PAS DE SUTURE RECTALE

Pendant l’année que je passai comme interne à la Maternité de l'hôpital Saint-Antoine, j'ai eu maintes fois l’occasion de voir mon maître -Doléris restaurer des périnées anciennement déchirés et dont un certain nombre avaient déjà subi une ou plusieurs tentatives de réparation ayant plus ou moins complètement échoué.

C'est l'excellence des résultats de la méthode employée qui m’a décidé à choisir ce sujet de thèse.

Les différents procédés opératoires qu’on a proposés dans les déchirures périnéales sont très nombreux. J'en passerai quelques-uns rapidement en revue pour en faire la critique et mieux montrer ainsi la valeur du dédoublement avec abaissement du rectum sans suture rectale. Mais ici plus que jamais l'anatomie est l’aide indispensable de la chirurgie, et il faut bien connaître anatomiquement la région pour bien y réussir chirurgicalement. Je commencerai donc par une étude anatomique d'ailleurs succincte

du périnée faite spécialement € en vue des déchirures si fréquentes dont il est le siège.

La femme étant en position gynécologique, le premier plan musculaire qué l’on rencontre dans la région ano-vulvaire, au-dessous de la peau et du fascia superficialis, est formé par 4 muscles : 2 à direction transversale : les 2 transverses superficiels droit et gauche et 2 à direction sagittale : en haut le cons- ‘tricteur du vagin, en bas le sphincter externe de l'anus.

Le transverse superficiel venu de la tubérosité ischiatique « se porte en dedans vers la ligne médiane pour se terminer sur le raphé fibreux qui s'étend de l'anus à la commissure postérieure de la vulve, le raphé ano-vulvaire. En se contractant de concert avec celui du côté opposé, il tend ce raphé fibreux et fournit ainsi un point fixe au constricteur du vagin.

Celui-ci prend donc naissance sur le raphé et de là se dirige en avant pour envelopper le vagin. Ses insertions antérieures ne nous intéressent pas.

Le sphincter externe de l’anus entremêle ses faisceaux avec ceux du constricteur, sur le raphé. Quel ques-unes de ses fibres seulement se fixent aux téguments et de là le muscle se dirige en arrière pour engainer la partie inférieure du rectum.

Ces quatre muscles sont recouverts par l’aponévrose périnéale superficielle qui occupe tout l’espace triangulaire que circonscrivent les branches ischiopubiennes. |

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Plus profondément situé, immédiatement en arrière des muscles précédents et engainé par les deux feuillets de l’'aponévrose périnéale moyenne, s’étend transversalement le muscle transverse profond de Henle qui, venu des branches ischio-pubiennes, se dirige en dedans, passe en arrière du vagin, prend contact sur la ligne médiane avee celui du côté opposé en s’entre-croisant avee lui et finalement se fixe sur l’aponévrose périnéale moyenne pendant que d’autres de ses faisceaux vont obliquement à la paroi vaginale antérieure et jusqu’en avant de l’urèthre.

Les quatre muscles que nous venons d'étudier forment le plan musculaire périnéal superficiel. Le plan musculaire périnéal profond est formé par le releveur de l’anus et ces deux plans ne sont pas au contact l'un de l’autre, comme nous le verrons plus loin.

« Le releveur apparaît de chaque côté du périnée, venant profondément des parois pelviennes pour se terminer plus superficiellement vers la ligne médiane, entre la partie postérieure de la vulve et le coccyx. H comprend trois faisceaux : antérieur ou pubien, moyen, postérieur ou ischiatique, et examinés par le périnée, ils sont dans leur ensemble, obliques en bas, en arrière et en dedans, leur triple obliquité étant d'autant plus accentuée que l’on considère des fibres plus antérieures.

Les fibres antérieures ou pubiennes cravatent le vagin en croisant perpendiculairement ses parties

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latérales à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la vulve, et sur les points où elles entrent en contact avec le vagin elles lui adhèrent d’une façon intime. Puis elles vont, en même temps qu’elle, du côté opposé s’insérer sur la ligne médiane immédiatementen arrière du conduit vaginal, qui se trouve inclus dans une sorte de boutonnière musculaire l’entourant sur tout son pourtour, excepté en avant où les faisceaux précités au lieu de se rejoindre, restent séparés par un intervalle de 20 à 30 millimètres. Il résulte d’une pareille disposition que lorsque les deux releveurs de l’anus se contractent, le vagin dans sa partie correspondant à ces muscles, se trouve comprimé latéralement tandis que sa paroi postérieure est rapprochée de la symphyse pubienne.

Tel est, dans son ensemble, le périnée antérieur.

Mais ce qu'il faut bien savoir c'est, nous le répétons, que les deux plans périnéaux superficiel et profond ne sont pas directement au contact. Il existe en arrière des dernières couches musculaires superficielles du périnée, entre le transverse profond et le releveur de l’anus, un espace restreint dépourvu de fibres musculaires, constitué exclusivement par l’adossement des cloisons rectale et vaginale. Cet espace correspond en arrière à la partie la plus saillante de l’ampoule rectale. C'est le sinus rétropérinéal de Doléris. I est d’ailleurs très facile de se rendre compte de cette particularité anatomique. Il suffit d'introduire l'index dans le rectum, le pouce dans le vagin, el de rapprocher les deux doigts. À

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2 centimètres environ de l'orifice vulvaire, ces doigts ne sont séparés que par une très faible épaisseur de tissus, par le simple adossement des cloisons rectale et vaginale. Si l’on dit à la femme de se contracter, le doigt explorateur a nettement la sensation des faisceaux périnéaux superficiels qui l’enserrent à l’orifice vulvaire, et des fibres du releveur qui, plus loin, font de même. Et entre ces deux anneaux de contraction, un petit espace inerte, véritable point faible de la région, ou sinus rétropérinéal.

Cette disposition présente un double intérêt. Tout d’abord « le sinus peut devenir le point de départ d’une variété très spéciale de rupture profonde du périnée. Et elle diffère des ruptures centrales par ce fait que le rectum peut être largement intéressé dans cette variété de déchirure et que dans un accouchement une partie fœtale plus ou moins considérable peut apparaître et tendre à se dégager par lanus, tandis que le rectum reste indemne dans les ruptures centrales, la solution de continuité se faisant au iravers des masses musculaires périnéales. C’est une déchirure recto-vaginale ou rétro-périnéale » (Doléris, Gynécologie, 1897).

Et surtout au point de vue de la restauration des déchirures périnéales qui nous occupe ici, la connaissance de ce sinus est capitale. Les échecs d’un grandnombre de périnéorraphies dont les résultats ne sont que des périnées de surface pour ainsi dire, de trompe-l’œil, de vrais cache-misère, exposant les

femmes à tous les ennuis et à tous les accidents d’une déchirure non réparée, ces échecs sont dus à ce que le chirurgien n’a pas poussé suffisamment loin son aiguille pour aller accrocher les releveurs. L’aiguille a contourné le plan périnéal superficiel, traversant ainsi le sinus rétro-périnéal au lieu de passer au delà.Nous reviendrons,d'ailleurs, plus longuement sur ce point en décrivant la technique opératoire. Voyons d’abord comment se présentent à nous les périnées dans les déchirures anciennes.

M. Lapointe, chirurgien des hôpitaux, a fait paraitre dernièrement sur ce sujet dans la clinique, un article intéressant auquel nous ferons de nombreux emprunts (Cliniq., sept. 1910).

«Au point de vue des troubles qu’elles entraînent et de leur réparation, on distingue 2 types bien différents de déchirures anciennes du périnée : incomplète, complète. Une déchirure incomplète n’intéresse que la partie antérieure du périnée et laisse intact le

.sphincter de l’anus. » Elle peut ne léser que la muqueuse vaginale et la peau, pelite déchirure de la fourchette si commune chez les primipares. Cette, déchirure est sans importance pratique, car la cicatrice ne devient vraiment pathologique que si les muscles qui assurent la fermeture de la vulve et la solidité du périnée ont, eux aussi, cédé. Alors se trouvent réalisées les conditions favorables au relâchement de l’orifice vulvaire et à l’éversion du canal vaginal avec abaissement plus ou moins marqué de l'utérus. Les organes pelviens, privés de leur soutien

périnéal, sont souvent voués à la plose, bien que les prédispositions individuelles et la question du terrain jouent ici un grand rôle,et c’est presque toujours pour ces malaises inaéfinissables, cette sensalion de gêne et de fatigue à la station debout ou à la marche, ces pesanteurs à l'hypogastre, cette indolence si spéciale, ces troubles du côté de la vessie et du rectum, caractéristiques du prolapsus génital, que les femmes viennent consulter.Cette complication fournit l'occasion et l'indication d’une restauration plastique.

Dans la déchirure complète, « le sphincter de l'anus et une partie plus ou moins étendue de la paroi antérieure de l'intestin ont été rompus en même temps que le périnée et la commissure postérieure de la vulve. Dès la première défécation qui suit l’accident, la malade s’aperçoit qu’elle ne peut plus retcnir ses matières el que la vulve est souillée. Plus tard, l’incontinence varie avec les sujets. En général, les matières solides ne sortent pas à l'insu de la malade, à moins que la déchirure ne soit exceplionnellement profonde, ce qui est rare; en revanche, l’incontinence des gaz el des matières liquides ne manque jamais mais elle est plus ou moins accusée suivant les personnes ». Il s’agit donc d’une infirmité dégoûtante, extrêmement pénible pour la patiente et pour son entourage, et à laquelle il faut porter remède dans le plus bref délai possible, d’autant plus qu’il faut craindre ici les infections ascen. dantes du côté du vagin ct de l'utérus. Ce qu’il fau-

dra obtenir, ce n’est plus seulement corriger le relàchement de l’orifice vulvaire et de rendre au périnée sa tonicilé perdue, mais avant tout, de supprimer le cloaque recto-vaginal et de rétablir la continence.

Pour comprendre ce qu'on peut faire ou ce qu’on doit faire, envisageons aussi exactement que possible la disposition de la région.

Àu moment de la déchirure, par suite de Ia tonicité des muscles qui le composent, « le périnée s’est ouvert comme un livre, et la plaie est constituée schématiquement par deux surfaces planes et trapézoïdales unies à angle dièdre par leur petit côté, limitées en avant par les bords de la déchirure vagi-

male et en arrière par ceux de la déchirure anorectale. |

La cicatrisation modifie naturellement beaucoup cet aspect primitif. Les deux surfaces cruentées qui forment les deux parois de la fente, les deux feuillets du livre, se cicatrisent isolément pour s’accoler l’une à l’autre. Mais la rétraction cicatricielle a pour résultat de rapprocher et de souder la muqueuse vaginale et la muqueuse ano-rectale qui bordaient primitivement en avant el en arrière les surfaces cruentées. Les deux conduits ne sont plus séparés que par une mince cloison dont le bord libre l « éperon » est occupé par du tissu cicatriciel ».

La formeet l'épaisseur de l'éperon varient suivant les cas. Parfois rectiligne, il est bien plus souvent échancré « en plein cintre » ou « en ogive », «en cœur de carte à jouer » et le sommet de l’échancrure

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peut remonter à plusieurs centimètres au-dessus de l’ancien périnée.

Bien entendu, l’éperon est souvent très irrégulier comme le travail de cicatrisation qui l’a créé, en amincissant un de ses bords, en épaississant l’autre, en jetant parfois de l’un à l’autre des brides cicatricielles en guise de pont.

Les dispositions lés plus bizarres peuvent se voir dans les déchirures anciennes du périnée. La région vulvaire peut présenter des dépressions et des saillies informes. Les grandes et petites lèvres peuvent être confondues dans la cicatrice.

Le rectum peut être le siège d’hémorroïdes et présenter des travées fibreuses dans ses parois. Le sphincter déchiré est souvent atrophié et ses lambeaux sont attirés en dehors. Il offre une disposition en croissant sur laquelle on a déjà depuis longtemps attiré l’attention.

La vulve et l’anus, élargis de toute la largeur de l’'éperon, ne sont plus séparés que par son bord libre, au-dessous duquel les deux conduits communiquent.

Les deux bouts du sphincter anal rompu se sont rétractés avec la muqueuse qui tapissait la partie antérieure de lanus et se sont cicatrisés isolément à chaque extrémité du bord libre de l’éperon. L’ancienne muqueuse anale ne borde plus que la partie postérieure de l’orifice sous forme d’un bourrelet plus ou moins irrégulier.

Enfin il arrive assez fréquemment que des péri-

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néorraphies n’ont pas donné les résultats attendus soit parce que ces périnées ont suppuré après l’intérvention, soit parce que la méthode employée était défectueuse ; et les femmes reviennent après un temps plus ou moins long avec un périnée plus ou moins informe, d’un beau vernis cicatriciel, et nécessitant une opération nouvelle.

Comment donc restaurer ces déchirures ?

Refaire un périnée épais, résistant ét efficace dans ses différentes fonctions, tel est le problème à résoudre. |

Il faut se préoccuper de bien reconstituer le sphincter anal, car une belle périnéorraphie laissant un anus incontinent est naturellement une opération manquée. |

Mais ici la question ordinairement s’embrouille caril s’agit de discuter‘et d'admettre un procédé.