Diction, encyclopédique art. clieiloplastie. page

%' JUdleiWand. — Gazette des Hôpitaux, 1841 , p. 125.

bords renversés. Des douleurs lancinantes parcourent la plaie; le malade les compare à des piqûres d’épingle qu’on enfoncerait dans cette partie ; la salive ne peut être conservée.

La maladie a débuté, il y a environ trois ans, par un bouton qui, plus tard, s’ulcéra et alla en s’élargissant chaque jour davantage. Les différents onguents qui ont été successivement employés ont paru en hâter la marche.

L’opération a lieu le 28 janvier 1840. M. Lallemand pratique une incision oblique dans l’épaisseur de la joue droite et au-dessus de la commissure du mèmecôté; à gauche, uneincision presque verticale sépare la partie malade de la partie saine de la lèvre, inférieure; enfin, une troisième incision intérieure, horizontale, et qui présente une légère courbe, circonscrit le reste de l’ulcère qui est aussi enlevé. Cette déperdition de substance met à nu les dents incisives inférieures, la canine droite inférieure, les premières molaires du même côté, ainsi que la partie de l’os qui les supporte.

Les lèvres de la plaie présentent une courbe à concavité supérieure; à droite, deux épingles, et plusieurs anses de fil réunissent les deux lèvres de la plaie : cela fait, deux incisions longitudinales sont pratiquées dans l’épaisseur des parties molles jusque dans la région sus-hyoïdienne; un lambeau quadrilatère est disséqué et remonté au niveau du bord libre de la portion de lèvre qui reste; la suture entortillée sert à réunir le lambeau à droite et à gauche.

Le malade et remis dans son lit; un bandage rapproche la tète

de la poitrine; une artériole qui n’avait pas été liée, donne du

sang pendant plusieurs heures; cependant l’écoulement cesse.

Le lendemain et jours suivants, la réaction est modérée ; néanmoins il se développe une tuméfaction assez considérable de la partie inférieure de la face et de la partie supérieure du cou ; peu à peu la tension disparaît; les épingles sont enlevées, les fils tombent, et il ne reste qu’un peu de suppuration dans les points où étaient implantées les épingles.

Le malade est sorti guéri vers la fin de février ; sa nouvelle lèvre s’était un peu recoquillée; pourtant elle était assez régulière et retenait bien la salive.

Méthode française.

Dans la méthode française, comme dans la méthode indienne, les lambeaux sont pris au voisinage du cancroïde, mais ils n'éprouvent point de torsion ni de rotation autour de leur axe et ils ne se déplacent que par glissement. On arrive surtout à ce but en décollant les parties voisines et quelquefois en pratiquant des incisions libératrices, pour donner aux tissus plus de laxité. Les lambeaux de glissement ont une large base qui rend la gangrène difficile ; ils sont donc dans de bonnes conditions de réparation.

Dans la méthode française par lambeaux inférieur et médian nous trouvons une partie des inconvénients signalés dans la méthode indienne ; la méthode française par lambeaux latéraux donne de meilleurs résultats.

La première description de la méthode qu’on a ainsi appelée se trouve dans Celse ; voici le passage qui y a trait (i) : « Les restaurations se font non à Laide d’un corps nouveau que l’on crée, mais aux dépens des parties voisines qu’on attire; si le changement qu’on leur fait subir est léger, on peut en imposer aux yeux et paraître n'avoir rien enlevé . Les sujets avancés en âge ou mal consti¬

tués, et ceux qui sont atteints d’ulcères rebelles, se prêtent

1. Celse. La médecine traduite par Ghaales des Etangs, 1840, Paris, p. 218.

mal à cette opération, car il n’en est pas où la gangrène se déclare plus promptement et persévère avec plus d’opiniâtreté. Voici le procédé curatif. On commence par donner une forme carrée à l’endroit mutilé, puis à partir des angles internes (sic) on mène deux incisions transversales qui doivent complètement séparer les chairs d’en bas de celles d’en haut ; cela fait, on tâche de réunir les deux lambeaux, et, si le contact n’est pas assez intime, il faut, au-delà des premières en conduire deux autres en tonne de croissant, les pointes tournées vers la plaie. Celles-ci n’intéressent que la peau et suffisent pour rendre la réunion plus tacite. Il n’est pas nécessaire pour cela d employer la force et les téguments doivent obéir à des tractions ménagées, a tel point qu’abandonnés à eux-mêmes, ils n’éprouvent plus

qu’un retrait peu sensible . On procède ensuite a la

réunion par suture, en traversant les deux lèvres de la plaie et l’on réunit de la même façon les premières incisions. . . . En général, l’adhésion est complète au bout de sept jours; alors, il ne s’agira plus que d'enlever les sutures et de conduire la plaie jusqu’à parfaite cicatrisation. »

Ainsi Celse préconise des incisions pour former les lambeaux autoplastiques et des incisions libératrices ne comprenant (pie la peau pour faciliter la réunion. Au xvie siècle, Franco va plus loin et, dans son traité des hernies, conseille de mobiliser les lambeaux, non par des incisions ibératrices, mais par des dissections profondes, en un mot )ar le décollement (1). Mais cette méthode ne fut pas ap-

1 . Voici le texte : a Mais si les lèvres estaient distantes par trop l’une de l’autre, comme i’ay veu plusieurs fois, tellement qu’on ne les peut rassembler par aucun moyen, il faudrait copper lesdites lèvres au dedans en long-

préciée et, jusqu’à Ghopart, on se contentait d’appliquer des moyens prothétiques plus ou moins perfectionnés, pour masquer les mutilations. Carpue, en 1816, Grœfe à Berlin, Delpech à Montpellier réhabilitent l’autoplastie. Des faits très-intéressants sont publiés par Roux de Saint-Maximin, Lisfranc, Dieffenbach, Serres de Montpellier, Malgaigne, et, de nos jours, Buchanam, Iasche, Burow, Sédillot, Trélat et Benj. Anger n’ont pas encore clos la série.

A. — Méthode française par lambeau médian . — Les divers procédés de cette méthode ont été abandonnés, car le lambeau n’étant pas suffisamment soutenu est entraîné par son propre poids, s’abaisse, et la nouvelle lèvre ne recouvre ni les dents, ni le rebord alvéolaire. Nous les

citerons cependant.

I. — Procédé de Chopart. — Il consiste à faire deux incisions verticales partant de chaque commissure, circonscrivant le mal latéralement et pouvant descendre jusqu’à la région sus-hyoïdienne. A l’aide d’une troisième incision à la partie inférieure du cancroïde, perpendiculaire aux deux autres, on le limite complètement, on le dissèque et on ’enlèvc. On mobilise alors le lambeau quadrilatère résul-

ct à travers pour les resioindre en contregardant tant que sera les muscles, à cause du mouvement. Toutefois, s’il est nécessaire, on les peut copper plustost que de laisser une telle œuvre. Car de deux maux il fault eslire le moindre. 11 se fault garder de copper la peau au dehors, parce que par icelle elle* pourront estre allongées comme l’ay fait plusieurs fois. Puis après avoir appliqué les eguilles, il faut mettre des cuissins pour les tenir unies ensemble. ... S’il y avait telle distance entre lesdites lèvres qu’on ne peut les assembler, il faudrait user de semblables dissections en la bouche qu’au cas précédent et procéder au reste ainsi qu’avons montré. » (Traité des hernies par Pierre Franco, Lyon 1561, page 460 et 462).

ta ni de ces incisions el on le relève de façon que ses angles supérieurs atteignent le niveau des commissures. On le fixe par des points de suture aux bords saignants verticaux de la plaie. Enfin, pour empêcher le tiraillement, on fléchit fortement la tète et on la maintient ainsi par un bandage approprié.

Appréciation. — Le lambeau retombe, malgré la flexion de la tête. De plus, on a deux cicatrices blanches et brillantes dans la région du menton et du cou.

II. — Procédé de Poux de St-Maximin . — C'est le précédent, moins les incisions verticales. Roux enlevait le cancer, puis faisait un vaste décollement des parties molles de la région mento-cervicale qu'il relevait de façon cà réparer la perte de substance.

Appréciation. — Les principaux inconvénients tiennent à la difficulté de la dissection, à l'hémorrhagie en nappe qui se produit et au tiraillement. De plus, comme on prend le lambeau au menton, il ne présente ni muqueuse, ni fibres musculaires ; cet inconvénient se présente également dans le procédé de Chopart. Enfin, il se forme au milieu de la région mentonnière un vaste cul-de-sac où s'accumulent le pus, la salive, les boissons, etc.

III. — Procédé de Lis franc. — C’est un dérivé du procédé de Roux. Lisfranc enlève le cancroïde par une incision semi-lunaire et fait sur la ligne médiane une incision qu’il prolonge jusqu’au cartilage thyroïde. Il dissèque chaque lambeau à droite et à gauche et les relève audevant de la mâchoire, en faisant fléchir fortement la tête.

Appréciation. — Ce procédé a l'avantage de supprimer

le clapier de Roux. Bien qu'il soit à peu près abandonné, nous publions l’observalion suivante dans laquelle les résultats paraissent avoir élé bons.

Observation IV (1).

État du malade à son entrée à la Maison de Santé. — Lèvre inférieure détruite dans toute sa circonférence dans une étendue de plusieurs lignes ; les ganglions cervicaux ne sont pas engagés. La maladie s’étend du bord libre de la lèvre inférieure jusqu’au, bord inférieur de Los maxillaire ; elle part à gauche d’un demipouce en dehors de la commissure du côté opposé.

Manuel opératoire. — Le 28 juin, M. Lisfranc procède en trois temps à l’opération de la manière suivante :

1* Il commence par enlever les parties molles à l’aide d’une incision demi-lunaire et de deux incisions horizontales : le sang coulant en abondance, on fait de suite une dizaine de torsions ou de ligatures.

2° Pendant qu’un aide assujetit le larynx, M. Lisfranc porte le bistouri sur la ligne médiane jusqu’au cartilage thyroïde, dissèque les deux lambeaux sur les côtés de la région cervicale, en ayant bien soin de ne pas léser d’organes importants ; puis ramène en haut avec la plus grande facilité les tissus pris sur le cou afin de remplacer la lèvre inférieure qu’il vient de sacrifier.

3° L’opérateur, convaincu par la vue et le toucher, que les parties superlicielles du maxillaire inférieur ont été envahies par la maladie, pratique l’avulsion de plusieurs dents ; puis, armé de tenailles incisives, il emporte le rebord alvéolaire et rugine dans plusieurs points de sa circonférence l’os présentant une teinte légèrement ardoisée avec un peu de ramollissement ; enfin, pour éviter 1 inflammation du lambeau qui pourrait amener la

I. Lisfranc. — Gazette des Hôpitaux de Poi ls, 1840. p. 38.9*

saillie du menton, il en etTectue l’ablation à l’aide de la scie. L’écoulement sanguin tout-à-fait arrêté, M. Lisfranc réunit par première intention au moyen de la suture entortillée : il place quatorze épingles autour desquelles il passe au milieu et sur les cotés un gros fil ciré qu’il attache au bonnet de l’opéré, dans le but de s’opposer à la descente du lambeau. Le malade est ensuite reporté dans son lit : la réparation de la lèvre inférieure et des tissus de la joue est complète.

Suites de V opération, — 29 juin. — Saignée de deux palettes ; application d’axonge répétée toutes les deux heures pour combattre un peu d’érysipèle existant sur le côté gauche du cou.

Le 1er juillet — M. Lisfranc enlève la plupart des épingles à l'exception de celles qui réunissent les angles delà plaie. La rougeur érysipélateuse s'est montrée à droite : nous faisons des applications fréquentes de compresses fortement enduites d’axonge.

Le i juillet . — Le reste des épingles est ôté; la réunion par première intention a eu lieu partout.

Le 4 juillet. — Apparition aux angles de la bouche de deux excavations donnant passage à une quantité considérable de pus qui y séjourne, et que nous avons soin d’expulser plusieurs fois dans la journée à l’aide de pressions ménagées.

Le 5 juillet. — M. Lisfranc ouvre un petit abcès situé à droite et à un pouce au-dessous du menton ; il pratique en outre sur la sonde cannelée deux contre ouvertures au niveau des trous dont nous venons de parler.

Le 7 juillet. — Nouvelle contre ouverture en dehors des jugulaires pour faire cesser un décollement assez considérable de la peau, par suite de l’inflammation purulente.

Le 10 juillet. — En pressant comme d'babitude sur les téguments du cou, nous sentons un peu de tissu cellulaire frappé de mort. Nous l’enlevons avec des pinces. A partir de ce moment l’érysipèle disparait. Les petites excavations signalées se remplissent de bourgeons charnus. ( >n touche pendant quelque temps le bord alvéolaire avec le nitrate d’argent, et on le préserve du contact

de la salive au moyen d’une compresse recouverte de cérat saturnin qui a également pour effet de raffermir la cicatrice. Enfin M. G. quitte la maison de médecine opératoire parfaitement guéri et presque sans aucune difformité.

Procédés spèciaux pouvant se rattacher à la méthode française à lambeau médian.

Nous allons donner deux procédés de Serres et de Viguerie qui ne peuvent s'appliquer à tous les cas ; le premier exige l’intégrité d’une notable partie du bord libre de la lèvre : le deuxième l’intégrité totale de ce bord. Aussi avonsmous cru devoir les décrire séparément.

IV. — Procédé de Serres. — On circonscrit le bord sain de la lèvre par deux incisions, l’une horizontale, l’autre verticale. On enlève la partie malade par des incisions en forme de rectangle et on dissèque un lambeau en tablier comme dans le procédé de Chopart. Alors on tire sur le bord sain de la lèvre ei on lui fait atteindre la commissure du côté opposé, de façon à ce qu’il forme tout le bord libre de la nouvelle lèvre. Le vide qui existe au-dessous est comblé par le lambeau quadrangulairc disséqué qu’on fixe par des points de suture à ce nouveau bord libre.

Appréciation. — Ce procédé est bien supérieur à celui de Chopart, car le lambeau en tablier ayant un point d’appui ne tend pas à descendre, mais il n’est pas applicable à tous les cas. Toutefois il doit rétrécir considérablement la bouche et la lèvre supérieure doit surplomber. Dans l’observation suivante Serres ne parle pas du résultat.

Observation Y 1).

Cancer occupant les deux tiers environ de la lèvre inférieure, la commissure gauche et une partie de la joue ; extirpation du mal à l'aide d'une série d'incisions combinées de manière à réparer la perte de substance , quoique très-irrégulière et très-étendue.

M..., âgé d’environ 50 ans, né dans un petit village du département de l’Aveyron, après avoir longtemps souffert d’un ulcère qu’il portait à la partie latérale gauche de la face, et sur lequel un grand nombre de substances emplastiques avaient déjà été appliquées, me fut directement adressé par le chirurgien qui lui avait donné des soins, avec prière de le délivrer au plus tôt de la lésion organique qu’il présentait. En questionnant le sujet, j'appris que le mal avait commencé par le bord libre de la lèvre inférieure, tout près de la commissure gauche, et qu'il s’était peu à peu étendu jusque vers le milieu de cette même lèvre, et avait ainsi détruit de proche en proche une grande partie de la peau, du menton et de la joue. Quant à l’ulcère, la manière spontanée dont il s’était développé, les progrès rapides qu’il avait faits en peu de temps, les douleurs qu’il occasionnait au malade, l'aspect de ses bords et de sa surface, la matière sanieuse qui en découlait, tout prouvait qu’il était de nature cancéreuse. 11 n’y avait donc pas à tergiverser.

Désireux de conserver la portion saine du bord libre de la lèvre que je devais si bien utiliser, je la circonscrivis par deux incisions A et B, de façon à pouvoir les faire marcher à la rencontre de la commissure gauche. (Fig. A).

Immédiatement après, je fis deux grandes incisions verticales AE, GF, que je réunis à leur partie moyenne par une incision

1. Traité sur l’art de restaurer les difformités de la face par M. Serres — Paris. 1842. p. 109.

transversale CD, ce qui me permit d’isoler le mal a sa partie inférieure et d’avoir encore au-dessous un lambeau quadrilatère GE, DF que je dus isoler par la dissection.

Mais comment enlever la portion de cancer qui correspondait à la joue et à l’angle des lèvres, et réunir les deux bords de la plaie qui devait en résulter? Il n’y avait qu’un seul moyen, c’était de circonscrire le mal par deux incisions GI, III , se réunissant en un angle I.

Ces incisions étant terminées, je détachai tout ce qui était malade, et il me restait alors une surface saignante, très-large et irrégulière au premier abord, mais néanmoins susceptible d’être fermée à la laveur de la direction que j’avais donnée à chacune des incisions.

Ainsi, en tirant fortement sur la portion de lèvre encore saine, je parvins à lui faire atteindre la commissure gauche et à suppléer par ce moyen à la portion de lèvre qui manquait. Je remplis ensuite de vide qui existait au-dessous de cette lèvre, avec le lambeau GE, DF que je fixai dans cette position à l’aide de plusieurs points de suture entrecoupée en fil de soie. (Fig. B.)

Enfin, six points de suture entortillée M, N, servirent à maintenir ce même lambeau en place, tandis que trois autre PO furent destinés à fermer le point triangulaire qui correspondait à l’angle des lèvres.

Cette opération, si grave en apparence, ne fut encore suivie d’aucun accident: et, lorsqu’au 8e jour j’enlevai les fils des sutures, la réunion immédiate s’était déjà faite sur tous les points. Moins d’un mois après l’opération, le malade rentrait chez lui.

V. — Procédé en pont ou de Viguerie. — Il exige l'intégrité totale du bord libre de la lèvre et d’une notable partie du menlon au-dessous du cancroïde On enlève le cancroïde par une dissection minutieuse, on fait sur la peau saine deux incisions parallèles et horizontales de façon à circonscrire une languette de peau entre ces deux incisions

et on sépare cette languette des tissus sous-jacents, de sorte qu'elle forme une espèce de pont, adhérente à ses extrémités, libre à sa partie moyenne. On enlève alors ce pont au niveau de la lèvre, en rapprochant son bord supérieur du bord libre de la lèvre auquel on le fixe par des points de suture. Puis on fléchit la tête de manière à abaisser le menton sur la poitrine. Dans l’observation suivante le malade portail à peine les traces de l’opération.

Observation Yï (1)

Marie Anne Lacoste, âgée de trente-six ans, portait sur le menton une tumeur cancéreuse, étendue de haut en bas du bord libre de la lèvre inférieure à la base de la mâchoire qu’elle dépassait, et latéralement d une commissure à l’autre. La tumeur n'était point pédiculée, elle était adhérente. M. Yiguerie conçut l’idée d’enlever ce cancer en respectant le bord libre de la lèvre, pour y adapter un lambeau de peau pris à la partie antérieure du cou, et par ce moyen refaire la lèvre et le menton.

La malade fut opérée le 28 septembre 1833, assise sur une chaise, et maintenue par des aides; l’opérateur circonscrivit la tumeur par deux incisions demi-circulaires; la dissection du bord supérieur du cancer fut difficile, M. Yiguerie voulant ménager, autant que possible, le bord libre de la lèvre, et la muqueuse qui la revêt à sa partie interne. Le reste de la tumeur adhérant à l’os, fut enlevé sans difficulté. Alors le chirurgien fit de chaque côté de la plaie, une incision parallèle à la base de la mâchoire, à égale distance de cette base et de la commissure des lèvres. Par ce moyen il eut la facilité de disséquer un lambeau de peau placé sous le menton. Ce lambeau fut élevé à la hauteur du bord libre de la lèvre, et fixé dans cette position par trois points de suture. La plaie fut recouverte d’un plu-