ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Anatomiquement, on admet plusieurs degrés dans les rétroversions de 1J utérus gravide, deux, trois degrés, selon que l’on subdivise plus ou moins. Il est évident que d’un degré à l’autre, la transition est insensible, cette distinction est donc admise uniquement pour la commodité de la description. Dans un I8r degré, la rétroversion est partielle, incomplète ; le fond, immédiatement au-dessous du promontoire et appuyé contre la Ire et la 2e pièce du sacrum, est plus élevé que le col, qui se trouve vers le milieu de la symphyse pubienne. Si la rétroversion se confirme, le grand axe utérin est horizontal. Dans un degré plus prononcé, le grand axe de la matrice est de nouveau parallèle à celui du détroit supérieur ; le fond est plus bas que le col et appuyé contre le périnée qu’il fait bomber ou même hors de la vulve, tandis que le museau de tanche est dirigé en haut et placé au-dessus des pubis.

Le col peut être fléchi sur le corps. « Dans la lro période de la grossesse, la matrice est un peu ramollie à l’union du corps avec le col ; s’il se fait une rétroversion et si l’axe utérin est plus long que l’axe antéro-postérieur de l’excavation, le col viendra arc-bouter sous la branche des pubis, se recourbera en bas, et il y aura rétroflexion » (Elleaume). Sauf dans un cas de dilatation sacciforme à la

fin de la grossesse (Depaul) on n’a pas songé à rechercher par l’insufflation, ou par la distension au moyen de l’eau, la forme de la matrice. Il me paraît certain qu’on aurait trouvé cette dilatation sacciforme, c’est-à-dire un développement exagéré du segment postéro-inférieur de la matrice dans bien des cas, spécialement lorsque le toucher et le palper avaient fait constater la présence d’une double tumeur abdominale et pelvienne et que l’on croit avoir affaire à une grossesse extra-utérine.

L’examen nécroscopique fait découvirla matrice plus ou moins profondément enclavée dans le petit bassin et recouverte par la vessie et les intestins. Elle peut être unie par des fausses membranes, suites de péritonites partielles, anciennes ou récentes, avec différents organes circonvoisins, rectum, colon, vessie. Le fond peut faire issue hors de la vulve, comme dans le cas de Schalz, où l’on ponctionna la vessie par l’hypogastre et l’utérus par le vagin, double opération suivie de guérison (Schalz, Geburtshülfliche Ges sellschalft, 1870). L’enclavement a été quelquefois si opiniâtre qu’il a fallu inciser la symphyse du pubis, afin de remettre l'utérus dans sa position normale, comme dans les cas de Walter Wall et Hunter, de Wilner, de Saxtropb, de Moreau. Les parois utérines peuvent être perforées, comme dans l’observation de Baynham ; on avait fait fausse route ; d’autres fois, une communication s’est établie entre le rectum et le fond de l’utérus et le fœtus morcelé peut être expulsé par l’anus ou le vagin.

Chez la malade de Macleod, l’utérus adhérait aux parois abdominales et à l’arc transverse du colon ; au centre de cette dernière adhérence existait une rupture de l’intestin

du diamètre d’une plume d’oie. Les parois du vagin peuvent être enflammées, déchirées, gangrenées comme dans le cas suivant :

Observation XLI (1).

Une sage-fenmie fut appelée auprès d’une femme misérable qui se plaignait d’un sentiment de forte pression, de tenesmes dans le basventre, de douleur au sacrum et de constipation. Un médecin arriva à huit heures. Le visage de la malade était décomposé, le pouls trèspetit ; elle perdait du sang par la vulve. Présumant que la tumeur était une môle, le médecin se mit à la tirer en divers sens : pendant ces tractions, il s’écoula environ deux litres d’eau, les douleurs et l’hémorrhagie s’accrurent. Un docteur en médecine vint et reconnut une rétroversion de la matrice ; à minuit, la malade mourut.

A l’autopsie, on trouva une tumeur grosse comme une tête d’enfant, et faisant issue hors de la vulve. Elle était formée par les ovaires et tout le corps de l’utérus qui faisaient hernie à travers une déchirure de la paroi postérieure du vagin. La matrice, contenant un embryon gros comme un œuf de poule, était renversée en arrière de façon que le col était resté contenu dans le bassin. Le rectum était d’un rouge intense ; la vessie vide était injectée à sa partie inférieure.

Des délabrements aussi considérables existaient dans le cas suivant qui a donné lieu à une expertise médico-légale, dirigée par P. Dubois.

Observation XLII (2)

L. G..., paysanne, âgée de 32 ans, étant grosse d’environ trois mois et demi lorsqu’elle fut prise de douleurs vagues. Peu après les douleurs devinrent très-vives dans le ventre et les reins et lui arra-

1. Grenser (de Dresde), Monatschrift für,geburstfcunde. Berlin, 1857.

2. P. Dubois, Presse médicale , 1837. Réflexions sur un cas de rélrov. de l'utérus, communiqué par Mayor (de Lausanne).

citèrent des cris que sa belle-mère attribua aux prodromes d’une fausse couche ; le mari, voulant donner quelques soins à sa femme, perçoit une grosseur qui sort des parties génitales. Après quelques recherches pour s’assurer de la nature de la tumeur, un chirurgien la reconnaît pour la matrice rélroversée, et il parvient à la replacer dans sa position naturelle; mais, la femme qui était déjà dans l’état le plus déplorable, expira peu de temps après. Des tentatives criminelles furent soupçonnées et MM. Mayor (de Lausanne) et C..., furent requis pour faire l’autopsie : Les parties extérieures de la génération ne présentent rien de particulier, mais, elles laissent voir, à deux lignes de profondeur, dans la direction de la fourchette, une plaie frangée. Le bassin ouvert, on trouve dans la cavité péritonéale, audevant du sacrum, une plaie transversale, communiquant avec la cavité abdominale et la partie postéro-inférieure du vagin ; il existé ainsi un canal accidentel dont l’orifice supérieur est constitué par la déchirure du péritoine; l’inférieur, par la déchirure du vagin, et dont la partie moyenne occupe la cloison recto-vaginale lacérée ; la plaie du vagin a cinq pouces de large dans la dilatation ; elle remonte en s’élargissant le long de la cloison recto-vaginale jusqu’au péritoine, qui est ouvert à sept pouces de largeur; c’est le chemin parcouru par l’utérus pour sortir de la vulve.

La vessie, large et flasque, paraît avoir été distendue. L’utérus, mou, flasque, rougeâtre, présente un certain nombre de petites déchirures semi-circulaires, ressemblant à des coups d’ongles. Il contient un fœtus de trois mois et demi présentant plusieurs ecchymoses dont une assez large sur l’occiput et une plus large sur le dos ; le placenta est meurtri et broyé.

Le Conseil de Santé a admis que ces lésions étaient le résultat des efforts naturels auxquels la femme s’était irrésistiblement livrée et que la mort était le résultat de ces lésions.

Les organes voisins sont le siège de désordres pins ou moins étendus.

Le canal de l’urèthre est tiraillé, tendu, dévié. Le col c de la vessie peut être comprimé par le museau de tanche.

La vessie acquiert parfois des proportions très-considérables ; on constate tous les résultats de la rétention d’urine : membrane muqueuse phlogosée, parfois gangrénée, épaisseur beaucoup plus considérable des parois vésicales ; urine brunâtre, fétide, chargée de mucosités, purulente, mélangée de lambeaux gangrénés.

Distension des uretères, du bassinet, des calices ; leurs parois augmentent parfois d’épaisseur, comme dans les autopsies de Reid, Barber, Reynick... Adhérences de la vessie avec les parois abdominales (Yiricel, Bamberger), les intestins (Reid), l’épiploon (Graninx). Wilner a trouvé la vessie pleine de sang coagulé et il a constaté que l’inflammation s'était étendue jusqu’au côlon (Burns). On a vu, par suite de la pression du col de l’utérus, la vessie divisée en deux parties inégales, comme une gourde de pèlerin.

Les parois vésicales, ordinairement hypertrophiées, peuvent être amincies, n’avoir plus que ^épaisseur d’une feuille de papier comme dans le cas de Bamberger (de Vienne). La rupture de la vessie a été produite soit par la distension extrême, soit par la gangrène. Dans un cas rapporté par Martin (de Berlin) une sage-femme maladroite avait perforé la vessie en pratiquant le cathétérisme et déterminé une péritonite mortelle. La vessie céda dans les cas de Saxtroph, deLynnet Hunier, du docteur Squires(med. Review, journ. 1801.. Si la gangrène est superficielle et limitée comme dans les cas de Hausmann (. Monats . für Gehrtsk, t. XXXI). Si la membrane muqueuse est seule atteinte, la guérison peut avoir lieu. Dans le cas de Wittich, la muqueuse, avec la couche musculeuse interne, fut expulsée par l’urèthre.

et il y eut guérison. Dans le cas suivant, ily eut aussi sphacèle de la tunique musculeuse, et la mort s'ensuivit.

Observation XLIII (1).

Femme de 33 ans, ayant eu sept enfants et un avortement, entre à l'hôpital de Leipsig, après six semaines de souffrances. L’utérus rétroversé n’avait pu être réduit. On obtient enfin la réduction, mais l’état général est mauvais. Six jours après la réduction, avortement, et, deux jours après, mort.

A l’autopsie, pas de traces de péritonite récente, mais adhérences anciennes entre la vessie et l’épiploon ainsi que les anses de l’intestin grêle. L’utérus, du volume du poing, est en rétroflexion. La lésion principale est celle de la vessie, dont la paroi antérieure est lésée, ce qui explique la quantité de liquide trouble trouée dans le petit bassin en ouvrant l’abdomen. En incisant largement la vessie, on constate, dans sa cavité, un sac jaune brunâtre, du volume de la tête d’un enfant, formé par la muqueuse détachée dans sa totalité et ayant, dans un endroit, intéressé la tunique musculeuse, ce qui explique le peu d’urine extrait à l’hôpital. Ce sac était, dans son segment inférieur, complètement détaché ; son épaisseur est de trois k quatre millimètres; sa surface interne est noire et tapissée de sels urinaires. Au microscope, on n’y trouve pas d épithélium mais bien des cellules analogues k celles des fibres musculaires lisses.

Les uretères ne sont point dilatés; les reins sont très-injectés, surtout dans les pyramides ; les bassinets sont dilatés. Les autres organes de l’abdomen sont parfaitement sains. On a quelquefois constaté la présence de l’urée et de l’acide urique dans le sang (Bamberger- Braun).

On trouve souvent à l’autopsie les traces d’une péritonite générale ou partielle ; épanchements, fausses membranes, adhérences. On peut rencontrer aussi l’inflamma» tion des intestins et des adhérences qui les unissent entreux