PROCÉDÉS

Or, quand on lit les traités de technique opéraloire, au sujet des déchirures anciennes du périnée, on est toujours étonné du nombre considérable de procédés préconisés et la lecture en devient bien vite

fastidieuse. !

Si l’on a eu le courage de les étudier tous, les uns après les autres, on éprouve bientôt le besoin d’élaguer, de laisser certaines méthodes dans l'ombre pour mieux mettre quelques autres en pleine lumière. C’est à ce prix que la question deviendra moins embrouillée, et que par le parallèle et la critique on pourra avoir quelques indications bien nettes sur la meilleure conduite à suivre. | :

Tous les procédés connus dérivent de deux méthodes fondamentales :

1° Avivement par excCision ;

> Autoplastie par dédoublement.

A) MÉTHODE D’AVIVEMENT

La méthode de l’avivement est essentiellement représentée par le procédé d'Emmet, à peu près le:

seul qui soit parfois encore utilisé dé nos jours.

Bien avant lui sans doute, on faisait l’avivement, et par Dieffenbach, Roux et les autres, on remonterait jusqu’à Guillemeau, disciple d'Ambroise Paré. Mais c’est Emmet qui, le premier, a donné à la méthode toute sa valeur et tout son éclat et c’est elle seule que nous décrirons avec quelques détails.

Voici cette description :

Procédé d'Emmet.

L’avivement représente sur chacun des côtés du périnée déchiré un triangle dont la base est la peau, dont un des côtés suit la paroi vaginale et remonte jusqu’au quart inférieur de la grande lèvre, tandis que l’autre, passant au-devant de la limite antérieure de l’orifice anal, vient rejoindre l'incision cutanée. Ces deux triangles sont reliés l’un à l’autre sur la ligne médiane par un avivement pratiqué aux dépens de la cloison recto-vaginale, et remontant jusqu’à 3 centimètres de hauteur.

La figure qui résulte de l’avivement ainsi pratiqué peut être assez justement comparée à un papillon ayant les ailes déployées : l’avivement médian représente le corps de l’animal, et les deux avivements latéraux les ailes. :

Les fils doivent être placés d’arrière en avant. Pour cela l’opérateur engage sur le côté gauche du périnée la pointe de l’aiguille, tenue de la main droite, à 1 cm.1/2 environ en arrière et en dehors

de la circonférence postérieure de l'anus, il fait cheminer l'aiguille à travers la partie inférieure de la cloison recto-vaginale, pour la faire ressortir sur le côté droit de l'anus, en un point symétrique à son point d'entrée. Quatreou cinq autres fils sont placés de la même façon au-dessus du précédent. Introduits à 1 centimètre en dehors de la ligne d’avivement, ils cheminent également à travers la cloison recto-vaginale, à un demi centimètreenviron les uns des autres, et viennent sortir sur le côté du périnée.

Le premier point a pour but de réunir les deux extrémités divisées du sphincter, et de reconstituer l'anus. Il doit cheminer sous la surface cruentée, très près de son bord postérieur, mais pénétrer très franchement dans l’angle de division de la cloison où il doit prendre un point d'appui solide. |

Comme on le voit, dans ce procédé, il n’y a pas de suture rectale et pas de suture vaginale isolée : tous les fils sont passés suivant un plan unique de la peau à travers la cloison recto-vaginale ou la paroi du vagin. Mais ce qui en fait surtout l'originalité c’est la manière de passer le fil postérieur.

Quand ce fil est serré, les deux bouts du sphincter, divisé et le milieu du bord libre de l’'éperon, c’est-à-dire son point culminant, se rapprochent et la brèche se trouve ainsi froncée et fermée comme une bourse par son cordon.

Ce fil sphincter n’a pas seulement pour but de rétablir la continuité du sphincter, mais aussi et surtout d'abaisser l’éperon au contact de la, peau.

H. Fenestre 2

Emmet cherchait par cet artifice ingénieux à séparer complètement la cavité de l'intestin du reste de la suture, à éviter l'infiltration de la plaie par les matières et les gaz et à prévenir ainsi la fistule qui constituait à son époque la pierre d’achoppement de la méthode de «l’avivement ».

Ilest prudent de s’assurer par l'introduction du doigt dans le rectum, que le fil sphinctérien étant serré, l’anus conserve des dimensions suffisantes pour laisser issue aux fèces et aux gaz.

À côté de ce procédé type d’avivement il en exista bien d’autres caractérisés par des sutures triples rectales, vaginales, périnéales, et non plus simplement périnéales. ;

Procédés de Demarquay, Lefort, Hégar, antérieurs à l’antisepsie et presque fatalement voués à l’insuccès.

Procédés, perfectionnés parce que postérieurs à l’antisepsie, de Schræder et Martin, avec sutures perdues au catgut à plans superposés. Les fils résorbables doivent réunir la surface d’avivement du côté du rectum et celle du vagin sans leur faire traverser la lumière des deux conduits.

La grosse infériorité de ces dernières méthodes sur celle d'Emmet, c’est précisément la suture rectale, qui, malgré lous les soins qu'elle peut y apporter par l'emploi de sutures perdues et non perforantes, risque toujours de compromettre Île succès de l'opération, par filtration toujours possible de l’infection venue du rectum. D’où, d'une part, menace de désunion de la plaie, et d’autre part,

LE F9 = la fréquence des fistules recto-vaginales ou rectopérinéales, Ce même reproche doit, d’ailleurs, être fait au procédé d’Emmet lui-même dans le cas de déchirure un peu haute, car il est alors impossible d’abaisser

Périnéorraphie pour rupture complète du périnée — Procédé d’Emmet. — Avivement et disposition des fils. — Cest le fil 4 qui doit rapprocher les deux extrémités du sphincter déchiré (Pozzi d’après Stanko).

suffisamment l’éperon et force est de faire une suture rectale.

C’est là, répétons-le, l'inconvénient le plus sérieux dela méthode d'avivement, Il en est d’autres, quel que soit d’ailleurs le procédé suivi. Et d’abord la perte de substance. Or, dans les déchirures complètes et anciennes du périnée, on a d'ordinaire à sa

disposition trop peu de tissus pour se permettre d’en retrancher encore, d’autant plus que si l'opération ne réussit pas, la malade se trouve dans de plus mauvaises conditions qu'avant l'intervention.

Mais la forme même de l’avivement est loin de donner toute la satisfaction voulue. Prenons, par exemple, l’avivement d'Emmet :

Deux portions élargies, les ailes du papillon réunies par une portion rétrécie, le corps du papillon.

Cette portion rétrécie, forcément très étroite, est un point faible, faible par lui-même et affaibli encore par les fils qui tous devront y passer. C’est, en effet, là le confluent des sutures.

Quand la périnéorraphie sera terminée, c’est-àdire, quand le papillon aura fermé ses ailes, le point faible devenu profond et caché devra faire craindre ici encore une fistule reclo-vaginale ou recto-péri- : néale, ou périnéo-vaginale, pour peu surtout que le bol fécal ampullaire vienne le distendre à l'excès.

C'èst pour toutes ces raisons que d’une façon générale, nous croyons la méthode de dédoublement bien supérieure à la méthode d’avivement.

Ce fut, d’ailleurs, l’idée directrice de L. Tait quand il proposa son procédé.