DIAGNOSTIC

S’il faut en croire la plupart des auteurs, le diagnostic est ordinairement assez facile. Il n’en est pas moins vrai que rarement la rétroversion est reconnue du premier coup, et des erreurs ont été commises même par les princes de la science. Les signes rationnels, les symptômes de compression ne sont nullement pathognomoniques, puisqu’ils peuvent être produits également par différentes tumeurs de l’excavation ; on ne doit leur accorder qu’une importance secondaire ; ce sont des éléments qui sont de nature à éveiller l’attention et à mettre sur la voie, mais sans autoriser à porter un jugement définitif. La clef du diagnostic appartient aux signes sensibles : le ballonnement particulier du ventre, quelquefois l’œdème de la vulve et des membres inférieurs, la situation du col en avant, sa continuité en arrière avec une tumeur arrondie volumineuse, régulière, qui occupe la concavité sacrée, obstrue le vagin et le rectum, et présente tous les caractères d’un utérus en gestation ; par suite le soulèvement, le plissement de la paroi postérieure du vagin, la tension de la paroi antérieure, le changement de direction du conduit, la position anormale du méat urinaire.

.... Par le toucher seul, le praticien pourra reconnaître la rétroversion à forme lente qu’il aura pu soupçonner

d’après l’existence des symptômes fonctionnels, dysurie, constipation, douleurs, quelquefois vomissements opiniâtres. Dans d’autres cas, des avortements réitérés doivent éveiller l’attention du médecin. Il ne faut pas alors hésiter et le devoir de l'accoucheur est d’insister vigoureusement pour procéder à l’examen local, lorsqu’il suppose qu’il pourrait bien exister un déplacement de la matrice.

Si les urines coulent par regorgement, la malade prétend parfois qu’elle n’éprouve rien du côté des voies urinaires ; on a d’autant plus de peine à lui persuader que le cathétérisme est indispensable et le toucher de rigueur. Le médecin ne devra être pas moins ferme ; il fera comprendre à la malade les dangers qu’elle court en ne se soumettant pas à un examen approfondi. Lorsque les accidents éclatent soudainement, les symptômes sont plus frappants et facilitent le diagnostic : rétention d’urine complète d’emblée ou en peu de jours, constipation opiniâtre, douleur subite. ..N’oublions pas que ces signes peuvent manquer ou être peu marqués ; en définitive, c’est au toucher qu’il faudra toujours avoir recours.

Il faut naturellement, avant tout, reconnaître la grossesse ; c’est ce qui me paraît avoir été négligé dans l’observation suivante communiquée par mon ami M. Paul Redard, interne des hôpitaux; la persistance des règles occasionna l’erreur.

Observation XLIII.

Brun (Marie), 35 ans, domestique, entre à l’hôpital Lariboisière, le 10 avril 1877. La malade nous dit avoir toujours joui d’une excellente santé ; elle était régulièrement réglée. Il y a un an, elle entra

à. l’hôpital de la Charité, se plaignant que son ventre avait subi un développement énorme ; elle éprouvait des douleurs très-vives dans l’abdomen; elle avait en outre des vomissements et quelques métrorrhagies : cataplasmes, injections de morphine, vésicatoires. Le médecin du service diagnostiqua, nous dit-elle, un kyste de l’ovaire enflammé, et lui conseilla une ponction, opération qui ne fut point pratiquée, car son ventre diminua peu à peu et 5 mois 1/2 après le début des accidents, elle sortit de l’hôpital très- améliorée.

Il y a six semaines, elle fut prise de douleurs très-vives dans le ventre, qui a considérablement augmenté de volume en peu de temps. Les règles sont régulières.

Le 13, douleurs très-vives dans l’abdomen, vomissements; tumeur légèrement fluctuante, développée surtout du côté gauche et occupant la région hypogastrique ; la matité s’étend au-dessus de l'ombilic ; sonorité dans les flancs. Le col de l’utérus est porté en haut et en avant, le corps en arrière ; les mouvements imprimés à la matrice sont douloureux et ne se communiquent pas à la tumeur abdominale.

Le 3 mai, les douleurs abdominales, les vomissements augmentent d’intensité. Le 7, on retire par le cathétérisme 4 litres d’une urine pâle et limpide et 3 litres le lendemain. Les phénomènes généraux s’accentuent, les vomissements ne discontinuent pas et la malade expire dans la nuit du 10. Au moment de sa mort, elle accouche d’un fœtus de quatre mois environ.

A l’autopsie, signes de péritonite généralisée ; l’intestin adhère à une énorme tumeur liquide occupant toute la partie inférieure de l’abdomen, située sur la ligne et remontant à quatre centimètres audessus de l’ombilic ; c’est la vessie, à l’ouverture de laquelle il s’échappe une assez grande quantité d’une urine fétide et purulente ; ses parois sont hypertrophiées ; la muqueuse est épaissie, ardoisée et déchirée par places. Rien d’anormal dans la forme et le volume de l’utérus ; cet organe est en rétroversion très-marquée ; le corps est abaissé, et le col vient comprimer fortement le col de la vessie.

J’ai déjà eu V occasion de faire remarquer que la rétro-

version a été souvent méconnue, soit que les symptômes fonctionnels ou la terminaison elle-même aient masqué le déplacement, soit que la matrice rélroversée ait été confondue avec différentes tumeurs, et réciproquement.

Les différents étals avec lesquels on a pu confondre la rétroversion sont :

1° La rétention d’urine et la constipation;

2° La péritonite ; une affection nerveuse ;

3° L'avortement ;

4° L’ascite ;

5° La tumeur formée par une môle, une tête d’enfant ;

6° La métrite avec engorgement du corps de l’organe ;

7° Des tumeurs de l’excavation; la pelvi-péritonite ; l’hématocèle rétro-utérine ;

8° La grossesse extra-utérine.

1° Rétention d'urine et constipation. — C’est surtout dans la rétroversion à marche lente que ces symptômes peuvent, par leur importance, attirer presque exclusivement l'attention et masquer le déplacement, que le toucher ferait en général facilement reconnaître.

Dans la plupart des observations que j’ai rapportées, on a vu que souvent la rétroversion était méconnue et que la personne appelée pour soigner la malade s’obstinait, assez longtemps quelquefois, à ordonner des purgatifs ou des diurétiques. Je n’ai point à revenir sur ces erreurs nombreuses ; je rappellerai seulement que le devoir du médecin est de procéder à l’examen local, chez toute femme enceinte, atteinte de rétention d’urine et de constipation opi-

niâtre, surtout vers le troisième ou le quatrième mois de la grossesse.

2° Péritonite, affection nerveuse. — Les symptômes généraux, la douleur appartiennent également à la rétroversion et à la péritonite, qui peut d’ailleurs compliquer le déplacement. Le diagnostic peut être rendu plus difficile encore, par l’impossibilité de pratiquer le toucher, comme chez la malade de Gougis. Chez une malade de Godefroy, un médecin appelé d’abord avait cru à une affection nerveuse.

3° L’avortement. — Parfois l’avortement vient terminer la scène, sans que le déplacement ait été même soupçonné. Dans des cas plus heureux, le praticien appelé en consultation a pu, même après une hémorrhagie légère et un commencement de dilatation du col, empêcher une fausse couche qui semblait imminente. J’en ai cité plusieurs exemples. Dans un cas, Martin (de Tonneins) fut appelé par un médecin qui croyait à une grossesse pénible.

4° L ascite. — L’erreur serait grossière et peut être évitée avec un peu d’attention. On cite pourtant plusieurs cas où la rétroversion fut confondue avec l’ascite, ainsi dans le cas de Basham. M. Hubert (de Louvain) eut un jour l’occasion d’empêcher une ponction qu’un médecin et un accoucheur allait pratiquer dans l’abdomen d’une femme, croyant avoir affaire à un vaste abcès, alors qu’il s’agissait d’une rétention d’urine avec incontinence par regorgement. Le cathétérisme juge facilement la question en faisant disparaître la tumeur. Vient ensuite le toucher qui donne, à propos de l'ascite des résultats négatifs, mais qui, dans la rétroversion, vient confirmer ce que la nécessité du

cathétérisme a déjà fait soupçonner. « Ainsi, dans le cas de M. Groft, la maladie avait un mois de durée ; la femme était atteinte d’œdème, et on supposa qu’elle avait une hydropisie ; mais en introduisant la sonde, on retira sept pintes d’urine »(Burns).

5° La tumeur formée par me mole, une tête d’enfant. Dans le cas de Grenser (de Dresde), un médecin prit Uulérus rétroversé pour une môle et opéra diverses tractions pour l’extraire. Dans le cas suivant, une accoucheuse prit le fond utérin pour la tête de l’enfant.

Observation XLY

Une bourgeoise, après onze couches heureuses, étant de nouveau enceinte, au troisième mois de sa grossesse, fut prise de symptômes d’avortement. Une sage-femme ayant rencontré un corps arrondi dans le vagin, le prit pour une tête d’enfant, et tira dessus sans pouvoir l’amener. Le médecin accoucheur de la maison méconnut aussi la nature de la tumeur, et laissa se compléter l’avortement. Ce dernier eut lieu. Quand la femme voulut se lever, elle éprouva de la pesanteur dans le bassin avec tiraillement comme si quelque chose eût descendu, et n’alla à la selle qu’avec la plus grande difficulté. Le docteur Schmidt, dix jours après la fausse couche, trouva l’utérus recourbé comme une retorte : l’orifice était situé contre l’arcade pubienne, tandis que le corps se trouvait enfoncé dans la cavité pelvienne contre le rectum. L’utérus étant très-sensible et le cours des urines n’étant pas interrompu, la réduction, renvoyée à plus tard, fut opérée après quarantedeux jours. Cette femme eut encore trois couches heureuses.

6° Mètrite avec engorgement du corps de V organe. — Dans un cas rapporté par Martin (de Lyon) trois praticiens crurent à la rétroversion de l’utérus gravide, tandis que la suite prouva que l’organe était engagé par suite d’une

métrite chronique. Les antécédents de la malade pourront faire reconnaître l’engorgement ; rarement on constatera les symptômes rationnels de la grossesse. La constipation, la dysurie ne sont pas aussi marqués que dans la rétroversion. Enfin le loucher est, aussi dans ces cas, de la plus grande utilité.

7° Tumeurs fibreuses, cancer du corps ou du col de Vutèrus. — Dans certains de ces cas, la marche lente de la maladie, l’accroissement graduel mais peu rapide de la tumeur, permettront seuls d’arriver à un diagnostic certain et d’éliminer sûrement la rétroversion d’un utérus ». gravide. Ainsi, une tumeur pédiculée prenant naissance sur la face postérieure de l’utérus peut tomber dans le culde-sac reclo-ulérin et simuler le fond de l’organe rétroversé ; la méprise sera surtout facile si le col utérin est en même temps repoussé en avant et va comprimer l’urèthre.

Avec un peu d’attention on ne confondra pas avec une rétroversion do l’utérus gravide une hypertrophie ou un squirrhe, parce que, dans ce cas, l’organe est dur, tandis que dans la rétroversion il présente un état de mollesse qu’on peut facilement reconnaître (Amussal).

Le diagnostic serait rendu difficile si on avait affaire à une grossesse compliquée de tumeur fibreuse à la paroi postérieure de l’utérus. Si une tumeur quelconque siège sur la lèvre postérieure du col et est assez volumineuse, la lèvre antérieure est refoulée en avant ainsi que l'orifice ; la dysurie et la constipation peuvent en être la suite. Mais il suffît d’être averti pour qu’un examen sérieux permette d’éviter toute méprise.

8° Tumeurs de V excavation ; pelvi-péritonile ; hèmato -

cèle rétro-utérine. Un ovaire peut augmenter de volume à la suite d’hypertrophie, de kystes solides ou liquides, de carcinome ; souvent alors il descend dans le cul-de-sac recto-vaginal, repousse la matrice, et peut produire alors plusieurs des symptômes de la rétroversion, surtout s’il existe en même temps quelques phénomènes sympathiques de la grossesse, comme il s’en produit sonvent dans le cas d’altération des ovaires. Dans un cas d’hydropisie des deux ovaires, le gauche remplissait en partie l’abdomen, tandis que le droit était retenu par des adhérences dans le petit bassin ; l’utérus était entre les deux, et son col se trouvait relevé contre la symphyse. Deux accoucheurs crurent càune rétroversion de l’utérus gravide, prenant l’ovaire droit pour le corps de la matrice. Ramsbotham cependant avait remarqué l’absence des modifications du col. L’autopsie seule démontra l’erreur.

On pourrait difficilement prendre pour le fond de butérus rétroversé la tumeur formée par l’inflammation périutérine. Ordinairement secondaire, la pel vi-péri toni te apparaît souvent après un accouchement ou un avortement et est alors facilement distinguée de la rétroversion postpartum non-seulement par le toucher, mais encore par ses débuts caractéristiques : troubles généraux, frisson violent, fièvre intense. La douleur générale continue et rend très-difficile l’examen local. Quand il est possible, on trouve à l’hypogastrë une tumeur mal définie, rénilenle, aplatie ou arrondie, sensible à la pression, ordinairement peu volumineuse. Au toucher, la matrice est déplacée en masse; le corps est immobilisé. Les symptômes rationnels de la grossesse n’existent pas ; la rétention de l’urine et des

matières fécales est moins marquée ; je vagin et le méat urinaire n’ont guère subi de déviations.

On ne peut bien décider de quelle nature élait la tumeur dans le cas suivant qui donna lieu à une erreur de diagnostic de la part de Mme Boivin, de Dubois, de Béclard.

Observation XLYI.

Une fille de 22 ans était affectée depuis cinq jours de constipation, de strangurie, de vomissements. La fosse iliaque gauche était douloureuse et tuméfiée. Traitement antiphlogistique. Les lavements ne purent pénétrer dans l’intestin, ni la sonde dans la vessie. Le toucher fit constater une tumeur énorme remplissant la capacité du petit bassin; le vagin en était si fortement repoussé d’arrière en avant, qu’il devenait impossible de glisser le doigt derrière le pubis. La malade ne rejetant pas l’idée d’une grossesse, on crut à une rétroversion de l’utérus gravide; les tentatives de réduction furent inefficaces. Les professeurs Dubois et Béclard portèrent le même diagnostic. Nouvelles tentatives de réduction sans effet; on introduisit même un levier dans le vagin pour faire basculer l’utérus. Il y eut cependant une amélioration telle que la malade put uriner et eut des selles spontanées. De nouvelles explorations inspirèrent des doutes sur l’exactitude du diagnostic ; car, quoique lisse et indolente comme l’utérus gravide, la tumeur était rénittente, sans apparence de fluctuation ni ballottement. N’était-ce point un engorgement de l’ovaire précipité dans le bassin ou bien une tuméfaction de la cloison reclo-vaginale ? Au moyen du spéculum, on appliqua douze sangsues sur la paroi postérieure du vagin ; la tumeur diminua de volume et permit à l’utérus de redescendre dans le vagin et de se laisser toucher et apprécier dans sa dimension normale, quoique repoussé encore en avant. L’erreur du premier diagnostic était ainsi démontrée. C’est là que se bornèrent les recherches, car la malade quitta l’établissement.

Le diagnostic avec l’hématocèle rétro-utérine peut pré-

senler parfois quelques difficultés. La suppression des règles peut faire croire à une grossesse ; les signes rationnels relatifs aux phénomènes du début, à la gêne dans l’émission des fèces et des urines sont à peu près identiques. Par le toucher rectal, on constate, comme dans la rétroversion, la présence d’une tumeur dans l’excavation ; cette tumeur peut être le siège de contraction peu intense, venant probablement de la tension produite dans le kyste hématique par les contractions des muscles abdominaux ; fluctuante d’abord, elle peut devenir plus tard assez consistante pour simuler cette sensation particulière que donne au doigt la pression qu’il exerce sur le tissu utérin. Le col est, dans le cas d’hémalocèle, rarement impossible à atteindre. Loin de trouver le ventre plat comme dans la rétroversion, une fois la vessie vidée, on constate l’existence dans l’hypogastre d’une tumeur plus ou moins volumineuse, à la patrie antérieure de laquelle l’utérus se dessine quelquefois en relief.

Observation XLY1I (1).

Femme de 32 ans, dysménorrhée habituelle, suppression des règles depuis deux mois. Il y a trois semaines, la malade éprouva des coliques atroces. Excrétion des fèces et miction très-pénibles. La vessie ayant été vidée on sent derrière elle une tumeur lisse, ronde, sensible, immobile et difficile à limiter. On sent par le toucher vaginal une demi-sphère fluctuante, le col est à deux pouces au-dessus du pubis. — Diagnostic : rétroversion d’un utérus gravide au 5° mois. On ponctionna la tumeur; il s’écoula deux litres et demi de sang noir; péritonite intense qui emporta la malade en trois jours. L’autopsie fit voir

4. Mikschik, Études sur la physiologie des ovaires. — Voisin, De

hématocèle rétro-utérine.

l’utérus dilaté, un énorme sac entouré de fausses membranes entre l’utérus et le rectum, contenant une livre de sang. M. Courty signale également un cas observé par M. Puech, dans lequel on avait cru tour tour à une fausse couche imminente et à une rétroversion de l’utérus ; c’était une hématocèle qui fut révélée par la sortie d’un liquide semblable à du raisiné.

M. Depaul rapporte un cas où le diagnostic ne fut possible que grâce à un examen antérieur.

Observation XLV1II (1).

Une dame d’environ 40 ans, non primipare, m’avait déjà consulté pour savoir si une petite affection du col de l’utérus, qui avait été récemment soignée par deux cautérisations au fer rouge pratiquées par un collègue distingué, était bien definitivement guérie : de mon examen il résulta que la petite ulcération avait disparu et que la matrice parfaitement mobile était à sa place. Il y avait cinq semaines que je l’avais fait lorsque M. Chauffard, qui était devenu le médecin habituel de cette dame, me demanda de la voir avec lui. Il me raconta que huit jours avant, il s’était produit un mouvement febrile trèsmarqué, précédé de frisson : en même temps le ventre était devenu douloureux et bientôt il y avait eu impossibilité d’uriner; depuis plusieurs jours, le cathétérisme était pratiqué soir et matin. Sa menstruation avait été un peu irrégulière depuis deux mois; il y avait de temps en temps un suintement sanguinolent peu abondant. Mon confrère, chaque fois qu’il introduisait la sonde, avait la sensation d’un obstacle qu’il fallait vaincre pour pénétrer dans la vessie.

Voici ce que l’exploration que je fis me permit de reconnaître. Le col n’était plus à sa place; je le trouvai tout-à fait en haut, accolé à la symphyse pubienne et très-difficile à atteindre ; son orifice externe était entrouvert et peu modifié quant à la consistance. Toute la courbure du sacrum était remplie par une masse volumineuse, dt consistance moitié molle, moitié ferme, sans fluctuation, et qui, repoussant