Trélat, Gaz. hebdomadaire 1862 p

grosse amande et à l’occupation de toute la portion gauche de la lèvre. Très-inquiet, le malade alla consulter, à la Trappe, et là subit une première opération sur laquelle il ne peut d’ailleurs fournir aucun renseignement ; une trace très-visible, sous forme de cicatrice linéaire verticale, d’environ un centimètre et demi, est située sur la lèvre inférieure. Il y avait juste un an, le 7 août dernier, qu’elle fut pratiquée. Mais à peine quatre mois s’étaientils écoulés, que le mal se reproduisait avec une extrême rapidité. C’est au point qu’aujourd’hui il n’existe plus, à proprement parler, de lèvre inférieure. Toute celle-ci a disparu sous une tumeur oblongue, mamelonnée, à bords renversés, à large surface ulcérée. Ses limites apparentes en longueur, c’est-à-dire dans le sens transversal, semblent dépasser à peine les commissures; mais, en réalité, elles sont plus reculées, à cause de la marche plus envahissante du cancroïde à l’intérieur delà bouche que sur la peau. On constate aisément par le toucher et la vue que la muqueuse labiale tout entière et une notable portion de la face interne des joues sont occupées par la tumeur. Celle-ci s’étend de chaque côté, en dehors et un peu en haut, de 2 centimètres à gauche, de plus de 1 centimètre à droite. La lèvre supérieure elle-même est intéressée à ses deux extrémités, à gauche, au moins de 1 centimètre, à droite, de 0 à 7 millimètres. En somme, la tumeur occupe toute la lèvre inférieure jusqu’au cul-de-sac guingivo-labial, les deux commissures, une certaine étendue des joues, les deux extrémités de la lèvre supérieure.

Ainsi constituée, elle se renverse de dedans en dehors, de manière à présenter à l’extérieur une surface ulcérée et saignante, saillant en avant de 2 centimètres. Cette surface est dure, calleuse au toucher et dénuée de toute douleur spontanée ou provoquée. La peau qui lui fait suite est saine et mobile à partir du sillon mento-labial. L'arcade dentaire, avec sa muqueuse, et la portion de l’os maxillaire sous-jacente, paraissent être également saines. Un seul ganglion tuméfié et induré existe du côté

droit, aux environs de la glande sous-maxillaire ; mais cette induration médiocre peut très-bien s’expliquer par un état inflammatoire subaigu, explication qui s’est vérifiée par la suite.

Après avoir bien examiné la tumeur, je constatai que la perte de substance résultant de l’ablation totale serait limitée en bas par le sillon mento-labial, de chaque côté par une ligne qui de ce sillon gagnerait les joues, et en haut par des lignes allant de la lèvre supérieure à l’extrémité des lignes précédentes.

Le 16 octobre, opération.

Décubitus dorsal, anesthésie par le chloroforme.

Je fais sur la lèvre supérieure, du côté gauche, une incision de 1 centimètre comprenant toute son épaisseur et dirigée en haut et un peu en dehors. De cette incision en part une autre AB, se dirigeant vers le centre de la joue, longue de 35 millimètres. Une troisième, BC, allant rejoindre le sillon mentolabial a 42 millimètres. Ces deux dernières incisions formant un V ouvert en dedans, sont conduites de manière à intéresser plus largement la muqueuse buccale que la peau ; elles sont obliques aux dépens de la face interne de la joue, ce qui permet de ménager la peau en dépassant partout les limites de la tumeur.

Pour éviter une répétition inutile, je dirai tout de suite que la même manoeuvre fut suivie pour le V du côté droit. La branche supérieure de celui-ci, composée d’une première partie un peu plus verticale et d’une seconde plus longue et plus horizontale, mesure 28 millimètres ; sa branche inférieure 38 millimètres. La tumeur ne tenait plus alors que par sa partie inférieure; une incision horizontale, profonde et longue de 3 centimètres, la détacha au niveau du sillon mento-labial. Chemin faisant j'avais lié les deux coronaires labiales et tordu deux artérioles.

Aussitôt après cette ablation, la bouche, largement ouverte, presque jusqu’aux masséters, put être débarrassée des caillots et du sang qui s’v étaient accumulés.

Après un moment de repos, je taillai les lambeaux autoplastiques» N

Des deux extrémités G et G’ de l’incision horizontale, je lis partir deux autres incisions dirigées en bas et un peu en dehors, longues de 30 centimètres; elles dépassaient un peu le bord intérieur de la mâchoire. Les deux lambeaux furent limités par une dernière incision semblable de chaque côté DE; celle-ci longue de 28 millimètres, très-légèrement courbe, à concavité supérieure, formait un peu plus d’un angle droit avec la ligne CD. Ges incisions intéressaient la peau, le tissu cellulaire, les muscles sous-jacents.

Immédiatement je détachai chaque lambeau de ses adhérences profondes jusqu’au-delà de sa base BE. Après ce temps de l’opération, chacun d’eux représentait assez bien l’extrémité inférieure d’une jugulaire de casque (fig. 0). Je m’assurai que les lambeaux, remontés vers la lèvre supérieure, venaient facilement à la rencontre l’un de l’autre sur la ligne médiane, et je procédai alors à la réunion.

Si l’on comprend bien la situation, il est aisé de voir que le menton intact et conservé dans sa position normale allait servir de soutien à la nouvelle lèvre. En effet, reportant les lambeaux vers la lèvre supérieure, au-dessus du menton, je les réunis l’un à l’autre sur la ligne médiane, suivant leurs bords CD, C’D’, à l’aide de quatre points de suture entortillée (Fig. P). Les trois épingles supérieures furent placées avec la plus grande facilité, l’inférieure seule nécessita une traction modérée. Je m’occupai alors de fermer les deux V qui cernaient chaque commissure. Cette réunion consista en un rapprochement des branches après glissement sur la ligne médiane de la branche inférieure sur la supérieure; ce glissement était une conséquence forcée de la suture des deux lambeaux. À droite, deux épingles furent suffisantes pour obtenir la suture BA. Mais à gauche, comme l’incision supérieure offrait une forte brisure décrite plus haut, après avoir réuni suivant B’ A’, j’obtins au niveau de la commissure un gros pli, une sorte de godron de la lèvre supérieure d’un trèsmauvais effet. Heureusement en affrontant l’un à fautre les

deux côtés de ce pli suivant une petite ligne presque verticale en A’, je pus rétablir la lèvre supérieure en position et la maintenir par une épingle (non figurée) qui intéressait à la fois le lambeau inférieur, la joue et la lèvre supérieure. Aujourd’hui que la guérison est achevée, toute trace de boursoufflure a disparu.

Il reste à décrire une dernière partie de l’opération un peu difficile à faire comprendre, parce que la laxité des tissus a permis un résultat qui paraît impossible à première vue. La ligne DE (fig. 0) s’est allongée au «point de nous donner le DE delà figure P. Du reste, on éprouvera moins de surprise si l’on veut bien se souvenir que cette ligne DE est tracée sur les parties inférieures et latérales de la face, où les téguments jouissent d’une remarquable mobilité. Je pus alors, en écornant légèrement avec le bistouri les angles G (fig. P) du menton conservé, unir celui-ci en haut et sur les côtés avec le bord inférieur DE de chacun de ces lambeaux. Cette réunion à l’exception du point inférieur, fut faite par la suture entrecoupée. De chaque côté, j’abandonnai à la suppuration deux petits espaces triangulaires de 15 millimètres de hauteur, résultant du déplacement des lambeaux.

L’opération était achevée et donnait un aspect dont on peut très-bien juger par la figure P. Il n’y avait de tension qu’en un seul point, enD, encore celle-ci était-elle assez modérée pour que la pression des doigts pût déterminer le froncement de la suture. Cette tension déterminait une forte saillie du menton très-favorable au maintien des lambeaux et à la conservation des formes. La nouvelle lèvre offrait une hauteur qui permettait d’attendre en toute sécurité la rétraction prévue.

A cause de la longueur de cette observation, qu’il nous soit permis de résumer les suites de l’opération. Le surlendemain le malade fut atteint d’un érysipèle dont il guérit. La réunion primitive de la commissure droite manqua, mais le 19 octobre les sutures iuférieures sont en bon état et on peut enlever tous les points intermédiaires. Le 20, on enlève tous le

points de suture restants, excepté l'épingle inférieure de la suture verticale médiane, qu’on laisse en place jusqu’au 22. Ce jour, une petite portion du lambeau inférieur droit, comprise entre l’épingle supérieure et le bord libre, s’est mortifiée et se détache; cela produira en ce point une petite encoche allongée ayant 3 à 4 millimètres. Le 24 la réunion est solide et complète sur toutes les sutures inférieures ; elle a échoué sur toute la plaie commissurale droite et dans une petite portion de la gauche. Le lendemain, M. Trélat pensa qu’il pourrait essayer la réunion secondaire à la commissure droite, et il appliqua un point de suture enchevillée avec un fil métallique, mais, après 24 heures, la peau offrant une tension d’un rouge luisant, il craignit de rappeler l’érysipèle, et enleva la suture, se réservant d’y revenir après la guérison définitive.

A partir du 28 octobre tout marcha à souhait. Les deux commissures subirent un travail de réunion secondaire avec rétraction lente des angles qui démontra l'inutilité de toute nouvelle opération sur ces deux points. La nouvelle lèvre perdait un bon tiers de ses dimensions primitives en hauteur; elle contractait en même temps des adhérences inévitables par sa face postérieure avec l’arcade gingivale, en même temps les deux petites plaies triangulaires inférieures cachées sous la mâchoire se réduisaient

à des dimensions insignifiantes.

Le 7 novembre, l’opéré était définitivement guéri. Le résultat désiré était atteint sur tous les points.

Aujourd’hui, 10 décembre, l’aspect du visage est très-convenable; la préhension des aliments s’opère bien; le malade est parfaitement heureux de son état, malgré quelques légers inconvénients dont il prend son parti. Sans doute, on pourrait demander plus de facilité de la parole, une rétention plus complète de la salive qui s’écoule en petite quantité au moment des repas ; mais c’est là une exigence à laquelle il n’était pas possible de donner satisfaction.

XV. — Procédé de M. Benjamin Anger . — M. Benjamin Anger a appliqué cette année sur une vieille femme de son service un nouveau procédé de cheiloplastie, utile surtout lorsque la plaie résultant de l’ablation du cancroïde comprend tout le menton. Après avoir enlevé le cancroïde, M. Benjamin Anger fait au cou deux incisions cde (Fig. S) se réunissant en d, de façon à avoir un lambeau quadrangulaire bcde. Il sépare ce lambeau des parties sous-jacentes, ne le laissant adhérer que par son pédicule be, puis il fait glisser ce lambeau vers le haut de façon à ce qu’il vienne remplacer la portion de lèvre enlevée. Le bord bc vient ainsi prendre la place du bord libre de la lèvre et se place en ba ; cd vient en ac , et ed en ec.

On fixe cd en ac par des points de suture. Quant à la plaie d’emprunt elle se cicatrise spontanément. (Fig. T). Le lambeau ainsi formé est plein de vitalité, parce que le mouvement de rotation qu'il a subi est peu considérable et que son pédicule est large.

La femme que M. Benjamin Anger opéra, guérit parfaitement ; l’observation n a pas été recueillie, mais la photographie qu’on conserve dans le service prouve l’excellence de ce procédé. La lèvre est complètement rétablie, remplit toutes ses fonctions et il ne reste du côté gauche qu’une cicatrice peu apparente.

Cheiloplastie par échange d'une lèvre à F autre.

XVL Procédé de M. Sêdillot. — Nous croyons devoir rapporter l’observation suivante de M. Sêdillot dans la-

quelle il cite un cas où il se servit du bord libre de la lèvre supérieure pour reconstruire la lèvre inférieure.

L’opération réussit comme le prouva la photographie que M. Sédillot mit sous les yeux de T Académie; mais il exis-

tait un peu de rétrécissement de l’ouverture buccale. Le mode opératoire étant décrit dans l’observation, il ne nous semble pas utile de le rapporter ici.

Observation XIII (1)

Nouveau procédé de cheiloplastie par transport du bord libre de la lèvre saine sur la lèvre restaurée — Schmidt (Henry), âgé de 65 ans, fut reçu à la clinique le 30 novembre 1855. Les trois quarts gauche de la lèvre inférieure avaient été détruits par un cancer épihélial à marche aiguë, qui datait seulement de 6 mois.

La muqueuse buccale siégeant en dedans de la commissure gauche était altérée et formait un bourrelet dur et épais. Les procédés ordinaires de cheiloplastie offraient peu de chances de réussite, et voici l’opération que je pratiquai le 18 décembre 1855.

Tout le cancer fut circonscrit entre deux incisions en Y continuées jusqu'au contour cervical du maxillaire. Les joues furent ensuite fendues horizontalement, au niveau des commissures, par une section plus prolongée à gauche que du côté droit.

Le bord libre de la lèvre supérieure, qui était-très large, fut partiellement détaché de dehors en dedans sur une longueur de • 15 à 20 millimètres, puis renversé et fixé sur la surface des lambeaux destinés à reconstituer la lèvre inférieure. Celle-ci se trouva ainsi revêtue de chaque côté par le lambeau muqueux emprunté à la lèvre supérieure et, au milieu et un peu à droite, par la petite portion de membrane muqueuse conservée sur le quart droit de la lèvre inférieure, resté intact.

1. Sédillot. Comptes rendus des séances de l’Académie des sciences 1856, T. 42 page 189.

Des épingles réunirent les parties dénudées de la lèvre supérieure tirée en arrière à la portion inférieure de la joue qui avait été divisée horizontalement et fortement tirée en avant pour remplacer la lèvre enlevée. D’autres épingles maintinrent sur la ligne médiane l’affrontement des deux moitiés de la nouvelle lèvre, et quelques points de suture entrecoupée assujettirent la membrane muqueuse.

Le 29 du même mois, onzième jour de l’opération, le malade fut photographié (M. Sédillot place une épreuve sous les yeux de l’Académie) et il quitta la clinique le 14 janvier, complètement guéri. Les plis de cicatrice, encore un peu saillants vers les commissures, disparaîtront ; mais déjà tel qu’il a été présenté, le malade offrait une lèvre régulière, d’une hauteur suffisante, ayant un rebord libre muqueux, lisse et arrondi ; les dents étaient bien cachées et la salive n’avait aucune tendance à s’écouler spontanément. Les commissures étaient bien marquées, et l’ouverture buccale également rétrécie supérieurement et inférieurement, sans qu’il en résultât aucun obstacle pour l’introduction des aliments ou l’émission de la voix.

Une importante recommandation que nous nous permettrons d’adresser à ceux qui seraient tentés d’imiter ce procédé, est de diviser le bord libre de la lèvre saine à plusieurs millimètres audelà de la membrane muqueuse. En laissant sur le lambeau une petite portion de tégument externe, on en assure mieux la vitalité, et on obtient surtout des réunions plus faciles et des cicatrices plus régulières et moins apparentes. .