II. — Procédé de Lawson-Tait-Pozzi

Le professeur Pozzi a apporté au procédé de Tait plusieurs modifications qui consistent essentiellement dans :

1° La grande étendue du dédoublement ;

2° Le mode de suture.

Voici sa description.

PREMIER TEMPS.— /ncision en H comme précédemment.

Deuxième TEMPs. — Dédoublement. — « Le point important, dit le professeur Pozzi, est de dédoubler la cloison dans une-hauteur suffisante pour mobiliser la paroi antérieure du rectum, de manière à amener le sommet de la déchirure intestinale jusqu’à la marge de l’anus que l’on doit reconstituer. Il est dangereux de réparer la déchirure intestinale isolément par une suture verticale: Dans l’immense majorité des ruptures complètes la dissection progressive de la paroi intestinale déchirée permet un abaissement suffisant du rectum. La paroi rectale, qui est alors tendue comme un rideau en arrière de la plaie de dédoublement, la protège de toute infection par infiltration.

» J’insiste sur la nécessité d’affronter la muqueuse rectale avec un très grand nombre de sutures (au crin de Florence) autour de la marge du nouvel anus. C’est la condition essentielle du succès. »

Puis Pozzi met ici une restriction sur laquelle nous reviendrons un peu plus loin pour la condamner.

» Si l’on est obligé, vu la trop grande étendue de la déchirure rectale, de faire une suture verticale, on devra pratiquer celle-ci avec des points séparés de caigut passés à travers la paroi rectale sans comprendre la muqueuse et noués sur la suture cruentée du côté de la plaie de dédoublement (suture de

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Lauenstein), on évitera ainsi le plus possible l’infection des fils.

» On procédera de la même manière et s’il y a lieu à la suture verticale de la paroi vaginale, |

» Ce procédé opératoire de dédoublement et de suture verticale isolée du vagin et du rectum a été d’abord décrit par Simpson qui l’appliquait à tous les cas, alors que je ne conseille de s’y résoudre qu'exceptionnellement et comme procédé de nécessité. »

TROISIÈME TEMPS. — Sutures. — Le procédé de Pozzi diffère donc de celui de Tait par l’étendue du dédoublement, point des plus importants, et également par son mode de sutures qui réalise encore un progrès énorme.

D'après Pozzi, il importe que la coaptation soit très exacte, sans espaces morts, pouvant donner lieu à l'accumulation de liquide et compromettre la réunion. J’atieins ce but en combinant une suture d’affrontement réalisée par un surjet au catgut à plans superposés, et une suture de soutènement constituée par des fils d'argent profonds qui ne doivent pas être trop gros pour ne pas être trop rigides. Je commence par pousser ceux-ci, deux ou trois anses de fils d'argent pénètrent et sortent à 1 ou 2 centimètres des bords de la plaie, après avoir cheminé sous toute l’étendue de l’avivement. La partie moyenne de l’un d’eux correspond à la partie la plus profonde du dédoublement au niveau et au voisinage du point où le rectum et le vagin sont sépa-

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rés l’un de l’autre. Je passe ces fils en nombre de deux ou trois, soit avec une très grande aiguille de Hagedorn demi-courbe, soit avec une aiguille à manche (dite aiguille d'Emmet).

Avant de les serrer, il faut faire la suture à plans superposés (au catgut) du fond de la plaie, puis la suture de la peau avec un surjet indépendant de catgut ou des points séparés de crin de Florence ; ce n’est qu’alors qu’on place en rouleau de gaz entre les extrémités des fils métalliques profonds et qu’on torde ces derniers après avoir opéré une certaine traction. à

Les fils profonds doivent cheminer sur toute la surface cruentée, très près de la surface, et ne pas pénétrer dans le vagin ou le rectum; ils ne doivent pas entamer la membrane musculeuse de l'intestin, sous peine de produire une ulcération qui amènerait l'infection de toute la plaie. Ils traversent les faisceaux musculaires au-dessous de la peau et du tissu cellulaire sur chaque côté de la plaie profonde que constitue le dédoublement de la cloison rectovaginale, de la sorte ils servent à reconstituer un périnée épais et musclé au lieu du périnée cutané qu’on oblient avec d’autres procédés.

C’est là, en effet, ce qu'on peut reprocher à Lawson Tait qui, après avoir dédoublé très souvent d’une façon insuffisante, ne fait qu’affronter de droite à gauche les surfaces cruentées sans prendre soin ‘d’aller accrocher les releveurs, et de les prendre

-dans la suture.

Le procédé de Lawson-Tait-Pozzi, le plus classiquement employé d’ailleurs, donne une statistique très satisfaisante. Il est pourtant certains cas de déchirures très hautes — rares, il est vrai — où dans ce procédé il faut encore, dit-on, se résoudre à la suture séparée du rectum et du vagin après dédoublement. Le

C'est ce que nous croyons ne pas devoir admettre.

A notre avis,quelle que soit l'étendue de la déchirure, remonterait-elle jusqu'au Douglas, on pourra toujours abaisser suffisamment le rectum pour évtter la suture intestinale, qui toujours est condamnable.

C'est là l'opinion qui résulte d’une année passée dans un service où j'ai vu un certain nombre de déchirure complètes et anciennes du périnée opérées d'après ces principes.

C’est,en somme, l'application aux déchirures périnéables du procédé que le professeur Segond a décrit en 1895, à propos d’une fistule recto-vaginale très haut placée. (Bull. Mém. Soc. chir., t. XXE, p. 168. Paris, 1895.)

Voici.,en effet,ce qu'il écrivait: « Je crois qu’en présence d’une fistule recto-vaginale quelconque, on aura toujours avantage à subordonner son manuel à la nécessité première d’abaisser, jusqu’à la peau,la partie de paroi rectale sise au-dessus de la fistule. La manœuvre est toujours possible ; elle dispense des sutures compliquées et des dédoublements parcimonieux, et je n’en connais pas qui puisse donner le

age

résultat cherché, avec autant de certitude et de simplicité. »

Mais déjà l’année précédente, en 1894, le professeur Segond avait émis à la Société de Chirurgie quelques « considérations sur la réparation des déchirures étendues de la eloison recto-vaginale ».

Pour réunir, disait-il, les plus grandes déchirures du périnée, il suffit de faire le dédoublement suivant le procédé de Lawson Tait et de mobiliser largement la paroi antérieure du rectum pour la faire glisser de haut en bas. Le dédoublement de la cloison, selon le procédé de Tait, donne en quelques secondes une surface d’avivement aussi étendue qu'il le faut. La mobilisation par en bas de la paroi antérieure du rectum isole complètement le foyer cruenté de la cavité rectale et le parfait affrontement des surfaces se fait ensuite avec la plus grande facilité, en suturant à la manière d’'Emmet avec tous les fils tordus en dehors. Il va de soi que,dans les déchirures remontant très haut, il faut réunir à part le sommet du V représenté par la division de la muqueuse vaginale et perdre quelque catguts dans le vagin avant de placer les grands fils périnéaux. Mais c’est l’exception et du côté du rectum on peut toujours éviter les sutures grâce à la mobilisation et à l’abaissement de sa paroi antérieure.

C'est bien là la méthode que je crois de beaucoup la meilleure, et si l’on songe qu’une telle communication est forcément le résultat d’une assez longue pratique, on pensera peut-être que les modifications

très heureuses du procédé de Lawson Tait sont bien dues au professeur Segond : suppression de la suture rectale, et sutures d'Emmet.

En ce qui concerne ce mode de sutures, Tait, Fritsch, Pozzi conduisent les fils transversalement d’un côté à l’autre, et ajoutent un plan vertical. La suture d'Emmet est plus rationnelle. Elle rapproche mieux tous les éléments solides du périnée et assure la fermeture de l'anneau sphinctérien. Au point de vue du rapprochement des faisceaux antéro-postérieurs du releveur, elle présente des avantages. L’aiguille chargeant à droite et à gauche, jusqu’à raser presque l’ischion, toute la masse des tissus, le fil principal et solide de la suture ramène en avant et vers laligne médiane les faisceaux pubiens du releveur, tout en leur laissant leur indépendance. L'effet obtenu est de reconstituer la sangle périnéale complète, y compris le releveur. L'idéal opératoire semble donc réalisé, puisqu'on a désormais une pyramide périnéale épaisse, un sphincter fonctionpant bien, etunreleveur capable de concourir efficacement à la solidité de l’ensemble.

Aussi,je considère au moins comme inutile la suture directe des releveurs, dite myorraphie des releveurs. Si la suture est mal faite elle est précaire et saute aux premières défécations. Si elle est résisfante, elle devient un agent de dystocie, et à la Socicté d'Obstétrique du 20 janvier 1910, M. Bonnaire rapporte le cas d'une femme qui, ayant subi antérieurement une restauration périnéale avec

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myorraphie des releveurs, présenta au cours d’un accouchement une résistance invincible de ce périnée trop bien restauré. Une épisiotomie médio-latérale fut

pratiquée pour permettre la sortie de l'enfant. On put alors se rendre comptequ'’il existait un délabrement vaginal singulier et que la tête fœtale appuyant en vain sur le périnée sans vaincre sa résistance, il avait dû se produire une déchirure du releveur siégeant latéralement sur la partie iliaque de ce muscle, vers la paroi pelvienne. La tête avait alors refoulé devant elle la masse résistante du périnée, Comme M. Cunéo le fait remarquer, en suturant les releveurs entre le vagin et l’anus non seulement sur leur bord, mais sur leur face endo-pelvienne, on arrive à faire par une telle myorraphie un bloc inodulaire rétro-vaginal qui fera obstacle à l'accouchement.

La boutonnière normale comprise entre les releveurs est alors transformée en deux boutonnières, l’une antérieure vaginale, l’autre postérieure anale, et la tête fœtale aura à choisir pour sortir entre ces deux bouionnières. Et elle aura généralement tendance à prendre la boutonnière postérieure,

En somme, plus une bonne périnéorraphie avec myorraphie des releveurs sera excellente chirurgicalement, plus elle sera mauvaise au point de vue obstétrical.

Il vaut donc mieux, au moins chez les femmiès encore en âge d'avoir des enfants, renoncer à la myorraphie et se contenter chez elles des procédés ordinaires de périntorraphie.