CHAPITRE VI

RÉUNION PAR ROUR<iEONS.

Il ne s'agit pas ici, bien entendu, de la partie terminale des plaies en suppuration et de leur cicatrisation, dont il a été question ailleurs, à propos de la réunion immédiate par seconde intention ; il s'agit de la réunion de deux lèvres pendant le bourgeonnement, ou de l'application d'un ou de plusieurs lambeaux sur une surface bourgeonnante.

J'ai eu fréquemment recours à ce mode de réunion, et le succès a presque toujours répondu à mon attente.

Cette réunion a beaucoup de rapport avec celle qui consiste à réunir les lèvres après avoir préalablement arrêté

tout écoulement séreux et sanguin, et lorsque la plaie se trouve revêtue d'une membrane plastique.

J'ai longtemps négligé ce mode de réunion, parce que je comptais peu sur un résultat satisfaisant; mais l'expérience m'a démontré que j'avais tort, et je n'hésite plus à l'employer dans toutes les circonstances où il me parait indiqué.

Ainsi, lorsque la réunion immédiate a été pratiquée sans succès, lorsque des tissus gangrènes laissent une partie de la plaie à découvert, ou lorsqu'une ouverture accidentelle abesoin d'être bouchée par la transplantation d'un lambeau, je pratique la réunion par la méthode dont il s'agit.

Cette méthode me parait appelée à rendre de très-grands services à la chirurgie plastique.

Elle est surtout applicable aux tissus cicatriciels en suppuration, qui donnent lieu à un bourgeonnement trésfaible ; je suis même convaincu qu'il n'y a pas de meilleure manière d'arrêter la suppuration et d'arriver à la guérison.

11 suffit, pour obtenir la réunion, d'appliquer un lambeau sur les bourgeons vasculaires recouverts de leur membrane, ou, si elle parait revêtir le caractère cicatriciel, de rendre la surface saignante en grattant les bourgeons superficiellement. Mais ce serait en vain qu'on tenterait l'agglutination des surfaces, si l'on n'immobilisait pas le lambeau lui-même à l'aide d'une légère compression, et surtout si l'on ne consolidait pas les pièces de réparation par quelques points de suture appliqués aux angles de la plaie, de manière à assujettir les surfaces par les téguments.

L'application rare, de quelques compresses minces trempées dans l'eau froide, est utile pour ranimer la vitalité du lambeau.

L'observation suivante complétera ce que je désirais faire connaître sur ce mode de réunion.

Obs. III. — Cancer récidivé occupant le sourcil, le dos du nez, le grand angle de l'œil droit. — Ablation. — Autoplastie double avec le même lambeau. — Le nommé Pierre Saint-Roy, âgé de quarante-neuf ans, demeurant à Tan (Puy-de-Dôme), est entré à l'hôpital le 24 novembre 1856.

Cet homme, bien musclé, d'une taille moyenne, ayant tous les attributs d'un tempérament sanguin, se présente pour être traité d'un cancer récidivé.

Cette affection paraît toute locale et aurait débuté, suivant lui, par un bouton qui se serait montré à la tête du sourcil et qui de là se serait étendu aux parties environnantes, après avoir subi différentes métamorphoses. 11 ne sait à quelle cause attribuer cette maladie. Il s'est toujours bien porté et n'a jamais fait de maladie grave. 11 habite un village et est employé aux travaux de la campagne.

Jamais il n'a eu d'affection analogue en d'autres points du corps. Dans sa famille, il n'y a point d'antécédents : ses frères et ses sœurs sont bien portants. Il n'a pas eu d affection vénérienne.

Au bout de quelques mois, il se déclara sur le bouton une légère douleur, une espèce de démangeaison qui le portait à le frotter. 11 s'est bientôt couvert de croûtes jaunâtres, suppurant un peu ; ces croûtes tombaient et se renouvelaient même sans qu'on les enlevât.

Il est resté près de deux ans sans se soigner. Au bout de ce temps, un médecin lui a enlevé le bouton avec un bistouri et a cautérisé la plaie avec de l'eau-forte.

Cette opération n'a pas arrêté la marche de la maladie. Lorsque l'eschare, qui a suivi l'application du caustique, est

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tombée, il est survenu un ulcère arrondi, qui s'est agrandi et a pris peu à peu les dimensions d'une pièce de 5 centimes.

Il éprouvait toujours la même sensation de brûlure, de picotemenl, et ses paupières devenaient œdémateuses chaque matin. '

Il y a quatre ans, il est entré à l'hôpital de Clermont, où un caustique a été appliqué sur l'ulcère, qui diminua après cette opération, mais qui, au bout d'un certain temps, reprit un mauvais caractère.

Depuis un an, il ne peut plus ouvrir l'œil. Les douleurs ne sont pas assez vives pour empêcher le sommeil ; mais les alternatives de froid et de chaud les augmentent.

A son entrée, nous constatons : 1° à l'angle interne de l'œil droit, une ulcération irrégulièrement arrondie. Elle couvre la tète du sourcil, le quart interne de la paupière supérieure, l'angle et le sac lacrymal ; elle s'étend sur la paupière inférieure; 2° la surface de la solution de continuité est dure, d'un gris rougeâtre; elle suppure peu, ses bords sont durs, calleux; 3° cette solution de continuité est le siège d'un travail de rétraction; h° les deux paupières sont lirées en dedans et le bord libre fait saillie comme un cordon; le malade ne peut les ouvrir; 5° le cours des larmes est interrompu et elles coulent sur la joue. La narine correspondante est plus sèche que l'autre.

Ce malade, comprenant la nécessité d'être débarrassé de son mal, se soumit à une opération que je pratiquai, le 26 novembre, après préparation.

La tète du sourcil, les deux portions internes des paupières et la peau qui recouvre le côté droit de la racine du nez, sont successivement attaquées par le bistouri ; mon intention étant de réparer autant que possible la perle de

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substance, je taille un lambeau sur le front, je l'abaisse et je le lixe par sa base au dos du nez par quelques points de suture.

Lesjours suivants, on introduit quelques brins de charpie sous le lambeau qui recouvre, comme une espèce de pont, une partie de la plaie avec laquelle il n'a pu être mis en contact.

Jusqu'au \ 0 février, un simple pansement h plat est fait, et chaque malin les surfaces sont arrosées avec de l'eau mêlée à de l'eau-de-vie camphrée.

Le septième et le huitième jour, les points de suture sont enlevés, et l'on peut s'assurer qu'une continuité parfaite s'est établie entre la base du lambeau et la surface du nez. Il s'est admirablement greffé dans cet endroit, et une continuité de tissus et un accord de vitalité indiquent qu'il a pris domicile dans la région où il a été implanté.

Plus tard, le développement de la sensibilité, qui est rapportée par le malade à la racine du pédicule, montre que des fonctions organiques se sont établies entre les divers tissus mis en contact ; aussi les piqûres font-elles sortir du sang du lambeau et déterminent-elles des douleurs. Au rétablissement de la sensibilité et delà circulation, je jugeai que la vitalité était désormais assez grande pour qu'il me fut permis d'entreprendre la seconde opération réparatrice, car la première ne réparait qu'une partie delà perle de substance, et il fallait la compléter. Ma première idée fut d'utiliser le pédicule du lambeau pour remédier à la difformité, en comblant cette cavité profonde qui existait entre le lambeau, les deux paupières et le grand angle de l'œil. Je crus reconnaître qu'il avait en longueur et en surface des dimensions suffisantes pour l'opération que j'avais en vue.

Je détachai donc obliquement cette partie du lambeau et je l'inclinai doucement vers le grand angle de l'œil où le ravivemont devait d'abord être exécuté.

C'est le 10 février que je pratiquai le premier temps de l'opération, delà manière suivante :

V Je ravivai la partie réséquée des paupières supérieure et inférieure.

2° Je rendis le grand angle de l'œil saignant ; ces ravivcmenls exécutés, à l'aide de ciseaux courbes, de pinces et du bistouri, n'amenèrent que des douleurs peu vives et une perte de sang insignifiante.

Le 12 février, le second temps de l'opération est pratiqué à l'aide d'une sonde cannelée, glissée sous la portion libre du pédicule, obliquement contourné sur lui-même en cet endroit.

Un bistouri à lame longue et de moyenne largeur, introduit dans la cannelure du premier instrument, détache obliquement le pédicule de son point d'insertion, en rendant sa surface profonde saignante.

11 est alors facile de l'incliner vers le grand angle de l'œil et do l'appliquer sur la surface ravivée.

Par ce moyen, je répare la perte de substance faite aux paupières, et je recouvre le grand angle de l'œil. Deux points de suture entrecoupée sont appliqués, l'un sur la paupière supérieure, la tête du sourcil et le pédicule du lambeau; le second sur le côté interne de celui-ci et sur les parties molles qui environnent le grand angle de l'œil.

L'artériole qui fournissait du sang au pédicule est liée. Un pansement à plat esl fait et nulle compression n'est exercée. Une seule compresse trempée dans l'eau froide est mise sur le lambeau.

Le 15 février, l'appareil est enlevé et laisse voir une lé-

gère ecchymose au sommet du pédicule, qui fait craindre une tache gangreneuse; mais, heureusement, il ne se détache qu'une portion épidermoïde et le lambeau demeure partout adhérent.

Les jours suivants, les fils sont enlevés et plusieurs fois par jour des lotions sont faites sur la plaie avec un mélange d'eau et d'eau-de-vie camplirée.

L'exfolialion superficielle du sommet du lambeau a été le siège d'un bourgeonnement, suivi d'une réunion par seconde intention. Ces parties se sont rapprochées les unes des autres, et c'est par le déplacement total du pédicule que l'on a pu compléter l'auloplastie nasale et palpébrale. Cette greffe charnue ne nuit aucunement à la vision qui s'exécute, maintenant, d'une manière satisfaisante, tandis qu'avant l'ablation du cancer, il n'était pas possible au malade de distinguer les objets, à cause de l'occlusion des paupières.

La lumière ne gêne plus l'œil et ne fatigue plus par son éclat, le malade pouvant l'éviter en rapprochant les paupières.

Pierre Saint-Roy sort de l'Hôtel-Dieu, le 23 mars, dans l'état qui vient d'être indiqué.

Quelques réflexions sur la récidive de la maladie et sur le mode de réparation, qui a été employé en cette circonstance, ne seront pas hors de propos.

On est frappé, tout d'abord, de l'état de santé apparent du malade, qui n'offre, dans son ensemble, aucun indice d'altération, de nutrition ni de lésion organique. Le mal paraît local et, malgré sa reproduction, il ne semble pas avoir eu d'influence fâcheuse sur l'organisme.

Comme la plupart des cancers du visage, celui-ci a débuté d une manière occulte et latente; on le voit d'abord

paraître à la tête du sourcil droit sans occasionner de douleur, et ce n'est que plus tard qu'il survient des démangeaisons, des picotements et que des croûtes se forment. Pendant deux ans, on ne donna que peu ou point d'attention au mal, et ce ne fut que lorsqu'il eut gagné une certaine étendue de tissus, qu'on en fit l'ablation avec le bistouri et qu'une cautérisation fut faite avec l'eau-forte. A la cbute de l'eschare, on s'aperçut que l'altération n'avait pas cédé, et un ulcère qui s'agrandit peu à peu ne tarda pas à faire naître de nouvelles inquiétudes. 11 y a quatre ans, il entra dans un hôpital de province où il subit une seconde cautérisation. Tout semblait indiquer une guérison prochaine, lorsque la plaie prit une physionomie mauvaise qui indiquait la continuation de l'altération.

Depuis un an, le tissu cicatriciel a été envahi par le cancer qui occupe le grand angle de l'œil; l'une et l'autre paupières, la tète du sourcil et le côté correspondant du nez.

Cette marche de l'altération n'a été que faiblement interrompue par les deux cautérisations dont il a été parlé. L'altération n'a-t-elle pas été complètement détruite comme je suis assez tenté de le croire, ou faut-il admettre que le caustique n'a pas la propriété de prévenir la récidive du cancer, comme certains résultats tendraient à le faire supposer?

Toujours est-il que l'emploi des caustiques n'a pas été heureux dans cette circonstance, car ils n'ont eu pour effet que d'entretenir pendant longtemps de l'irritation, et de provoquer dans les tissus environnants un travail d'induration et de rétraction, principalement dans les paupières qui formaient au-devant du globe de l'œil une toile épaisse, sans flexibilité et sans déplacement possibles. L'ablation avec le bistouri mérite donc la préférence lorsque l'altéra-

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lion a son siège sur des tissu? aussi délicate et au6si importants.

L'opération sanglante qui a été pratiquée sur ce malade, la réparation qui Fa suivie, et les phénomènes qui se sont succédés, méritent de fixer l'attention.

Kemarquons d'abord que la base du lambeau a pris racine sur le tissu modulaire ravive. La communication s'est nécessairement établie dans ce point entre les parties molles du nez et le lambeau lui-même. 11 s'y est fait une circulation nouvelle entre les surfaces saignantes. Fendant quelques jours le lambeau a été principalement alimenté par le pédieule, jusqu'à Ce que la continuité vasculaire se soit établie entre sa base et le pédicule.

Tant que cette communauté de fonctions n'a pas existé, le lambeau est demeuré insensible, flasque et à basse température dans la plus grande partie de sa surface, tandis que le pédicule conservait toute sa sensibilité.

L'examen attentif que nous avons fait jour par jour, des changements survenus dans les parties prothétiques, nous a permis de voir naître la sensibilité, d'abord douteuse, puis obscure, enfin évidente. Les piqûres, les attouchements n'ont d'abord rien produit; et par degré, on a pu y découvrir des changements de température et d'excitation que le malade rapportait, dans le principe, au pédicule.

On comprend qu'on se soit vivement intéressé au résultat de la seconde opération, c'est-à-dire au déplacement du pédicule, qui a donné lieu, en effet, à des phénomènes curieux et intéressants relatifs à la circulation et à la sensibilité.

Le lambeau est maintenant complètement détaché de la place où on l'avait pris ; une nouvelle circulation s'est donc créée entre lui et les parties sur lesquelles il a été fixé. Ce

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sont donc de nouveaux vaisseaux qui établissent de nouveaux rapports entre les surfaces.

Celte circulation nouvelle s'est perfectionnée avec le temps, c'est-à-dire que les vaisseaux ont pris des proportions plus considérables. Aussi les figures du lambeau fournissent-elles un sang rouge avec la plus grande facilité.

Il est tout à fait probable que des nerfs ont dû se créer aussi à la manière des vaisseaux, et se perfectionner en raison directe de la sensibilité. De telle sorte que la sensibilité suit progressivement le développement de la circulation.

Quoi de plus remarquable que cette apparition de la sensibilité et son augmentation successive d'intensité, dans un lieu où le lambeau n'offre plus aucune communication avec la région où il a été emprunté, où il y a séparation vasculaire et séparation nerveuse complète entre les parties protbétiques et le lieu qui les a fournies. C'est au nouveau domicile du lambeau, que l'opéré reporte désormais la sensibilité, et rien, suivant moi, ne prouve mieux l'unité du système nerveux, en ce qui a rapport à la sensibilité, que cette communauté de sensations qui s'est établie entre le lambeau réparateur et la région réparée à laquelle il était naguère si complètement étranger.