PR ST

ce 00 ns dù mettre en contact intime et prolongé la peau du fœtus et

l'amnios.

Couches absolument normales.

OBSERVATION XV (Rapin)

M. F, 22 ans, primipare, petite taille, bassin plat rachitique : promontoire bas, facilement accessible. M. F. arrive en travail à la Maternité le 16 juin 1899. La tête se présente, la portion vaginale est effacée, l’orifice externe est comme un franc, les douleurs sont bonnes. A 6 heures, la dilatation est complète, la poche descend très bas, mais la tête toujours mobile ne s'engage pas.

Version externe sur le siège, rupture de la poche pour fixer la présentation ; le liquide amniotique est teinté de méconiuw ; l'enfant est vivant, bruits du cœur à gauche. Prévoyant une extraction difficile à cause de l'angustie pelvienne, je pratique l'insuffation d'air dans la matrice. Celle-ci devient tout à fait tympanique à la percussion. On n’entend pas de vagissement, l'enfant est cependant vivant. A six heures trois quarts, le siège se présente à la vulve et se dégage ; on donne à la parturiente quelques gouttes de chloroforme à respirer. Les douleurs sont faibles ; injection sous-cutanée d'ergotine ; dégagement du bras postérieur, le bras antérieur est relevé derrière la tête et très difficile à ramener vers la partie latérale droite du bassin et à dégager. On y réussit enfin, mais au prix d'une fracture de l’humérus gauche. ;

La tète, placée transversalement avec le menton à droite,

Demay É)

est retenue au détroit supérieur. Les essais les plus vigoüreux de tractions manuelles, d'après Mauriceau, ne parviennent pas à l'engager. Le forceps est appliqué à peu près transversalement et l'on parvient enfin, par des tractions extrêmement vigoureuses, aidées de pressions sur la tête, à extraire celle-ci qui passe lentement le détroit supérieur. L'air contenu dans l'utérus s'échappe. Enfant dégagé à 7 heures, placenta expulsé spontanément à 7 heures un quart. Suites de couches normales. Exeat le 13° jour.

L'enfant, du sexe masculin, est à terme. Il nait asphyxique. mais la respiration s'établit assez vite après quelques balancements de Schultze, tout en restant longtemps faible et superficielle. Il n’y a ni mucosités, ni liquide amniotique dans les voies respiratoires sapérieures. La tête est très fortement déformée à la suite des tractions vigoureuses faites avec le forceps. Les cuillères sont marquées sur la peau ; la gauche sur la partie inférieure du pariétal droit, dans la région de lastérion, derrière l'oreille. La branche droite a comprimé fortement le frontal droit et produit un enfoncement en cuillère de cet os dont a bosse forme la partie la plus profonde de l'infraction. On voit à cet endroit, la trace de l’extrémité de cette branche du forceps. Une bosse sanguine de moyenne dimension siège sur le pariétal droit et la petite fontanelle. Je me proposais de relever artificiellement cette infraction du frontal, mais le lendemain matin elle avait presque entièrement disparu. Cependant l'enfant respire mal, ne prend pas le sein, présentant des phénomènes convulsifs et du strabisme et meurt au bout de vingt-quatre heures. L’autopsie révéla des lésions assez importantes sur le crâne : fracture du temporal gauche, fracture longitudinale du pariétal droit (postérieur) allant de la suture coronaire à la

suture lambdoïde en passant par la bosse pariétale. (dème hémorragique sur toute la convexité ; à la base, hémorragies nombreuses, surtout autour de la sortie des nerfs crâniens. Organes thoraciques et abdominaux normaux.

Dans ces trois cas, le procédé employé n’a entravé en aucune façon, ni les douleurs, ni l’expulsion de l'enfant, ni la marche régulière des couches.

Le procédé n’a pu produire aucun inconvénient de quelque nature qu’il soit sur le fœtus. Le fait qu'aucun des enfants n’avait de mucosités ni de liquide amniotique dans les voies respiratoires est un argument en faveur de ce procédé, car c'est une circonstance qui facilite l’établissement de la respiration naturelle et constitue un auxiliaire important de la respiration artificielle.

À ce titre seul, l’insufflation intra-utérine aurait droit de cité parmi les procédés obstétricaux.

OBSERVATION XVI (Centurier) (À)

Madame V.... Italienne. 38 ans.

La parturiente est une femme robuste et bien constituée qui a eu 46 grossesses, 4 enfants sont vivants, les accouchements

() H. Centurier. — Un nouveau cas de physométrie artificielle, Revue médicale de la Suisse Romande, p. 716, 20 nov, 1899.

ayant eu lieu spontanément. Tous les autres sont morts pendant l'accouchement. Il est à remarquer que les quatre vivants sont des filles et qu’elles étaient plus petites à leur naissance que ceux qui sont morts et qui étaient du sexe masculin. Les souvenirs de la malade ne sont pas très précis, tout ce qu’elle peut dire, c'est que le médécin a toujours dû intervenir et, en général, en morcelant le fœtus soit que celui-ci soit mort avant, soit qu'il soit encore vivant au moment de l’embryotomie., Dans la plupart des'cas il y a eu prolapsus de membres ou du cordon.

Madame V..., entre à la Maternité dans la soirée du 14 septembre 1899. Les douleurs sont très fortes et lrès rapprochées. I e colest effacé et la dilatation gra:de comme deux francs. On ne sent aucune partie qui se présente.

A la palpation on constate que le fœtus est placé obliquequement. Les parois abdominales sont épaisses et ne permettent pas une palpation bien exacte, d'autant plus qu'on n'entend nulle part les bruits du cœar. On croit sentir la tête dans la fosse iliaque droite, le siège en haut et à gauche, les petites parties à gauche. La poche des eaux, très tendue, bombe fortement. On met un colpeurynter pour la soutenir pendant que la dilatation s’achève, ce qui a lieu à 1 heure du matin. On endort la malade au chloroforme et on s'apprète à faire une version.

Au moment de commencer, on s'aperçoit qu'il y a un pied dans la poche des eaux qui bombe, on crève celle-ci et une grande quantité de liquide amniotique s’écoule. À ce moment, une anse de cordon de 8 centimètres environ prolabe : elle présente encore des battements. On tire sur le pied qui descend difficilement. Puis on introduit dans l'utérus une sonde demi-molle et on insuffie quatre seringues d'air filtré. La première chasse une assez grande quantité de liquide, puis l'air revient,

I paraît ressortir ensuite en presque totalité aussitôt aprèsson entrée; en tout cas on n'arrive pas à rendre l'utérus tympanique. Cette manœuvre dure 2 à 3 minutes. À ce moment on ne sent plus battre le cordon. En tirant sur la cuisse, on s'aperçoit que le ventre vient en avant ; quelques mouvements de rotation le ramênent obliquement et on peut extraire facilement le fœtus jusqu'aux épaules ; le cordon s'est remis à pulser ; on ne perçoit aucun mouvement respiratoire de l’enfant, de même qu'auparavant on n'avait entendu aucun cri. Les bras sont relevés à côté de la tête. La postérieure se dégage assez facile nent par la manœuvre de Rosshirt, l’antérieure exige plus de peine et une assez forte pression sur l'épaule. Ensuite dégagement de la lLête par le Mauriceau sans difficulté. Il s'est écoulé 10 à 12 minutes depuis le moment de l'injection d'air jusqu'à la fin de l’extraction.

Dès que le cordon est lié, l'enfant fait un mouvement respiratoire et le cœur bat régulièrement ; un deuxième mouvement respiratoire se fait spontanément un instant après ; la respiration s'établit ensuite normalement. Il n'y avait aucune mucosité dans la bouche, le pharynx et le larynx. Le placenta est expulsé intact cinq minutes après.

L'état de la mère et de l'enfant est excellent. Ce dernier pèse 3500 grammes, longueur 47 centimètres, bien conformé, tête ronde comme dans les accouchements par le siège.

Cette observation vient confirmer les avantages du procédé opératoire institué par M. le Professeur Rapin, le résultat, satisfaisant au point de vue fœtal, lient à ce que l’enfant était bien développé et que le bassin ne présentait

aucune altération dans sa forme. La procidence du cordon élait une indication à l'emploi de cette méthode, car on pouvait craindre, ce qui s’est produit, une interruption dans la circulation placentaire, interruption qui dans le cas présent ne s’est pas prolongée d’une facon suffisante pour que le fœtus soit dans la nécessité de suppléer à la respiration placentaire par des mouvements inspiratoires qui n’ont pas été perçus par la main de l'opérateur et qui ne se sont pas manifestés par le vagissement intra-utérin, mais qui, s'ils avaient eu lieu, auraient pu s’effectuer dans les meilleures conditions possibles et sans aucun danger pour le fœtus.

ne sé RS

Conclusions

1° L'enfant peut faire des mouvements d'inspiration et d'expiration, alors qu'il est encore contenu dans la cavité utérine. .

2° Ce phénomène est commun chaque fois que l'enfant souffre.

3° Le plus souvent l'aspiration ne fait pénétrer dans les voies respiratoires que du liquide ou des mucosités. Il peut arriver que l'enfant aspire des gaz portés dans la cavité utérine par des manœuvres, y ayant pénétré par suite de la position de la femme (ou s’y étant développés par suite de la putréfaction du liquide amniotique).

4° La réalité de l'aspiration de gaz in utero est démontrée par des constatations anatomiques indiscutables. Il est

rationnel d'admettre la possibilité du vagissement intra

utérin.

5° L’aspiration de l'air est sans danger pour le fœtus,

mais comme elle indique un état de souffrance de ce der nier etcomme elle s'accompagne d'aspiration de mucosités qui peuvent être septiques, le {pronostic est toujours fâcheux pour le fœtus.

6° La réalité de la respiration intra-utérine conduit à des applications thérapeutiques dont la valeur n'est pas encore aujourd’hui démontrée (méthode de Rapin),

Vu : Le Président de la Thèse, | P. BUDIN.

Vu.:.le Doyen, BROUARDEL, Vu et permis d'imprimer Le Vice-Recteur de l’Académie de Paris, GRÉARD.

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