abord ré duire le cubitus, mais le membre resta douloureux; gonflement énorme, suppuration abondante. Au bout de deux mois la santé générale était déplorable. La résection fut décidée : le cubitus fut amené au dehors par la plaie existante et scié à 15 lignes de son extrémité inférieure; une incision à la face postérieure rejoignan la première en bas permit de tailler un lambeau triangulaire à base supérieure. Le radius fut amené au dehors, scié à la même hauteur qne le cubitus; les fragments furent extraits. Réunion par

des bandelettes ; fomentations émollientes. La malade quitta l'hôpital parfaitement guérie; elle pouvait mouvoir tous les doigts, sauf le petit, qui restait fléchi ; le poignet roide n'était pas dé formé. Cette femme a repris ses travaux habituels.

Obs. XLI. — R. radiale, Ried (Die resect. der Knochen, p. 356). —JI 01 u me de 25 ans qui s'était fait, dans une chute, une fracture comminutive du radius. Suppuration longue; incision en H; extraction de l'épiphyse nécrosée et résection du bout fracturé de la diaphyse. i pouce et demi d'os est ainsi enlevé. La plaie guérit en cinq mois après élimination de petits séquestres. La main est ankylosée et portée en dedans; le cubitus fait saillie; les doigts sont mobiles et fort utiles au malade.

Obs. XLÏ1. — R. radiale, Ricord {Gaz. méd., 1842, p. 603). — Vivian, 23 ans, entre à l'hôpital du Midi le 13 janvier 1811. Affection osseuse de la partie inférieure de l'avant-bras depuis onze mois; neuf fistules. Un stylet, introduit par la partie postérieure, traverse les parties cariées et vient sortir par une fistule antérieure. Croyant le cubitus et le carpe sains, M. Ricord fait une incision radiale, isole le radius, en ménageant les tendons, le coupe avec une scie à chaîne à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs, et enlève le fragment très-altéré, infiltré de pus, etc. Il est à remarquer que, du moment où le carré pronateur fut divisé, contrairement à ce qui se passe dans la fracture de l'extrémité radiale inférieure, la main fut fortement portée vers le bord cubital. Suites de l'opération très-simples : deux petits abcès se formèrent à la région dorsale; élimination de quelques esquilles; vers le quatrième mois, la main, qui faisait avec le radius un angle dë 45°, s'est peu à peu redressée à mesure que le point où le radius avait été enlevé se raffermissait à l'aide du tissu inodulaire; en même temps elle se portait vers la face antérieure de l'avant-bras. M. Ricord a gardé dix-neuf mois ce malade dans ses salles. Vivian, quoique le poignet soit privé de presque tous ses mouvements, peut écrire, se servir de la main pour beaucoup d'usages, et même porter des objets assez lourds, tels qu'un seau d'eau.

Obs. XLIII. — R. radio-cubitale, 1842, Adelman {Arch. f. phys. Heilk., t. V, p. 428). — Depsy (Marie), 19 ans. Affection osseuse trèsancienne de la partie inférieure de Favant-bras. Le 11 août 1812, Aldelman lui réséqua 1. pouce un quart de l'extrémité inférieure

des deux os par un procédé à lambeau dorsal. La plaie guérit bien, saut' un léger érysipèle.

Le 7 novembre, les plaies étaient guéries, les doigts se fléchissaient facilement, sauf le pouce, qui était un peu roide. L'extension se faisait mal, les tendons extenseurs ayant été coupés dans l'opération.

Les mouvements de la main étaient difficiles et très-limités. » La guérison s'était maintenue lorsque la malade mourut, en mai 1843, d'une courte maladie aiguë.

Obs. XLIV. — R. radiale, 1847. Adelman (Viertelj f. d. Prakt. Heilh., 1858, III, p. 10). — Hindrich (W.), 45 ans, entre à la Clinique de Dorpat le 11 janvier 1847. Chute sur la main il y a un an; la main a été luxée en dehors, gonflement et abcès à la partie inférieure du radius survenant quinze jours après l'accident. Deux mois plus tard, gangrène partielle des doigts tenant sans doute à un déplacement de la radiale par le fait de la luxation elle-même. Depuis ce temps le poignet est resté gonflé, suppuration, fistules.

Le 14 janvier, Adelman résèque 2 pouces et demi de radius. — Immobilisation.

Le 9 mars, toutes les plaies sont fermées ; le malade tient la main horizontale, la main est inclinée vers le bord radial. Les doigts deviennent mobiles; les mouvements de la main sont embarrassés.

Obs. XLV. — Inédite, due à l'obligeance de M. Legouest. Résection radio- cubitale. — Prosper (T.), 25 ans, entre au Val de- Grâce le 11 mai 1860. En mars, le malade éprouva des doule rs au poignet droit, et bientôt après une petite tumeur parut à la partie postéro-inférieure de l'avant-bras. Un médecin prit cette tumeur pour un kyste synovial et la comprima fortement à diverses reprises. Les douleurs augmentèrent; vers le 15 avril, l'abcès fut ouvert, mais le gonflement ne s'étendit pas moins à la main. Les mouvements du poignet étaient impossibles, les mouvements des doigts possibles, mais douloureux. Le stylet pénétrait profondément par l'ouverture de l'abcès et s'enfonçait dans une masse comme fongueuse et crépitante. La maladie semblait parfaitement limitée à l'extrémité inférieure du radius : aussi, après avoir essayé l'immobilité et divers topiques, les douleurs, le gonflement, la^ suppuration augmentant, M. Legouest pratiqua la résection le 16 juin 1860 : incision interne ; M. Legouest isole le cubitus sans ménager les tendons des cubitaux antérieur et postérieur, puis Far-