CHAPITRE XXX

Je n'ai pas ici à m'occuper des diverses altérations des artères, mais bien de la réunion en elle-même, de ses effets et des accidents qui peuvent être la conséquence de la suppuration.

Lorsqu'une ou plusieurs artères ont été divisées, il en résulte une hémorrhagie qui se produit à l'extérieur, ou bien le sang s'infiltre dans l'épaisseur des membres, ou bien encore il pénètre dans les cavités, sous forme d'épanchement.

La meilleure manière d'arrêter un écoulement de sang, consiste à lier les orifices des artères, les uns après les autres, avec un fil de soie ou de chanvre ; mais alors on

doit s'attendre à l'inflammation et à la suppuration qui résultent de la présence des fils et, en même temps, du con* tact de l'air. D'ailleurs, le.s douleurs qui en sont la conséquence doivent faire abandonner les ligatures isolées pour leur substituer la réunion directe des lèvres de la. division, lorsque cela est possible, maintenues en contact par la suture entortillée ou la suture entrecoupée. C'est ce que l'on fait pour les ablations partielles des lèvres, des joues, etc. On se sert ainsi de la plaie elle-même pour arrêter l'hémorrhagie, à. l'aide de la suture qui comprime les artères, en apportant un terme à tout écoulement du liquide sanguin. Il se fait alors une compression méthodique et régulière, laquelle est suivie d'une oblitération prompte et rapide, par la déposition de la lymphe qui s'ois ganise et ferme les orifices des vaisseaux.

Mais lorsque de nombreuses artères sont divisées, entourées de nombreux nerfs et des filaments aponévrotiques, de. muscles, de tissu cellulaire, etc., il faut s'abstenir de corn* pression, dans des régions d'une structure aussi complexe, et abandonner l'idée des ligatures isolées, si elles ne sont pas apparentes à la surface de la plaie. C'est alors qu,e l'on a conseillé la compression directe avec l'agaric saupoudré de colophane. Dupuylren, qui, le premier, a fait l'application de ce médicament aux^ plaies de la région palmaire, a vu plusieurs fois le phlegmon s'emparer de la paume de la main. J'ai moi-même observé des hémorrhagies consécutives se succéder pendant la période de suppuration.

Lorsqu'il se présente une plaie profonde de la paume de la main, accompagnée de contusions, de déchirures de tissus et d'abondants écoulements artériels, je ne balance pas à couvrir la plaie avec un linge troué, enduit de cérat et de charpie trempée dans l'eau froide, et, immédiatement,

je fais la ligature, à la partie inférieure de l'avant-bras, des artères radiale et cubitale. Une seule ligature, ainsi que l'expérience nous Ta appris, n'empêche pas la récidive de l'hémorrhagie ; en liant ces deux vaisseaux à la fois, on voit le cours du sang se ralentir et l'impulsion se limiter à la ligature. C'est alors que la réunion peut être pratiquée au moyen de bandelettes agglutinatives ou de quelques points de suture , si un pansement à plat et l'application de charpie trempée dans l'eau froide n'étaient pas suffisants pour maintenir les lèvres de la plaie en contact.

M. Dubrueil (1), professeur à Montpellier, a dit, dans ses recherches sur les anomalies des artères, que la ligature de l'artère brachiale arrêtait toute hémorrhagie produite par la lésion des arcades palmaires, superficielle et profonde, lorsque la ligature des artères radiale et cubitale ne s'était pas opposée à l'hémorrhagie. Deux observations ont été rapportées par ce savant professeur; mais je les trouve incomplètes et manquant de détails, en ce qui a rapport à l'endroit où la ligature des artères de l'avant-bras a été pratiquée sans succès.

Si j'ai eu à me louer de la constriction, par des liens, des artères radicale et cubitale, il n'en a pas été de même de l'arrêt de la circulation dans l'artère brachiale, qui a permis à l'hémorrhagie de se renouveler dans la paume de la main, lorsque les artères radiale et cubitale avaient été laissées intactes.

Ainsi, lorsque la ligature des artères ne peut pas être faite sur le lieu même de l'hémorrhagie (paume de la main), que la compression régulière et méthodique ne peut

(1) D*i mioma/trs m-terie/lrs, par M. Dubrueil, 1847.

pas suffire, il convient de lier les deux artères qui apportent le sang dans les arcades palmaires superficielle et profonde, au-dessus de l'artère radio-palmaire et à la partie inférieure de la cubitale.

Toutes les fois que la paume de la main est profondément intéressée et que le sang artériel s'échappe en jet ou abondamment en nappe, je procède tout de suite à la ligature des artères radiale et cubitale; je réunis la plaie de la paume de la main par la suture ou une douce compression, et j'attends le résultat qui, ordinairement, n'est pas douteux.

Obs. I. — Plaie des arcades palmaires, superficielle et profonde, — Ligature des artères radiale et cubitale. — Arrêt de l écoulement du sang. — Réunion adhésive. — Herse (Denis), Agé de trente ans, cartonnier, fut blessé par un instrument tranchant dont il se servait pour travailler, et la coupure, contournant l'éminence thcnar, fut assez profonde pour intéresser les arcades palmaires.

Il vint à l'hôpital peu de temps après l'accident. La plaie versait beaucoup de sang artériel, et les extrémités des vaisseaux n'ayant pu être saisies on eut recours à la compression exercée au moyen de cônes d'agaric, sur le trajet des artères radiale et cubitale. Le lendemain, lorsque cet appareil fut levé, Phémorrhagie se reproduisit et la difficulté de lier les artères divisées m'engagea à poser des ligatures sur l'artère radiale et cubitale. Après ces ligatures faites à la partie inférieure, le jet de sang cessa. La plaie de la main fut réunie par première intention et ne tarda pas à se cicatriser.

Quinze jours après son entrée, le malade put sortir de l'hôpital.

Obs. II. — Plaie des arcades palmaires, superficielle et

profonde. — Hémorrhagie secondaire. — Ligature des artères radiale et cubitale l'une après t autre, la première n'ayant pas arrêté l'écoulement de sang. — Guérison. — Lefèvre (Jules), âgé de vingt-six ans, ébéniste, entre dans mon service le 1er mai 1837. Un ciseau de menuisier, ayec lequel il voulait séparer deux planches unies ensemble, qu'il retenait avec la main gauche, vint à glisser et lui fit, à la paume de la main, une blessure assez profonde qui laissa écouler un jet saccadé de sang rutilant. Au moyen d'ua baume antihémorrhagique et d'une légère compression, on l'arrêta pour quelque temps; vingt-sept jours après, la plaie n'étant pas cicatrisée et donnant, par intervalle, des écoulements sanguins qui présentaient le caractère hémorrhagique, le malade se décida à entrer à l'hôpital.

La blessure, à cette époque, était recouverte en partie par des bourgeons charnus et le sang en sortait par nappe, en abondance. Dans la certitude que les vaisseaux divisés ne pourraient être saisis au fond de la plaie, et que, d'ailleurs, leur ligature serait suivie d'une prompte section des tissus et du renouvellement d'une hémorrhagie, je me décidai à lier l'artère radiale au lieu d'élection. Elle fut suspendue momentanément, mais elle se renouvela le lendemain, et je me décidai à pratiquer la ligature de l'artère cubitale ; elle s'arrêta, et, après dix-huit jours de séjour dans l'établissement, le malade sortit complètement guéri.

S'il est désirable d'obtenir la réunion adhésive des plaies faites pour lier les artères éloignées de la solution de continuité d'une région , afin de réunir celles-ci immédiatement après l'arrêt du sang, il est également important de réussir à fusionner les lèvres de la plaie artificielle faite par le chirurgien, pour oblitérer un sac anévrysmal, traumatique ou spontané. C'est le moyen le plus sûr de prévenir

l'inflammation, la suppuration, le ramollissement et l'hémorrhagie consécutive artérielle.

Qu'il s'agisse d'un anévrysme faux consécutif ou d'un anévrysme vrai, avec ou sans altération des tuniques, il importe de mettre le malade dans les conditions les plus favorables, pour que la réunion immédiate s'obtienne après la ligature de l'artère.

L'opérateur se conduira de manière à avoir une incision, longue de deux pouces à deux pouces et demi, afin d'isoler facilement le vaisseau ; car une petite incision nécessite des tâtonnements, l'introduction fréquente de la sonde cannelée, pour écarter et isoler les organes environnants, et, comme on le comprend, cet instrument détermine alors des contusions, des tiraillements, des déchirures même du tissu cellulaire et des filets nerveux, toutes causes défavorables à la réunion et à l'agglutination. Si l'artère est découverte sans être dénudée, si elle conserve sa tunique externe intacte, si ce vaisseau est soulevé graduellement, sans déchirure et sans percer sa tunique externe avec la sonde, si, enfin, on s'éloigne d'un tronc de communication ou d'une branche anastomotique, le rapprochement des bords de la plaie se fera facilement, à l'aide de bandelettes agglulinatives ou l'application de plusieurs points de suture entrecoupée; de la lymphe se dépose entre les lèvres de la plaie, comme dans les autres régions du corps, elle s'orga* nise et les maintient en contact.

Aux yeux de beaucoup d'opérateurs, la réunion immédiate est si importante, que les hémorrhagies artérielles consécutives sont toujours dues à son ab>ence ou à une agglutination incomplète.

11 est de toute évidence que la suppuration de la plaie, que son inflammation contribuent singulièrement à l'in-

succès de la ligature, et Ton ne peut, par conséquent, trop s'efforcer d'obtenir la réunion primitive et adhésive.

On a mentionné des observations qui prouvent que l'inflammation de la plaie, que l'absence d'agglutination et de réunion adhésive ont été suivies d'hémorrhagies.

Le professeur Delpech (de Montpellier) fit la ligature de l'artère crurale, sur un homme Agé de trente-six ans, le 26 février 182(5. La réunion ne put être obtenue, la plaie suppura et la ligature tombale seizième jour. Le 18 mars, quelques stries de sang, à la surface de la plaie, furent remarquées par M. Delpech, et, dans l'après-midi, il y eut une hérnorrhagie mortelle.

L'examen du membre fit connaître que la tunique celluleuse de l'artère crurale suppurait au-dessus de la ligature. Le caillot contenu dans l'artère n'avait que peu d'épaisseur et était à peu près flottant dans sa cavité. Le sang s'était écoulé par le côté interne du conduit artériel.

Cette observation est incomplète, car on ne dit rien du siège de la ligature et de l'état général du malade.

On sait que les artères qui sont, depuis quelque temps, en rapport par un point, ou toute leur surface, avec un travail inflammatoire et du pus altéré, ont de la tendance à s'enflammer, à s'ulcérer et à donner lieu à des hémorrhagies. John Abernethy a rapporté un cas d'ulcération de l'iliaque externe, par l'extension de l'ulcération d'un ganglion lymphatique. Travers a publié un fait dans lequel il est prouvé que la partie supérieure de l'artère fémorale avait été détruite par un abcès qui l'avoisinait. Hogdson a vu l'artère fémorale ouverte par un sinus provenant d'une fracture compliquée du fémur.

« Il est important, dit J. Bell, que l'artère liée soit promptement recouverte de granulations, afin qu'elles

protègent le vaisseau avant l'époque où les hémorrhagies secondaires peuvent se produire. »

On sait combien le professeur Delpech était partisan autrefois de la réunion immédiate, et Ton a eu lieu de s'étonner de le voir la repousser pour préférer la suppuration, afin d'obtenir la formation d'un tissu inodulaire propre â renforcer la cicatrice et les tuniques de l'artère. Ainsi qu'on peut le penser, Delpech a cherché dans sa théorie des cicatrices une application à la réunion dans la ligature d'artères.

Nous ne regardons pas l'opinion du célèbre professeur comme sérieuse.

Après avoir démontré que tout travail inflammatoire tend à se communiquer à l'artère et à l'exposer aux hémorrhagies consécutives, il est bon de rassembler les faits qui tendent à prouver que la réunion prévient cet accident redoutable.

Carwardine (de Taxted) a fait la ligature de l'artère fémorale pour l'anévrysme de la poplitée, avec une petite ligature de soie, coupée ras le nœud. La plaie fut réunie par première intention , sans la formation d'un atome de pus, et, au bout de quelques mois, la guérison était complète.

On parle d'un homme de trente-trois ans, nommé James Newel, qui fut opéré à l'hôpital Saint-Barthélemy le 29 mars 1817, pour un anévrysme de l'artère fémorale, développé à la partie inférieure de la cuisse, au moment où le vaisseau traverse le muscle troisième adducteur. L'artère fut liée avec un fil de soie coupé ras le nœud.

La réunion adhésive fut complète, à l'exception des téguments.

Le malade sortit guéri de l'hôpital, le 12 avril, pour reprendre ses habitudes.

430 DE LJl RÉUNION IMMÉDIATE

Le 24 octobre 1827, un nommé Williams Heydon, âgé de quatre-vingts ans, fut opéré par À. Cooper, pour un anévrysme situé au creux du jarret. La ligature fut faite avec la corde à boyau ; les bords de la plaie furent rapprochés avec des bandelettes agglutinatives. Le quatrième jour, la plaie était réunie ; et, au bout de trois semaines, le malade marchait avec une béquille. Immédiatement après la ligature, le malade éprouva, seulement dans la première semaine, un sentiment de froid dans le membre.

En France, on réunit immédiatement, comme en Angleterre, à l'aide de bandelettes agglutinatives, les lèvres de la plaie. Dupuytren a obtenu de grands succès par ce pansement. Gensoul (de Lyon) et Viguerie (de Toulouse) ont suivi cette pratique, et s'en sont bien trouvés. Viguerie (de Toulouse) lia l'artère fémorale avant son passage au-dessous du muscle couturier. II se servit d'un fil mince de soie pour lier l'artère, et les chefs furent coupés ras le nœud. Le quatrième jour, le fil fut expulsé avec un peu de pus, et, à dater de ce moment, la cicatrisation complète ne se fit pas attendre ; le quinzième jour, la réunion était complète.

J'ai pratiqué un assez grand nombre de ligatures d'artères, et j'ai le plus souvent obtenu la réunion de la plaie par première intention et sans hémorrhagie, lorsque le lien était appliqué loin d'une anastomose ou d'un gros tronc artériel.

Je ne balance pas à admettre en principe que la réunion de la plaie prévient la pourriture d'hôpital, là diphthérite et 1 hémorrhagie, en empêchant l'inflammation et la suppuration; mais je ne peux admettre d'une manière absolue que la non-réunion soit toujours la cause de l'hémorrhagie, car il nous est prouvé qu'une cause fréquente de ces

accidents existe dans les altérations de Tarière elle-même et dans le siège de la ligature.

J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs malades qui ont succombé à des hémorrhagies foudroyantes, à la suite de la ligature de l'artère crurale, pratiquée près d'une division anormale de ce vaisseau. 11 est facile, suivant moi, d'expliquer ce fâcheux résultat par les faits que je vais rapporter.

Toutes les fois que la fémorale est liée près d'un gros tronc artériel ou d'une grosse branche qui en naissent, la colonne sanguine, arrivant sur lé caillot, le bat et tînit par le détruire en partie ou en totalité, si bien qu'au moment où l'artère est coupée par le fil, une hémorrhagie foudroyante a lieu, l'oblitération de l'artère principale n'ayant pu se faire. La réunion même de la plaie fut-elle complète, qu elle ne servirait à rien, puisqu'elle n'apporterait d'obstacle à l'écoulement du sang que très-momentanément, puisqu'elle ne pourrait être ni assez solide, ni assez résistante pour empêcher le sang de se frayer une route à l'extérieur par la cicatrice elle-même, ou de s'infiltrer dans l'épaisseur du membre. Par conséquent, malgré l'apparente réunion de la plaie, et lors même qu'elle est complète, elle ne pourrait éviter l'hémorrhagie consécutive, et la ligature ainsi placée près d'une anomalie artérielle volumineuse, tte pourrait soustraire le malade à une hémorrhagie à peu près toujours mortelle.

Obs. III.— Pluie de la crurale. — Anévrysme traumatique. — Réfrigérants. — Compression. — Hémorrhagies consécutives le septième jour après la ligature de la fémorale. — Suppuration de la plaie le troisième jour après l'opération; plaie douloureuse. — .4 l'autopsie,' oblitération du bout supérieur de la fémorale; bout inférieur de la crurale saboucluint avec la fémorale profonde. — La

nommée Dunaud (Louise), âgée de vingt-deux ans, marchande de fruits, fut apportée à l'hôpital Saint-Louis le 14 juin 1839. Quelques heures avant son entrée, elle s'était fait, avec un couteau et vers la partie moyenne de la cuisse gauche, une plaie transversale de 10 lignes d'étendue environ, et dans la direction du couturier. Le sang est sorti en ahondance, et le médecin qui fut appelé au moment de l'accident, l'arrêta par une compression établie sur le lieu même de la blessure. Ce pansement ne fut levé que le lendemain 15 juin, à la visite. 11 n'y eut pas d'hémorrhagie, pas de tuméfaction, pas de douleur, pas de fièvre ; mais il existait de la pâleur de tout le corps. Aucun battement artériel ne se faisait sentir autour de la plaie.

Le 19, vers quatre heures de l'après-midi, la malade, en se soulevant, éprouva tout à coup dans sa plaie une sensation de rupture accompagnée de douleurs vives et de chaleur.

Des battements manifestes se firent sentir autour de la plaie, ainsi qu'un mouvement d'expansion à chaque impulsion du cœur, et un bruit de souffle très-marqué. Ces phénomènes étaient suspendus par la compression de la crurale sur le pubis.

Le 20, la malade n'a pas dormi; douleurs dans la cuisse ; tuméfaction du membre dans la direction de l'artère, et surtout au niveau de la plaie, où existe une saillie assez large, avec ecchymose en dedans. — Vessie remplie de glace sur la plaie.

Les jours suivants, il n'y eut d'autres changements dans l'état de la tumeur qu'une augmentation d'intensité dans les battements qui étaient sensibles, même à l'œil.

Le 24 juin, je pratiquai la ligature de l'artère crurale au-ilessous des pubis; facilement mise à découvert, elle fut

serrée par un fil de soie consolidé par un double nœud. Aussitôt les battements cessèrent dans la tumeur, et les bords de la plaie furent réunis avec des bandelettes agglutinatives.

Pendant les deux premiers jours qui suivent l'opération, l'état de la malade ne présente rien de remarquable.

Le 26, la température est la même, dans les deux membres. 11 n'y a pas de battements dans la tumeur. La plaie est en bon état, on la panse avec un plumasseau enduit de cérat.

Le 27, la malade a dormi pendant la nuit; la plaie est douloureuse et fournit un pus verdàtre assez abondant; les bords sont tuméfiés et blafards. La température du membre gauche est plus élevée que celle du membre opposé. (Potages.)

Le 1er juillet, la tumeur, moins dure et moins résistante, est presque entièrement affaissée. La plaie supérieure donne une suppuration abondante ; à deux pouces au-dessus d'elle, on ne sent aucun battement. A la visite, je remarque au centre de la plaie un petit caillot fibrineux qui semble indiquer la section prématurée de l'artère.

Vers le soir, on soulève la malade pour passer sous ses reins une alèze, et peu de temps après il se manifeste une hémorrhagie en nappe, sans jet, sans saccades, qui nécessite la compression avec de l'agaric et l'application du spica de l'aine. Elle se plaint de bouillonnement dans la plaie et d'engourdissement du membre. Le pouls est plus fréquent.

Vers une heure du malin, une hémorrhagie peu abondante reparaît et s'arrête spontanément. A six heures, le sang coule de nouveau en petite quantité. Pas de sommeil; impatience involontaire.

A la visite du matin, je fais appliquer des vessie» rem plies de glace pilée sur le pli de l'aine.

Le 29 juillet, vers onze heures du matin, nouvelle hémorrhagie assez abondante, d'un sang rouge et rutilant qui s'écoule sans jet et sans saccades. On l'arrête immédiatement en portant le doigt sur le bout inférieur de l'artère, puis en exerçant une compression avec le tourniquet. Le soir, l'hémorrbagie n'a point reparu ; la chaleur du membre persiste; la malade se plaint que la compression est douloureuse.

A une heure du matin, l'hémorrhagie reparaît. On l'arrête avec le doigt et un cône d'agaric recouvert de compresses et maintenu par un spica.

La malade est très-faible et éprouve un engourdissement dans tout le membre gauche, et surtout à la jambe. Pouls à 120 pulsations.

Le soir, d'après les plaintes réitérées de la malade, le tourniquet est desserré ; pas d 'hémorrhagie.

Le A, on enlève cet instrument : le membre est douloureux à la pression, engorgé, engourdi ; la sensibilité est conservée dans tous les points. Le pouls est à 120 pulsations.

A dix heures, la malade est prise d'un frisson violent auquel succède presque immédiatement une vive réaction.

Le soir, les douleurs du membre sont extrêmes. On fait des onctions avec un liniment laudanisé. La nuit est asses calme.

Le 5, au matin, frissons peu prolongés, pouls fréquent Le membre est fortement engorgé, la peau tendue, et les douleurs persistent.

La plaie suppure abondamment; les bords en sont grisâtres. Cataplasmes laudanisés sur tout le membre ; potion calmante.

Toute la journée, il y a tendance à l'assoupissement, bien

que la malade n'ait pris que deux cuillerées de sa potion.

Le soir, nouveaux frissons qui durent une demi-heure; réaction, suivie de vomissements de matières verdàtres. On remarque quelques vergetures rougeâlres sur le dos du pied, dont la chaleur est notablement diminuée.

Le (5, la nuit a été agitée et sans sommeil. Le pied est insensible et froid ; le pouls marque 1A0 pulsations. Potion el lavement purgatifs.

Les jours suivants, le même état persiste; la faiblesse de la malade est extrême; l'engorgeinentdu membre augmente; de larges ecchymoses apparaissent en plusieurs points ; les veines du pied, bleuâtres, se dessinent à travers les téguments; la gangrène fait des progrés rapides, et la malade meurt le 10 juillet, à neuf heures du matin.

A l'autopsie, on Iruuve plusieurs foyers purulents dans l'épaisseur des poumons. Le péricarde et la plèvre sont sains; le foie n'olfrc rien de particulier; la rate contient dans son bord antérieur un foyer de la grosseur d'une amande, rempli de pus.

Les deu\ bouts de l'artère coupée par la ligature sont à un pouce et demi l'un de l'autre. Le bout supérieur est oblitéré par un caillot fibrineux, rouge, solide, de six lignes d'étendue, adhérent par son extrémité inférieure; le bout intérieur est libre et non oblitéré par un caillot ; la fémorale profonde, ù son origine, a été détruite. Les veines saphènes interne et crurale, utérines et vésicales, renferment une assez grande quantité de pus.

Au niveau de la plaie produite par le couteau, l'anévrysme est formé par une poche aux dépens du muscle couturier, tapissée par une membrane mince, contenant un caillot qu'on détache facilement, du volume d'un petit œuf, de forme ovalaire, résistant, constitué par des couches

DE LA réunion immédiate

concentriques de fibrine. Ce caillot, entièrement contenu dans le muscle couturier, se continue par un petit prolongement jusqu'à l'ouverture de l'artère, qui a eu lieu deux pouces plus bas que la plaie superficielle. Dans ce point l'artère présente une ouverture à peu prés circulaire, de deux lignes environ dediamètre, formée à l'intérieur par un petit caillot assez résistant et se continuant avec le caillot principal. frf|

On ne remarque rien dans l'intérieur de l'artère, ce n'est une rougeur de la membrane interne, s'étendant à deux pouces environ, en haut, et à quatre lignes en bas. Dans ces points la tunique externe se détache facilement de la moyenne; l'interne est plus molle et plus friable.

Ous. IV. — Plaie de l'artère tibiale postérieure. — Anévrysme trauma tique, — Ligature de l'artère crurale. — Hémorrhagics consécutives. — Section de la fémorale au-dessus de la fémorale profonde. — Réunion à peu près complète de la plaie lorsque quelques gouttes de sang sont sorties. — Continuation de la fémorale profonde (fVec la fémorale et la circulation a continué par la première. — Le nommé Boudard (Pierre-Léon), charpentier, âgé de quarante-quatre ans, d'un tempérament sanguin, lut admis à l'hôpital Saint-Louis, le 23 mars 1838.

A son entrée, il ofl're une tumeur qui occupe la partie antérieure et postérieure de la jambe gauche.

Il y a douze ans que ce malade se fit une blessure, dans cette région, avec un couteau qui lui servait à tuer des

porcs. Cet instrument traversa par sa pointu acéré u la région jambière et l'espace interosseux. A l'instant même un écoulement de sang abondant se fit par la plaie

La compression, les astringents, etc., nu lurenJUpas mis en usage pour prévenir Jesaccidenlsconsécui il i len alade.

pltomptement rétabli, ne tarda pas à se livrer à ses occupations habituelles.

yfoux ans s'étaient écoulés depuis l'accident, lorsqu'une tufiïenr d'un petit volume se montra à l'endroit où la plaie avait ké faite. Elle était indolente, molle, et disparaissait pendait la contraction des muscles qui forment la région jambière antérieure, et ce n'est que plus tard qu'il s'en forma1 une seconde à la partie postérieure de la jambe. Du reste, elle n'empêchait pas le malade de se livrer à ses occupations.

L'état du membre à l'époque où ce blessé est entré à l'hôpital était le suivant. Il existait, à la jonction des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur de la jambe, une tumeur dont le diamètre transversal pouvait avoir un pouce et demi d'épaisseur et autant pour son diamètre antéropostérieûr ; sa base se prolongeait dans l'espace interosseux. La pc4$nui la recouvrait n'a éprouvé aucun changement dans la Couleur et dans sa structure. Mais il existe une cicatrfeç Jirigée transversalement et d'un pouce de long à peu pris. Celte tumeur est bornée à son côté interne par la face ttterne du tibia, qui a beaucoup souffert de son voisinage et est amincie; par son côté externe, elle repose sur le^jSroné, qui est plus éloigné du tibia que d'habitude et plusjfànssé. Comprimée, elle disparait complètement, et la pocBfrsë vide pour en remplir une autre qui occupe la partie postérieure de la jambe et est formée aux dépens du inolletSSL

LVxàfôacn du malade nous ayant fait connaître que les \isoèrei?fbntenus dans les cavités splanchniques étaient dans un; état d'intégrité tel que nous ne pouvions soupçonner aucune lésion, nous le préparâmes par une saignéeet par l'application de la glace sur la tumeur, que nous

continuâmes pondant longtemps. Ces moyens ayant échoué, je pratiquai la ligature de l'artère crurale au devant des pubis ; plusieurs artériolos furent liées.

Le ligament n'offrit rien de particulier.

Je fis la ligature avec un double nœud, et je plaçai le fil dans l'angle inférieur de la plaie ; je rapprochai les bords de celle-ci avec des bandelettes agglutinatives.

Ce malade, porlé dans son lit, eut le membre entouré de coussins de balle d'avoine et fut condamné à l'immobilité.

Le 27 mars 1828, jour de J'opération, les battements disparurent complètement dans la tumeur et le malade se plaignit de froid au pied gauche ; en effet, la température y élait plus basse que du côté opposé, comme nous le prouva le toucher.

Le 28, il y avait absence de douleurs dans le membre, et la sensation de froid que le malade avait éprouvé la veille était disparue; on pouvait apprécier une température plus élevée, principalement à la cuisse, cependant le patient éprouva de l'engourdissement dans les trois derniers orteils.

Le 30, l'état du malade était satisfaisant et la température du membre gauche se maintenait à un degré plus élevé que du côté opposé; le pansement fit connailre que la plaie et les bords élaient en partie réunis.

Le 81, la température du membre demeure la même, et l'on sent, au côté interne, une dureté indiquant la coagulation du sang.

Le lrr avril, la température est toujours plus élevée au pied, à la jambe et à la cuisse du côté gauche et la plaie est réunie.

Le 2 avril, les battements qui se faisaient sentir avec force au-dessus de la ligature, immédiatement après l'opé-

ration, ont tout à fait disparu. La température du membre gauche a diminué, ainsi que la tumeur.

Le 5 avril, une petite quantité de sang est sortie par la plaie, ce qui fait craindre des suites fâcheuses ; une faible compression arrête cependant tout écoulement sanguin.

Le Ô, au moment où le malade était sur le point de s'endormir, il éprouva dans, l'aine une sensation de rupture, et, au môme instant, il sentit le sang couler par la plaie, et, quoiqu'il portât vite la main pour l'empêcher de sortir, la quantité qu'il perdit fut assez grande pour donner lieu à une syncope. Je m'assurai que les baltemenls artériels s'étaient de nouveau fait sentir au-dessus de la ligature ; je tamponnai la plaie avec de l'agaric.

Les 8, 9,10et 12 avril, le malade n'offrit rien de remarquable dans son état, et passa des nuits assez tranquilles et sans écoulement de sang.

Le 13, l'appareil fut changé avec beaucoup de précaution.

Le 1A, vers dix heures du soir, l'hémorrhagie s'est reproduite et a cessé par une compression nouvelle exercée ■ sur le premier point de compression. Le malade est extrêmement faible, et le dévoiement qui s'est emparé de lui a rendu son état encore plus alarmant.

Le 15, survient une hémorrhagie*

Les 16, 17, des écoulements de sang se sont montrés.

Les 18 et 19, la langue est sèche, le dévoiement continue, le pouls est petit et fréquent, les traits sont altérés, la figure est excessivement pâle, et, quoique l'on comprime depuis plusieurs jours avec le compresseur de Dupuytren, de petites hémorrhagies se renouvellent, et le malade succombe le 20 avril, épuisé par les pertes de sang et la diarrhée.

L'examen anatomique du membre nous fait connaitre les

htkO DE LA RÉUNION IMMÉDIATE

altérations suivantes. La poche anévrysmale, à l'extérieur, se compose de plusieurs lobes, dont l'un, antérieur, se prolonge dans l'espace interosseux, et les deux autres, postérieurs, semblent séparés par une sorte d'étranglement. Les parois sont formées, en dehors par le péroné, en dedans par le tibia, en arriére par les parties molles du mollet, et «n avant par les parties molles de la région jambière. Les couches qui composent les parois de la poche anévrysmale sont unies d'une manière intime, et fortement adhérentes les unes aux autres. Les parois étant incisées, il s'écoule un liquide abondant, sanguinolent, qui contient, à son centre, de la librine encore peu consistante, qui flotte au milieu de ce liquide ; leur épaisseur est augmentée par des couches concentriques de fibrine, qui présentent un degré variable de consistance et de cohésion, suivant qu'on les examine au centre ou à la circonférence.

A l'intérieur, l'unévrysme n'est pas bosselé; la partie antérieure communique largement avec la postérieure.

Le tibia et le péroné sont éloignés l'un de l'autre, et offrent une convexité fort remarquable et une concavité vers la poche, de sorte que les efforls des battements ont suffi pour déterminer une courbure dans ces deux os, au point qu'il existe entre ,eux un intervalle de trois pouces à peu près. Le ligament interosseux a été détruit, et le tibia et le péroné ont perdu la moitié de leur épaisseur à peu près.

La surface qui est en rapport avec le sang est rugueuse et inégale; le cœur, l'aorte ne présentaient rien qui soit digne d'être noté. L'artère iliaque externe ne présente rien de remarquable; l'artère crurale, disséquée dans le point où elle a été coupée par la ligature, montre un caillot dans le bout supérieur exactement bouché par lui, fort adhé-

rent, long de dix lignes, étendu jusqu'à l'origine de l'iliaque externe.

Il n'en est pas de même du bout inférieur, qui est perméable au sang, dépourvu de caillot, et qui a été la source des hémorrhagies successives. A quatre lignes au-dessous de la section et à un pouce de l'artère épigastrique, on voit l'artère fémorale profonde venir s'aboucher dans la fémorale. Dans la longueur de l'artère crurale, on trouve des plaques crétacées, des ulcérations à son intérieur, et un liquide sanieux; et, inférieurement, ce vaisseau est bouché par un caillot qui le remplit dans l'étendue de plusieurs pouces, ainsi que l'artère poplitée et l'origine de la tibiale postérieure.

Après avoir enlevé le caillot que contenait la poplitée, la tunique interne nous parait plus épaisse qu'à l'état sain. Inférieurement elle est d'un blanc jaunâtre et l'on aperçoit de petites plaques non osseuses. L'artère tibiale postérieure est aussi, dans son origine, parsemée de plaques; après un trajet de quatorze à quinze lignes, eUe vient s'aboucher avec la poche anévrysmale. La partie inférieure de cette artère est extrêmement peu considérable et a beaucoup perdu de son volume, au point de ne pas égaler l'artère péronière ; elle adhère fortement à la paroi postérieure de la poche : le bout supérieur s'ouvre en haut de ce sac.

Ces dernières observations corroborent mon opinion relative aux hémorrhagies qui dépendent du siège dé la ligature, et démontrent les dangers qu'il y a à la placer près des troncs et des branches artérielles. C'est ainsi que la ligature de l'artère fémorale, faite dans le triangle de Scarpa, ou au devant des pubis, expose fréquemment à l'hémorrhagie consécutive, à cause des anomalies fréquentes qu'elle éprouve dans son origine. Dans de pareilles circon-

stances, avec des dispositions anatomiques semblables, on peut avoir la certitude que la réunion sera incomplète, nulle ou lente, jusqu'à ce que la colonne sanguine se fraye un passage au moment où le fil fera une section partielle ou générale do l'artère .

Deux choses sont donc nécessaires pour obtenir efficacement!» réunion adhésive de la plaie et prévenir l'hémorrhagie : c'est de s'éloigner le plus possible des anomalies que l'on est dans l'habitude de rencontrer dans certaines régions, et d'éviter le travail inflammatoire de la plaie.

Après avoir démontré l'utilité de la réunion immédiate dans la ligature des artères, et la nécessité où se trouve le chirurgien de ne poser la ligature que loin des troncs et des branches artériels développés anormalement, il serait curieux de comparer les effets de la ligature aux autres moyens mis en usage contre les anévrysmes faux et vrais de6 artères, et peut-être la repousserait-on dans la plupart des circonstances, après avoir établi un parallèle entre son mode d'action, celui de la compression indirecte, intermittente ou continue, exercée à l'aide de compresseurs ou des doigts, et celui de l'introduction des remèdes coagulants.

La compression indirecte est la seule dont on se serve généralement, et l'oblitération de l'artère ne se fait jamais sur le point comprimé, mais on réussit à obtenir la coagulation du sang dans la poche anévrysmale et son oblitération par des couches concentriques qui en remplissent la cavité. Ces caillots actifs ou passifs qui s'y forment, ont vivement attiré l'attention de M. Broca.

La compression indirecte, continue ou intermittente, graduée, réussit parfaitement à oblitérer la poche anévrysmale, qu'on l'exerce avec des compresseurs ou avec les

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doigts ; la compression est plus ou moins douloureuse, niais on peut la varier, et, dans tous les cas, elle permet à la circulation articulaire de se développer et de préparer de nouvelles voies à la circulation ; l'artère conserve tout son calibre par la compression. La ligature, au contraire, interrompt brusquement la circulation, et ne permet pas de préparer des voies collatérales. Enfin, elle interrompt la circulation dans le point où le fil est appliqué, et nécessairement apporte un obstacle à la circulation du membre dans une assez grande étendue.

Le perchlorure de fer, qui a perdu une partie de la faveur qu'il avait dans le principe, obtiendra des succès, pourvu qu'on mette de la mesure dans son application, et qu'on sache reconnaître les avantages que Ton peut en retirer. Je me propose, quand l'occasion se présentera, d'y avoir recours et de varier l'expérimentation en prenant toutes les précautions désirables pour ne pas produire d'inflammation violente, afin d'arriver à la formation d'un coagulum solide, capable de résister au torrent circulatoire.

Depuis ma première expérience, j'ai oblitéré des anévrysmes faux consécutifs des artères radiales en injectant cinq ou six gouttes d'une dissolution concentrée de perchlorure de fer. Les malades, au nombre de deux, ont guéri.

La dissolution de perchlorure de fer injectée dans le vaisseau donne lieu au produit suivant, dont j'ai fait faire l'analyse.

La matière analysée était formée d'une forte proportion de perchlorure de fer combiné avec de l'albumine, retenant à l'état de mélange un peu de fibrine et de matière colorante du sang.

Les deux observations suivantes donneront l'idée, l'une du mode d'action de la dissolution de perchlorure de fer, et

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la seconde fera connaître l'action de la compression indirecte, intermittente et continue. '

Obs. I. — Anévrysme artérioso-veineux droit. — Double injection avec unè dissolution de per chlorure de fer, entre 35 et 42 degrés de concentration. — Durcissement de la tumeur. — Douleurs vives et chaleur dans le membre après rinjection. — Perchlorure enkysté dans la veine et l'artère. — Le nommé Léopold Loëb, âgé de dix-huit ans, entra le 16 janvier 1854 à l'hôpital israélite, pour y être traité d'une bronchite aiguë.

Le 17 janvier, une saignée du bras fut faite au pli du coude droit, sur le trajet de l'artère brachiale. S'il faut en croire le malade et les personnes qui l'entouraient au moment de l'opération, il ne se manifesta rien de particulier pendant que le sang s'écoulait, et, le 22 janvier, il sortit guéri. -

Ce ne fut que le 16 février que ce jeune homme se présenta au docteur Brossard, pour lui montrer une tumeur située au pli du coude droit, survenue, suivant lui, subitement, sous l'influence d'un effort qu'il lit pour soulever un fardeau. Toujours est-il que, au niveau du pli du coude, sur le trajet de l'artère brachiale, on reconnaît une tumeur éloignée de l'épitrochlce de quatre centimètres, et de six de l'épicondyle ; elle a trois centimètres dans son diamètre vertical, et quatre pour le diamètre transversal. On peut estimer son volume à celui d'une petite noix ; elle est d'ailleurs fluctuante et offre des battements isochrones à ceux du cœur. L'application de l'oreille, seule ou armée d'un stéthoscope, fait percevoir distinctement un bruit de soulïle coïncidant avec les battements de l'artère ; la compression de l'artère brachiale fait cesser le susurrus, mais ne fait, pas complètement disparaître la tumeur contenant encore

du sang veineux. La compression directe fait disparaître tout à fait la tumeur fluctuante, et il en est de même de la flexion droite de l'avant-bras sur le bras.

Deux cicatrices se rencontrent à la surface de i'anévrysme, Tune occupe le côté externe, et l'autre le côté interne.

Notre malade éprouve de la gêne dans le membre et désire se débarrasser de son mal.

détendue de la tumeur et le désir du malade me décident à entreprendre l'opération. En présence de MM. les docteurs Brossard, Hébert, Konoflf, Rosé, Brun, etc., je pratiquai la ponction de la grosseur, le 20 février, avec un mince trocart qui fut plongé à son côté interne et enfoncé doucement jusque dans son intérieur, ce qui fut annoncé par l'absence de résistance, l'artère brachiale continuant toujours à être comprimée. Après avoir retiré la lige du trocart, il s'échappa quelques gouttes d'un sang noir par la canule ; la petite seringue fut vissée, et six gouttes de perchlorure de fer furent injectées dans l'intérieur du sac et la piqûre recouverte d'un morceau de diachylon. L'injection a été suivie de très-peu de douleur, mais les battements n'avaient pas cessé.

Pendant les vingt-quatre premières heures qui suivirent l'opération, la force des battements diminua et le bruit de souffle parut disparaître ; l'amélioration lutde courte durée* et, le 2/i février, notre malade était dans le même état qu'avant l'opération. Les battements avaient en effet la même étendue, et le susurrus était aussi sensible qu'autrefois.

Le 2A février, à quatre heures du soir, je tentai une nouvelle injection. Elle fut pratiquée de la même manière que la première ; mais , au moment où la tige du trocart fut retirée, la compression de l'artère brachiale étant moins

forte, il sortit parla canule un jet de sang rouge et rutilant mêlé à une matière granuleuse, ressemblant assez bien à du charbon animal.

. Un jeune chimiste de mérite, M. Hébert, a fait l'analyse de ce mélange, dont je vais rapporter le résultat :

Traitée par l'eau, la matière à analyser s'est dissoute en partie et a laissé un résidu floconneux de fibrine léger. . Le liquide, traité par la potasse, a fourni un précipité jaune brun caractéristique de peroxyde de fer hydraté.

La solution, rendue liquide et incolore, a laissé précipiter par l'acide acétique des flocons d'alumine.

Après filtralion, le liquide, précipité par l'azotate d'argent, a donné un dépôt abondant de chlorure d'argent.

L'artère fut de nouveau comprimée fortement, et tout écoulement de sang cessa. C'est alors que six gouttes de perchlorure de fer furent injectées dans la poche. Cette fois le malade éprouva de vives douleurs accompagnées d'une sensation de cuisson douloureuse qui se propageait suivant le trajet des artères radiale et cubitale.

Pendant la journée et la nuit qui suivirent l'opération, le 25 et le 26, le malade éprouva de vives douleurs, de l'agitation, de l'insomnie, de la fièvre et des contractions dans les muscles de l'avant-bras. Ce ne fut que quelques jours après que le calme revint.

Le 27 février 18ôA, à quatre heures de l'après-midi, j'ai examiné Léopold Loëb :

1° 11 y avait absence de battements dans la tumeur.

2° Elle n'était pas douloureuse à la pression.

8° 11 existe des tiraillements dans la partie antérieure de l'avant-bras.

à9 L'oreille ne découvre aucun susurrus, et, par la pression avec les doigts, on reconnaît dans tous les sens une

DANS LES LÉSIONS DES ARTÈRES. khi

masse solide et résislaule, et nulle part de la fluctuation.

5° On sent un cordon au-dessus de la tumeur, qui suit le trajet de l'artère brachiale, dans l'étendue d'un pouce et demi environ.

6° Les petites plaies faites par le trocart sont entièrement cicatrisées.

7° Le stéthoscope ne découvre aucun bruit anormal.

Le 3 mars, le malade est de nouveau examiné, et voici ce que l'examen de l'avant-bras et des artères fournit :

1* Il existe encore quelques tiraillements dans l'avantbras.

2° La tumeur du pli du coude n'offre aucune fluctuation; elle est dure et résistante dans toute sa circonférence, et se continue, sous forme de cordon, le long de l'artère brachiale, qui est évidemment oblitérée dans l'étendue de 3 centimètres à peu prés, et c'est dans ce point seulement que l'on perçoit les battements de l'artère brachiale, qui sont plus forts que du côté opposé.

La main du côté opéré est plus froide que celle du côté gauche.

L'artère radiale est sensible à la main qui l'explore, et les battements qu'elle offre sont isochrones à ceux de l'artère radiale gauche, mais les pulsations sont faibles si on les compare à celles du côté sain, où elles sont étendues et

résistantes.

Les battements de l'artère cubitale sont très-sensibles à gauche, et Tonne peut pas les reconnaître encore à droite.

Le 12 mars, on reconnaît que les battements artériels de la radiale ont acquis plus d'ampleur et plus de force.

L'arlère cubitale est devenue facile à sentir, mai6 ses battements sont excessivement faibles.

Il n'existe plus de tiraillements dans le bras et dans Pavantbras.

L'avant-bras ne s'étend pas encore complètement sur le bras.

La tumeur ne présente aucun battement, elle est remarquablement dure et a perdu de son volume.

Les battements de l'artère brachiale sont plus forts audessus du cordon que dans le même point du côté sain.

Le 6 avril, l'artère radiale présente des battements isochrones à ceux du cœur ; mais ils n'ont ni l'impulsion ni la force de l'artère radiale gauche. On efface facilement l'artère radiale droite et difficilement la gauche.

L'artère cubitale droite présente des battements sensibles au toucher, mais ils ne sont ni aussi forts que ceux du côté gauche, ni aussi remarquables que ceux de l'artère radiale droite.

La tumeur du pli du coude est limitée, dure, résistante, comme cartilagineuse et bilobée.

Le malade plie et allonge le bras, mais les forces musculaires sont moins puissantes à droite qu'à gauche.

Obs. IL — Anévrysme du creux poplitc droit. — Compression digitale intermittente. — Application de glace sur la tumeur. — Guérison. — Boucard (Alexandre-Marie), âgé de trente-cinq ans, employé dans les fosses mobiles, estentréàrHôtel-Dieu, salle Sain t-Gôme, n° 8, le5 mai 1858.

Cet homme, dont la constitution est vigoureuse, exerce un état qui l'expose à des tiraillements et à des mouvements exagérés des membres inférieurs, circonstances qui ont influé sur le développement du mal.

De dix-sept à vingt-cinq ans, il a été matelot dans la marine royale ; il n'a jamais éprouvé d'accident.

De vingt-cinq à trente-trois ans, il était employé à l'éclai-

rage ; ce métier sans être pénible exigeait des marches longues.

Depuis l'âge de trente-trois ans, il est employé comme inspecteur dans la maison Richer.

Il marche, monte beaucoup, et chaque jour il fait une vingtaine de sauts et toujours sur le pied droit.

Vers le milieu de décembre 1857, il fit une chute d'environ cinq pieds de haut et tomba sur les fesses ; il n'y eut aucun symptôme immédiat ; ce n'est que vers le milieu du mois de janvier qu'il commença à éprouver de la gène dans le jarret, et des douleurs peu vives se produisirent presque exclusivement pendant la marche.

Vers le 25 avril, on s'aperçut que le malade portait une grosseur dans le jarret.

Le 5 mai, il entra à l'Hôtel-Dieu pour y être traité.

Nous trouvâmes le jarret droit rempli par une tumeur qu'on ne circonscrivait qu'avec difficulté, offrant des dimensions apparentes de à centimètres environ, en hauteur et en travers ; il existait des battements d'expansion isochrones à ceux du pouls.

Si l'on comprime l'artère fémorale, la tumeur diminue de volume sans disparaître tout à fait.

Au moment où l'on cesse cette compression, l'expansion est encore plus facile à saisir.

On perçoit un bruit de souffle unique.

La circulation veineuse n'est aucunement gênée. On soumet cet homme aux applications successives de vessies remplies de glace, dans le creux du jarret, et elles sont continuées d'une manière permanente, dans le dessein d'amener un commencement de coagulation du sang.

Le mardi, 16 juin, on établit la compression digitale dans le creux de l'aine, sur le passage de la fémorale, au-devant

JOBERT. 2tf

hbO DE LA RÉUNION IMMÉDIATE, ETC.

du pubis. Au moment où cette compression est instituée, l'anévrysme offre moins de volume et ses battements sont manifestement moins forts.

La compression est continuée pendant trois jours, mais avec des intermittences. Le 1" juin, compression de midi à quatre heures, de six à huit heures et de cinq heures du matin à sept.

Deuxième jour, compression de deux heures à six heures, de huit heures à minuit, de cinq heures du matin à sept.

Troisième jour, deux heures seulement de compression, de deux heures à quatre heures de l'après-midi.

En même temps que la compression était exercée, on continuait les applications de glace dans le creux du jarret. Au début de la compression, on nota les symptômes suivants : douleurs dans l'aine, refroidissement sensible de la totalité du membre, avec légère couleur violacée et œdème peu marqué.

Le lendemain, au moment où Ton termine la compression, on constate une diminution de la tumeur réduite à un noyau dur, aplati, des battements presque nuls, des mouvements d'expansion à peu près disparus, c'est-à-dire amélioration considérable, rapide, amenée par la compression digitale exercée par les élèves.

Vendredi, 18 juin, on perçoit du frémissement ; alors on reprend la compression pendant deux heures. A la suite de cette compression, on ne perçoit plus rien dans la tumeur.

Le 30 juin, le malade sort de l'Hôtel-Dieu.

L'anévrysrae n'est plus qu'un petit noyau dur, sans battements, sans mouvements d'expansion ; et en promenant la main autour de l'articulation on sent les battements des artères collatérales qui ont pris un grand développement, et qui, par conséquent, sont hypertrophiées.