PRONOSTIC, MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

Le pronostic de la rétroversion dépend de l’époque de la grossesse où se manifeste le déplacement et de la rapidité avec laquelle le diagnostic est porté ; il dépend enfin des

circonstances anatomiques, adhérences, bassin rétréci

qui peuvent rendre la réduction difficile et même impossible. Quand il y a enclavement, la rétroversion est toujours un accident important qui réclame toute l’attention des praticiens. Le pronostic sera d’autant plus sérieux pour la mère et l’enfant, toutes choses égales d’ailleurs, qu’on aura tardé davantage d’appeler le médecin ; en effet, les parois utérines s’engorgent ; la pression de la vessie, des intestins, les contractions des muscles abdominaux confirment et exagèrent la rétroversion, augmentent les difficultés de la réduction, et facilitent l’inflammation des organes voisins (utérus, intestins, péritoine, vessie).

D’après Denman, c’est à tort que l’on regarde la rétroversion comme un accident très-dangereux ; aucun praticien expérimenté, dit-il, ne se trouve embarrassé du

pronostic, pourvu qu’il soit appelé près de la malade avant qu’elle ait essuyé des maux réels. Grâce à cette restriction, Denman émet une proposition exacte dans la généralité des cas ; malheureusement, on n’est pas toujours appelé au début des accidents et alors le pronostic doit être réservé j d. S

il peut même être très-grave. Le pronostic varie donc suivant les cas ; les considérations qui suivent permettront d’en mieux apprécier h gravité variable.

La rétention d’urine mérite la plus grande attention ; si l’on ne parvient pas à évacuer l’urine ou si rien n’a été tenté pour obtenir cette déplétion, le liquide s’accumule dans la vessie de manière à lui donner, parfois très-rapidement, des proportions énormes. Alors surviennent des douleurs violentes dans l’abdomen, des vomissements, des hoquets, quelquefois des convulsions ; ces accidents peuvent persister pendant quinze jours et plus, mais ils conduisent presque inévitablement à la mort. On a vu quelquefois la vessie se crever et l’urine se répandre dans le ventre.

La rétention des matières fécales, la lympanite sont moins importantes ; mais il peut se manifester tous les symptômes d’un étranglement intestinal par suite de l’arrêt complet dans le cours des matières fécales ; les vomissements fécaloïdes demandent une prompte intervention ; mais cesont surtout les symptômes généraux et les signes graves de péritonite et de cystite qui aggravent le pronostic et doivent éveiller la plus grande attention. On a cependant noté . un cas où il y eut sphacèîe partiel de la vessie et malgré .cela, une terminaison favorable.

Obs. XXXVI.

, (1) Ph. St.... 28 ans, enceinte pour la troisième fois au

primptemps de 1844, fit un effort en soulevant un fardeau au commencement du mois d’aoùt, ce qui lui occasionna une grande douleur

• 1, Dr Wittich, d’Eisenach, Gazette médicale de Paris, 1849.

avec sentiment de rupture dans le ventre. Aussitôt obligée de garder le lit, elle ne peut rendre l’urine que goutte à goutte et dans une position horizontale.

Le 26 août, la vessie distendue remontait jusqu’à l’ombilic. Lé toucher vaginal fait reconnaître l’utérus rétroversé. La malade avait des anxiétés, des douleurs dans la région de la vessie, impossibilité de lâcher l’urine, de la toux, augmentant à chaque douleur. En poussant le fond utérin en haut, on fit sortir une certaine quantité d’urine très*fétide, au grand soulagement de la malade.

Le 27, après des tentatives inutiles de réduction, on vide la vessie : urine trouble, très-fétide avec un sédiment muqueux, grisâtre, membraniforme, ressemblant à une portion de muqueuse.

Le 5 septembre, après des tentatives de réduction renouvelées sans résultat, on introduisit, pour faire la ponction des membranes, une sonde qui glissa entre ces dernières et les parois utérines.

Le 6, on allait ponctionner l’utérus, lorsqu’on parvint, à l’aide de deux doigts introduits dans l’anus, à réduire la matrice. La vessie alors laissa échapper une grande quantité d’urine fétide et floconneuse ; le même soir, on vit pendre hors de l’urèthre une membrane grise, résistante, dont on retrancha environ un pouce qu’on reconnut pour être la membrane musculaire de la vessie. A onze heures du soir, la femme fut prise de frissons suivis de fortes envies d’uriner, et rendit par l’urèthre, avec une forte explosion, une portion de membrane avec une grande quantité d’urine fétide. A minuit, nouveaux frissons, contractions utérines et expulsion d’un fœtus de quatre à cinq mois.

La membrane expulsée par l’urèthre avait la forme d’un sac, qui, rempli d’eau, présentait la dimension d’une vessie de femme ; son épaisseur augmentait graduellement de haut en bas. Elle était composée d’une quantité innombrable de fibres musculaires plus ou moins épaisses, s’entre-croisant, les unes obliques, les autres circulaires, celles-ci plus nombreuses et rapprochées vers le col ; il y avait aussi des fibres longitudinales, allant du fond au col de la vessie, appartenant au muscle detrusor vesicæ. Cette poche, comparée à une vessie saine, n’était composée que d’une couche de fibres musculaires, mais

plus épaisse qu’k l’état normal. L’utérus se rétroversa de nouveau le 13, mais la réduction fut facilement obtenue. L’année suivante, cette femme devint enceinte de nouveau et accoucha heureusement en février 1846.

Malgré tout ce que cet exemple a d’encourageant, il serait présomptueux d’attendre la guérison dans un cas de rétroversion utérine compliquée de rupture de la vessie. D’ailleurs, dans ce cas de Wittich il y eut bien sphacèle partiel mais non rupture dn réservoir ; par conséquent l’urine n’a pu s’épancher dans le péritoine, ni s’infiltrer dans le tissu conjonctif du bassin.

Le pronostic est si grave que Laugier regardait les ruptures de la vessie comme toujours mortelles. Cui persecta est vesica... lethale, avait dit Hippocrate. C’est là un jugement exagéré, car on peut guérir d’une rupture de la vessie. M. Houel, dans sa thèse, en cite deux exemples. Denonvilliers réussit dans un cas pareil. Syme ouvrit dans un cas la paroi abdomidale, opération qui a sauvé la malade. Enfin, la Gazette médicale de Paris (1873) donne le résumé de 78 ruptures de la vessie, parmi lesquelles il y a eu 7. cas de guérison ; mais aucun de ces accidents n’était compliqué de rétroversion de l’utérus gravide.

La matrice peut être aussi le siège d’une violente inflammation ; les parois utérines peuvent se tuméfier, s’engorger de plus en plus. Il arrive ici ce qui se produit dans un membre en position déclive ou bien dans la poitrine où une pneumonie hypostalique est la conséquence d’un décubilus dorsal longtemps prolongé. À une métrite déjà trèssérieuse peut succéder plus ou moins rapidement une gangrène de la matrice qui se déchire par lambeaux et peut

donner passage à l’embryon expulsé, soit par le rectum, soit par le vagin ; dans ce dernier cas, du reste, la terminaison peut être favorable.

Il faut remarquer, d’ailleurs, que ce tableau si sombre ne s’applique qu’à la rétroversion, suivie d’une terminaison fatale, soit que le déplacement ait été méconnu, soit que la réduction n’ait pu être opérée.

En étudiant maintenant les terminaisons, nous verrons que le pronostic, dans la généralité des cas, est loin d’être aussi grave que pourrait d’abord le faire supposer l’énumération des accidents sérieux que je viens de passer en revue.

Les douleurs expulsives violentes rendent le pronostic dangereux pour l’enfant ; car l’avortement est à craindre, mais non dans tous les cas ; on a vu un commencement de dilatation du col et une métrorrhagie légère ne pas être suivis d’avortement.

La marche de la rétroversion est tantôt rapide, tantôt lente, lente le plus souvent ; car même dans la forme subite, lorsque les accidents ont un début soudain, il arrive parfois que les symptômes peu prononcés s’aggravent insensiblement ; en un mot, la marche est chronique, malgré le début rapide.

La rétroversion revêt une forme chronique tant que la rétention de l’urine et des fèces n’est pas complète; dans le cas contraire, les accidents sont aigus et les symptômes généraux se montrent au bout de peu de jours, de quelques heures, dans certains cas, si la rétention est complète d’emblée. Des lésions graves, comme la rupture de la cloison recto-vaginale dans les observations de Grenser

et de Mayor, où la mort arriva dans la nuit qui suivit le déplacement, peuvent aussi produire la marche aiguë. Dans d’autres cas, avons-nous dit, après les accidents d’un début soudain, les symptômes s’amendent pendant quelque temps, pour reprendre ensuite une nouvelle intensité. La femme Goustot (Parent) éprouva une impossibilité complète d’uriner, qui disparaît vite et se montre de nouveau quinze jours après, pour suivre alors une marche ascendante. La malade de Richter sent le déplacement s'opérer brusquement ; le médecin n’est appelé que quatre semaines après.

La femme B. (Barth) souleva un seau plein d’eau et ressentit une douleur aiguë; huit jours après seulement, les urines et les selles furent supprimées. Chez la malade de Macleod, les accidents éclatent au quatrième mois et suivent une marche ascendante ; le fœtus meurt vers six mois et la femme succombe au dixième. La femme vue par Wltczeck était au milieu du troisième mois ; elle mourut, deux mois après, par suite de cystite ulcéreuse Je pourrais multi-

plier les exemples... En résumé, on ne peut assigner à la rétroversion une durée même approximative, profondément modifiée d’ailleurs par le mode et le résultat du traitement employé.

La rétroversion de l'utérus pendant la grossesse peut se terminer par :

1° La réduction spontanée de l’organe ;

2° La réduction artificielle ;

3° L’avortement ;

-4° La mort de la femme ;

5° L’élimination des débris fœ!aux par le vagin on le rectum.

La réduction spontanée est possible, même sans aucun traitement. C’est ce qui se produisit chez une malade de M. Ollivier ; je n’ai pu me procurer l’observation complète; j’en dois le résumé à l’obligeance de M. Ollivier, qui me l’a communiquée verbalement.

Observation XXXVII

En 1877, une malade entre dans le service de M. Ollivier, hôpital Lariboisière. Les règles sont supprimées depuis près de quatre mois. L’examen local est rendu très-difficile par les douleurs atroces qu’éprouve cette femme, roulée sur elle-même, le ventre très-sensible; à peine pouvait-on la toucher, qu'elle poussait des cris. Le ventre était plus développé que ne l’aurait fait croire l’époque présumée de la grossesse. Cette malheureuse n’ayant pas uriné depuis trois jours, M. Ollivier pratique le calhelerisme et relire par la sonde deux litres d'urine. L’examen fut dès lors un peu plus facile à pratiquer Par le palper abdominal et le toucher vaginal, on constate deux tumeurs l’une abdominale, à sommet arrondi, peu mobile, offrant à peu près la forme et le volume de l’utérus à l’état de vacuité ; l’autre pelvienne, rénitente, globuleuse, renfermant un corps mobile, présentant enfin tous les caractères d’un kyste fœtal. M Siredey, chargé du service de gynécologie à l’hôpital Lariboisière, et M. deSinety, après un examen très-sérieux de la malade, conclurent à une grossesse extra-utérine, mais crurent devoir appeler en consultation MM. Depaul, Tarnier, Bernutz. M. Depaul, se rendant au Brésil pour assister aux couches de la comtesse d’Eu, ne put venir; M. Tarnier fut aussi empêché. La vessie n’ayant pas repris tout son ressort, la malade était sondée deux fois par jour. Quand M. Bernutz examina la malade, il ,ne fut pas médiocrement surpris de trouver l’abdomen soulevé par une tumeur ayant la forme et le volume d’un utérus au 4® mois ; au

toucher, le col utérin fut trouvé légèrement ramolli et épaissi, mais a sa place; on vit alors que la double tumeur abdominale et pelvienne était formée par l’utérus en rétroversion qui s’était spontanément réduit.

L’observation suivante offre beaucoup d’analogies avec celle que je viens de rapporter.

Observation XXXVIII (1).

Femme de 37 à 38 ans, vue par M. le Dr Boinet. Après une suppression des règles pendant trois mois, survinrent des écoulements sanguinolents irréguliers ; les mamelles, qui avaient augmenté de volume, laissaient suinter à la pression un peu de liquide lactescent ; des douleurs de ventre s’étaient produites à différentes reprises et avaient occasionné de la fièvre.

Quand je fus appelé à l’examiner pour la première fois, la grossesse pouvait remonter à quatre mois environ. Par le toucher, le col utérin fut trouvé refoulé derrière la symphyse pubienne et en haut. Le pourtour de l’orifice, difficilement atteint, me parut un peu ramolli. Une tumeur existait dans la courbure du sacrum. Elle était moins dure qu’un corps fibreux, souple, mais pas fluctuante. Le palper adominal me permit de la retrouver à gauche, dépassant le détroit. L’auscultation ne donnait aucun résultat. Le cathétérisme utérin, si la prudence avait permis de le pratiquer, aurait seul dissipé les doutes.

Nous pensâmes qu’il fallait s’abstenir. Un mois après, ayant revu la malade, tout ce qui pouvait obscurcir le diagnostic avait disparu ; le col avait repris sa situation normale, la tumeur de l’excavation était remontée dans l’abdomen et dépassait de quatre travers de doigt le. détroit supérieur. J’entendis le bruit de souffle et les battements du cœur. C’était une grossesse utérine qui s’était compliquée de rétroversion, déplacement, qui plus tard, s’était réduit spontanément.

Même dans le cas de réduction spontanée, la terminaison

1. De la grossesse extra-utérine péritonéale. Annales de Tocologie,

juin 1874.

n’est pas toujours favorable. Chez une autre malade de M. Depaul, dont je rapporte plus loin l’observation, la réduction de l’utérus rétroversé s’opéra spontanément, mais la malade succomba trois jours après.

Assez souvent, la réduction s’est opérée sans manœuvres manuelles portant directement sur l’utérus ; mais on ne peut dire que, dans ces cas, la réduction ait été vraiment spontanée ; elle a été préparée et sollicitée par des soins appropriés, tels que cathétérisme de la vessie, purgatifs, position convenable... Il a souvent suffi de ces moyens pour opérer la léduction de l’utérus rétroversé.

La réduction peut s’obtenir quelquefois par des manœuvres manuelles. Nous y reviendrons à propos du traitement.

V avortement est une terminaison fréquente de la rétroversion ; il est même probable que dans bien des cas où il y a eu avortement, sans qu’on ait pensé à constater la position de l’utérus, la fausse couche a été la conséquence d’un déplacement méconnu. Fréquemment, lorsqu’on interroge une femme atteinte de rétroversion utérine pendant la gestation, on constate que les dernières grossesses surtout ont été interrompues par un avortement survenant généralement entre le troisième et le quatrième mois, quelquefois plus tôt.

Observation XXXIX (1)

Marie G , 36 ans, vint à l’hôpital de Guy le 13 août 1870.

Elle était mère de six enfants et avait, de plus, avorté six fois dans l’espace de trois ans, entre la fin du deuxième et du troisième mois.

1. On Retroflexion of tlie Utérus as a frequent cause of abortion, bij Dr Philips, of Guy' s hospital.

Elle éprouvait de la pesanteur et des douleurs gravativés dans le bassin, des difficultés pour aller à la selle et pour uriner. Ces symptômes augmentaient chaque fois qu’elle était enceinte. Aucune cause générale ne pouvait expliquer ces accidents successifs; niais, l’utérus était en rétroflexion ; le col paraissait sain, le corps, de volume normal. M. Philips rétablit l’organe dans sa position naturelle et le soutint au moyen d’un pessaire de Hodge. Bientôt celte femme devint enceinte et se présenta plusieurs fois à M. Philipps pendant les deux ou trois premiers mois, mais, comme elle soutirait peu de ses symptômes habituels gênants, le chirurgien ne la revit plus qu’au sixième mois de la gestation. Alors il trouva que l’utérus occupait sa position normale dans l’abdomen et il retira le pessaire. La malade accoucha à terme.

Les cas analogues sont assez nombreux ; il me paraît légitime d’attribuer à la rétroversion méconnue ces avortements parfois nombreux, et que l’on a pu prévenir et empêcher plus tard (alors qu'ils paraissaient imminents), en se contentant de maintenir l’utérus dans sa position normale. D’autres fois, par contre, malgré un commencement de dilatation du col, malgré une hémorrhagie légère, la réduction de la matrice a permis d’arrêter un avortement, qui semblait prêt à se produire. Disons enfin que, dans le cas où tous les moyens rationnels avaient échoué, où les manœuvres manuelles s'étaient montrées impuissantes, l’avortement a dû être provoqué.

La mort de la femme est la conséquence des complications dont j’ai déjà eu occasion de parler : cystite, péritonite, mélrite, urémie, arrêt des matières intestinales, marasme, gangrène, rupture de la vessie, des parties génitales...

On a enfin signalé des cas de rétroversion de l’utérus gravide, terminée par élimination des débris fœtaux par :

le vagin ou le rectum. Merriman a rassemblé plusieurs faits pour montrer la possibilité de cette terminaison ; mais on ne peut affirmer qu’on ait eu affaire à de véritables rétroversions et Dewees, ainsi que Boivio et Dugès, ont soutenu que tous les cas décrits par Merriman se rapportaient à des grossesses extra utérines. Plus récemment, M. Guichard, de Troyes, en a publié un exemple.

Observation XL (1).

Une dame, dont la grossesse remontait à deux mois, fut affectée d’une rétroversion utérine. Douleurs vives, rétention des fèces et de l’urine. Tentatives de réduction inutiles. Plus tard, vers la fin d’avril il se déclara quelques douleurs suivies de l’évacuation d’un liquide semblable à celui de l’amnios, puis tout travail s’arrêta. La matrice cessait de s’accroître. En août et septembre survint une diarrhée qui se prolonge six semaines, remplacée par un flux utérin très-fétide qui dura huit jours. Au mois de décembre, après un effort, cette femme éprouva une pesanteur anale et un ténesme pressant. Elle rend alors du pus avec un petit os, suivi plus tard de l'expulsion d’une coronal, d’une moitié de mâchoire inferieure et d’un humérus. Depuis, la guérison a été complète et ne s’est pas démentie depuis deux ans et demi.