Chapitre HI

Applications thérapeutiques de la respiration inira-utérine. — Méthode de Rapin

La possibilité de la respiration intra-utérine et sa réalité devaient conduire à des applications thérapeutiques.

Monsieur le Professeur Rapin (1), de la Faculté de Lausanne, a eu l'idée d'utiliser la physométrie comme moyen prophylactique de l’asphyxie du fœtus pendant le travail.

A yant constaté qu’au cours des interventions obstétricales les enfants faisaient fréquemment des mouvements inspiratoires qui n'avaient pour résultat que d'introduire des mucosités et du liquide amniotique dans les voies respiratoires, Monsieur le Professeur Rapin à pensé que si

(1) O. Rapin. Le vagissement intra-utérin comme moyen de prévenir l’asphyxie du fœtus pendant le travail. Congrès périodique intern. de gynécologie et d’obstét. d'Amsterdam Août 1899.

L'ÉTÉ een:

on introduisait avec des précautions suffisantes de l'air dans l'utérus, l'enfant trouverait autour de lui une atmosphère capable de le faire vivre de sa vie pulmonaire pendant le temps nécessaire à son extraction. Partant de ce principe, il a instituéle manuel opératoire suivant.

Les instruments nécessaires sont une sonde uréthrale en gorame n° 20 à 25 à laquelle on adapte un tube de caoutchouc de 10 à 15 centimètres, qui pourra être fcrmé par une pince hémostatique, et une seringue de 100 à 200 grammes.

Les mesures antiseptiques prises pour les instruments, l’opérateur et la parturiente, — on introduit 15 à 20 centimètres de sonde dans l'utérus en passant du côté du plan antérieur du fœtus. La seringue est remplie d air que l'on filtre sur une couche d'’ouatehydrophyle; cetteseringueétant ajoutée au tube de caoutchouc, on pousse lentement Pair dans l'utérus dans l'intervalle des contractions, on pince le tube pour enlever la seringue et la charger de nouveau pour injecter dans l'utérus une quantité d’air variant de 9 à 600 centimètres cubes et ne dépassant jamais un litre ; il est facile de se rendre compte par la percussion de l’état de l’utérus. Chaque contraction chasse un peu d'air qu'il faut remplacer. Le liquide amniotique ayant été chassé de l'utérus par la pression de l'air, le fœtus ne court plus aucun risque d'aspirer des mucosités et du liquide, il ne pourra, s’il fait des inspirations, introduire que de Pair dans ses voies respiratoires.

Dans quels cas ce système doit-il être employé ?

1° Dans tousles cas de procidence du cordon,

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2° Dans les présentations de l'extrémité pelvienne lorsque le travail ne marche pas rapidement et qu’il y a quelque obstacle du côté du bassin ou des parties molles.

3° Dans les présentations de l'épaule, au début de la version ou après que les genoux ont été amenés à la vulve.

Il serait contre-indiqué dans les cas suivants :

1° Mort du fœtus.

2° Phénomènes septiques pendant le travail.

9° Peut-être placenta pravia.

M. le P' Rapin répond, aux objections que pourrait soulever sa méthode, que les dangers d'infection, de distension de l'utérus et de pénétration de l'air dans la cireulation maternelle ne sont pas capables de déterminer un opérateur à renoncer à l'emploi de cette méthode. En effet l'antisepsie absolue et la désinfection de l'air à injecter font que le danger d'infection n’existe pas à un plus haut point dans cette méthode que dans toutes les opérations obstétricales, même les plus minimes. En n'injectant à la fois que 5 à 6(0 centimètres cubes d’air,on évite le danger de distension exagérée de l'utérus ; d’ailleurs à chaque contraction, si l’utérusest trop rempli,le gaz s'échappe. L'utérus étant tapissé avant l'expulsion par le placenta et les membranes, l'air se trouve dans la cavité amniotique ct non en contact direct avec l'utérus ; done l'embolie gazeuse ne peut se produire et ce serait certainement la plus grave des objections qui puissent être présentées.

Nous citerons quatre observations de cas dans lesquels cette méthode a été employée, Dans trois d’entre eux

les enfants nés vivants ou ranimés n'ont pu être conservés, mais leur mort n’a aucun rapport avec la méthode d'insufflation, la disproportion considérable entre le volume du fœtus et les dimensions du bassin rélréci, le défaut de vigueur et le développement incomplet du fœtus sont seuls causes de ces mauvais résultats. Le quatrième cas rapporté par le Docteur Centurier a donné un excellent résultat.

OBSERVATION XIII (Rapin.)

J.B., célibataire, 38 ans, entre à la Maternité le 12 février 1899 à 3 heures du soir. Elle est à la fin du huitième mois de sa seconde grossesse. Le premier accouchement, il y onze ans, s’est terminé par la perforation. Taille moyenne, chapelet rachitique, fémurs incurvés, lordose lombaire, bassin très incliné, épines iliaques rejetées en dehors, promontoire très bas facilement accessible, sacrum excavé, léger bourrelet symphysien. Bassin plat rachilique moyennement rétréci.

Orifice utérin effacé, sanf à droite où on sent encore un bord situé très haut. Tète non engagée, au-dessus de la moitié droite du bassin OIGA. Procidence du bras gauche. Bruits du cœur en avant, entre la symphyse et le pubis. Les douleursontcommencé le 11 février à 5 heures du soir et ont été régulières et vigoureuses; malgré cela la tête ne s'engage pas, elle déborde le pubis et reste mobile.

La poche s’est rompue le 12 à 6 heures du matin.

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A9 heures du soir, narcose à l’éther. Version avec la main gauche sur les deux pieds. Dès que les genoux sont à la vulve, insufflation d'air stérilisé dans l'utérus. Celui-ci rend un son {ympanique à la percussion sur toute son étendue.

Pendant les douleurs, qui ont faibli depuis quelques heures, - il s'échappe de l'air des voies génitales avec‘bruit. Extraction manuelle sans difficultés jusqu'aux épaules, le bras droil est relevé et serré en arrière entre le bassin et la tête. Dégagement très difficile par la manœuvre de Rosshirt. Fracture de la clavicule droite, Tête retenue au détroit supérieur transversalement, peu fléchie; extraction de la tête, d'après Mauriceau, extrêmement laborieuse, Un assistant presse extèrieurement sur la tête qui descend enfin brusquement dans la cavité d’où elle est extraite rapidement, En mêmetemps l'air contenu dans l'utérus s'échappe avec bruit, remplaçant les secondes eaux, Placenta expulsé spontanément vingt minutes plus tard, Déchirure du périnée au second degré, 4 points de suture, couches normales, exeat le quinzième jour.

Durant l'extraction, on n’a observé ni vagissement, ni respiration. L'enfant, né profondément asphyxique, est bientôt rappelé à la vie par quelques balancements de Schultze. Les voies respiratoires sont libres et contiennent remarquablement peu de mucosilés; aussi dès les premiers balancements, l'air pénétra:t-il dans les poumons avec bruit ; le cœur se ramineet la respiration ne tarde pas à s'établir complètement.

Enfant prématuré, 32 semaines, sexe féminin, 2450 grammes, de 7 centimètres de long, tête très déformée: infraction en cuillèré du pariétal gauche. Suture squameuse droite ressort très fortement. Bosse sanguine à la partie postérieure du pariétal gauche. Derrière l’oreille gauche et sur l’apophyse mastoïde,

une large impression érythémateuse du promontoire s'étendant jusqu'au bord de l'infraction. Chevauchements des os du crâne. Dès le lendemain de sa naissance on observe chez l'enfant de fréquentes convulsions épileptiformes, à la face etaux membres, avec nystagmus. Au 4° jour, redressement du pariétal avec une spatule. L'enfant quiest chétif se nourrit mal et meurt le 22 février d’athrepsie.

L'autopsie ne révèle rien de particulier aux organes thoraciques et abdominaux. Dans la cavité crânienne, entre la duremère et la pie-mère, se trouve ici et là un peu de sang libre. La dure-mère est parfaitement intacte, de même que la calotte crànienne, à part l’ouverture artificielle. Le pariétal gauche n’a donc pas ét5 fracturé, mais seulement plié, enfoncé.

OBSERVATION XIV (Rapin)

Madame S.., âgée de 29 ans, est multipare. Elle a accouché le 27 juin 1898 d'un fœtus macéré d'un poids inférieur à 4400 grammes quoiqu'il fût à terme. Sa mort peut être attribuée à l’albuminurie.

Elle est enceinte depuis le milieu de septembre 1898, époque où elle a eu ses dernières règles. Elle a ressenti les premiers mouvements après le nouvel an et doit être enceinte de huit mois et demi. Cependant à l'examen pratiqué le 26 mai, je suis frappé du faible développement de l’utérus, qui dépasse à peine de trois doigts le nombril. Madame S... ne se plaint d'aucun malaise ; il n’y a pas d’albumine dans l'urine. Elle ditn’avoir jamais

ce

eu, pendant sa grossesse, d'écoulement liquide, ni de pertes de Sang. Les signes de grossesse sont évidents ; on entend les bruits du cœur, très réguliers, à gauche et on perçoit les mouvements du fœtus que la patiente ressent aussi très nettement.

Le 9 juin au matin, les premières douleurs apparaissent et augmentent dans la journée. À 5 heures, je constate que le fœtus, très petit, se présente par le siège. A côté de celui-ci, on sent le talon gauche et la pointe du pied droit. L’orifice externe présente des bords très épais ; il n’y a pas de poche et la parturiente aussi bien que la sage femme, affirment n'avoir, à aucun moment, constaté d'écoulement d'eaux.

Les bruits qu’on entend en avant et à gauche sont très bien frappés. De l'anus, le méconium commence à s'échapper.

Dans la soirée les douleurs deviennent plus fortes : la dilatation est complète à 10 heures et le siège descend dans la cavité J'introduis alors une sonde dans l'utérus et y fait pénétrer de l'air au moyen d’une seringue aseptique. L'utérus devient tympanique sans augmenter beaucoup de volume. Les douleurs suflisantes expulsent le fœtus jusqu’au thorax, puis il survient un temps d'arrêt pendant lequelle fœtus fait quelques mouvements inspiraloires, dont les derniers s'accompagnent d’un faible bruit de gazouillement sourd et lointain comme un léger cri plaintif. Je dégage alors rapidement les bras et la tête sans difficultés. Le petit fœtus étend vivement ses membres et ne tarde pas à faire quelques inspirations très faibles. Il n’y a pas de mucosités dans les voies aériennes, mais la respiration est très faible, je fais quelques manœuvres derespiration artificielle qui provoquent au début des mouvements du fœtus et quelques respirations accompagnées de gémissements, mais si faibles qu'on n’aurait pu les entendre à dix métres. Le fœtus ne parait

ep) Be

pas viable, peu à peu les mouvements cessent et les battements du cœur s’affaiblissent graduellement et disparaissent.

Le fœtus est anormal, il a subi un arrêt de développement et présente quelques vices de conformation. La tête est assez volumineuse, le cou, court, présente une peau flasque, molle, paraissant trop grande et descendant des parties latérales de la tête aux épaules, sans former le sillon du cou. En arrière l’ampleur de la peau est encore plus considérable et forme un repli semblable à un fanpn de bœuf, partant de la bosse occipitale et s'étendant jusqu'aux épaules. Le front fruyant, les yeux saillants rappellent le facies des hémicéphales, Le palais mou et une partie du palais osseux sont fendus. Mains bottes, pied droit bot, pied gauche plat et calcanéten. Entrée du vagin complètement oblitérée à la hauteur de l’hymen. Arrêt de développement des organes génitaux internes, ovaires allongés vermiformes, longés par les trompes filiformes qui se continuent avec un utérus didelphe, également filiforme et qu'on ne distingue de la trompe que par l'insertion du ligament rond. Ces deux utérus se rejoignent en V ; mais on ne trouve pas de trace du vagin,

Poids, 1.550 grammes ; longueur, 80 cent. O M:8, 2: O F: 10,5188 ONB HS, Dre 17 BMD 6!

Le placenta dont l'expulsion spontanée a lieu au bout d’une demi-heure, est petit, les cotylédons ne paraissent pas altérés, les membranes sont épaisses et troubles. Le chorion et l'amnios sont, par place, si intimement unis qu'on ne peut les séparer

sans les déchirer. La surfoce fœtale de l’amnios est rugueuse, trouble et présente de petiles aspérités grisâtres, floconneuses, très adhérentes à sa surface. L'absence du liquide amniotique a