CHAPITRE XXXI

DE LA RÉUNION IMMÉDIATE DES PLAIES ARTICULAIRES ET DE L'EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS.

Les plaies qui siègent dans les articulations nécessitent le rapprochement de leurs lèvres et leur maintien en contact pour arriver à une guérison prompte et immédiate. La présence de corps étrangers qui seraient hors de nos moyens d'investigations ou seulement trop profondément placés pour être découverts sans danger ne changent pas cette manière devoir.

Toutes les fois, en effet, quo j'ai eu à soigner des plaies pénétrantes de grandes articulations, par armes à feu, je me suis bien gardé de les sonder et d'aller à leur recherche. Je me suis borné à faire un pansement à plat, ou à appliquer des corps froids pour modérer le travail inflammatoire. Mais lorsqu'il a été possible d'espérer la réunion immédiate, j'ai toujours rapproché les lèvres de la plaie par l'application de bandelettes agglutinatives, d'un bandage et exceptionnellement de la suture. Si, dans les plaies accidentelles, on doit tenter la réunion, à plus forte raison l'appliquera-t-on aux plaies artificielles faites par l'art, dans le but d'extraire un corps étranger.

Les plaies pénétrantes articulaires sont, en général, suivies de réunion immédiate : l'articulation du genou seule présente une exception ; là, en effet, on n'observe pas aussi fréquemment la réunion par première intention que dans les plaies pénétrantes de la poitrine, du ventre, et cela, sans doute, parce que l'air frappe facilement la membrane syno-

ft62 DE LA RÉUNION IMMÉDIATE DES PLAIES ARTICULAIRES

viale, les parties qui la recouvrent présentant une mince épaisseur. Ainsi c'est la situation superficielle des synoviales, leur grande vascularité, la facile pénétration de l'air, qui exposent les malades à des accidents redoutables.

On ne saurait donc procéder trop tôt au rapprochement des lèvres de la plaie et à la réunion immédiate, et mettre ainsi le malade à l'abri de l'infection purulente, de la fièvre hectique, d'inflammations diffuses, mortelles, etc. Ce sera surtout dans les opérations pratiquées sur l'articulation du genou, que la réunion immédiate sera nécessaire, et ce travail a pour but de montrer l'importance de la réunion immédiate dans les plaies résultant de l'extraction des corps étrangers articulaires. Mais comme les opérations que l'on pratique, soit pour retirer, soit pour broyer ces corps étrangers, se font presque exclusivement sur l'articulation du genou, je ne m'arrêterai que sur les procédés qui ont rapport à celle-ci.

Nous considérerons deux sortes de corps étrangers articulaires : les uns fixes, les autres mobiles; ceux-ci flottant dans l'intérieur de la membrane synoviale, ceux-là lui adhérant par un pédicule ; nous ne parlerons pas des corps étrangers venus du dehors.

Les premiers prennent leur origine dans les liquides qui lubrifient les surfaces articulaires, et ce n'est pas seulement dans le genou qu'on les observe, puisqu'on les rencontre dans les articulations d'une autre dimension. Celle-ci en effet, par sa situation, est très-accessible aux coups extérieurs, aux contusions, aux chutes, aux violences de toute nature. L'étendue de la membrane synoviale, la quantité considérable de liquide qu'elle contient, expliquent encore ce mode de fréquence.

Je ne m'occuperai pas des variétés de forme des corps

étrangers et ne m'arrêterai pas davantage sur leur nombre, ces connaissances, intéressantes sans doute, présentent plus de curiosité que d'importance, pour le sujet qui nous occupe. Le nombre des corps étrangers qu'Haller a rencontrés dans l'articulation temporo-maxillaire s'élève à 20. M. MalgaigneetM. Alph. Robert en ont vu, l'un 60, l'autre 20,dans l'articulation du coude; moi-même j'ai eu l'occasion d'en rencontrer un certain nombre dans Tune et l'autre de ces articulations, mais je n'ai malheureusement pas noté ce nombre. À différentes reprises, j'ai pu reconnaître jusqu'à deux et trois corps étrangers dans l'articulation du genou, les uns avec pédicule, les autres en étant privés et situés en dehors de la synoviale ; dans un cas, j'en ai observé deux qui étaient mobiles dans l'intérieur de la synoviale.

Les corps étrangers sont d'autant moins volumineux qu'ils sont plus nombreux; c'est là un principe que nous pouvons établir et qui ne souffre point d'exception. Sur trois sujets différents j'ai extrait trois corps étrangers mobiles ostéocartilagineux du volume d'une petite rotule.

Les corps étrangers ont, à des époques diverses, attiré l'attention des observateurs ; il n'est donc pas surprenant de trouver dans la science des discussions nombreuses sur leur origine ; mais toutes les théories sont loin d'avoir l'assentiment général.

Ainsi on a attribué l'apparition des corps mobiles articulaires à des fragments détachés de cartilage diarthrodial : le bon sens repousse cette manière de voir, et quoi qu'en ait dit Vidal (de Cassis), qui a reproduit l'idée de Monro, cette opinion n'est fondée sur rien de probant.

L'étude attentive de l'évolution des corps étrangers intra et extra articulaires, ne permet pas de n'admettre qu'une seule théorie pour expliquer le mode de leur formation.

N'est-il pas évident, en effet, que la cause qui produit le corps étranger mobile ou intra-articulaire sera différente de celle qui détermine le corps étranger extra-synovial ? Celui-ci ne parait-il pas avoir pour point de départ ou le sang déposé à l'extérieur de cette membrane, ou la fibrine qui est le résultat d'un travail inflammatoire?

On devra rechercher l'origine du corps étranger libre dans les éléments qui entrent dans la composition de la synovie. Nous nous sommes livré, sur ce point, à des observations attentives. Elles n'ont pu nous faire découvrir le moindre germe dans les corps étrangers, une fois exceptée, où l'on apercevait au centre du corps une espèce de substance organique autour de laquelle semblaient s'être groupés les éléments osseux et cartilagineux. Mais 6i la fibrine peut quelquefois servir de germe aux corps étrangers, il n'en est pas moins vrai que les matériaux qui les constituent en totalité et à l'aide desquels ils prennent de l'accroissement dans tous les sens, sont fournis par la synovie. Le liquide qui les entoure peut seul, en effet, fournir les couches successives qui augmentent leur volume.

Nous arrivons ainsi à reconnaître l'existence de deux espèces de corps étrangers, siégeant, les uns dans la poche synoviale, les autres à l'extérieur de cette membrane et nous repoussons cette opinion des chirurgiens qui veut que les corps étrangers, externes d'abord, deviennent in tra -capsula ires ensuite, après la rupture de leur pédicule. Jamais l'expérience ne me fit constater un pareil fait, et à aucune époque je n'ai observé les restes d'un pédicule sur les corps étrangers mobiles articulaires.

Cette théorie exclusive est appuyée par la citation d'une pièce d'anatomie pathologique que M. Robert avait montrée

ET DE L'EXTRACTION DBS CORPS ÉTRANGERS. A5è

à la Société anatomique (1). Ce fait, si favorablement interprété, ne change rien à ma manière de voir. Les observateurs qui ont commenté ce sujet, admettent que, nés primitivement sous la membrane synoviale , les corps étrangers l'auraient poussée vers la cavité articulaire, dans laquelle ils seraient devenus libres plus tard, après y avoir été quelque temps suspendus par un pédicule. Ces corps étrangers, dont M. Robert a entretenu la Société anatomique, ne sont autre chose que des productions accidentelles développées, selon moi, à l'intérieur et non à la surface externe de la synoviale. C'est donc à tort, je crois, qu'on a espéré, par ce fait, rendre encore plus exclusive la théorie qui consiste à admettre que les corps étrangers ont leur siège primitif en dehors de l'articulation. Pour mon compte, je ne connais pas d'observation qui prouve qu'un corps étranger qui a poussé la membrane synoviale devant lui, se soit détaché de son pédicule, et soit devenu libre dans la cavité séreuse.

Tout, au contraire, me semble prouver que les corps étrangers dont il s'agit étaient formés par de la fibrine, spontanément coagulable, qui aurait été déposée par suite du travail inflammatoire survenu dans la membrane séreuse. On comprend alors que la fibrine ait pu contracter en certains points des adhérences, et qu'elle soit demeurée libre dans d'autres.

Si le siège primitif est autour de l'articulation, et s'ils sont pédiculés, ces corps reconnaissent pour source un autre point de départ, et alors ils sont tantôt multiples, tantôt uniques, suivant que la cause a porté sur plusieurs points à la fois ou sur un seul,

(1) Revue médicaie, 1830, t. II, p. 405.

Au premier abord, il semblerait que les causes de ces corps dussent être aussi nombreuses que la nature et la forme de ces mêmes corps étrangers ; mais il n'en est rien, le mode de leur développement m'a paru se résumer sous deux formes : l'une prenant sa source dans un produit fibrineux, l'autre dans l'amas ou le dépôt de certains principes qui composent la synovie ; le mode de production de cette dernière forme semble se rapprocher de celui de la formation des calculs biliaires, urinaires et salivaires.

Dans le principe, les corps étrangers articulaires ne présentent de différence que par le volume et la couleur, et non par la consistance qui est constamment molle.

Les études de Hunier ont mis sur la véritable voie du mécanisme de la formation des corps étrangers ; mais c'est à Evrard-Haine, revenant sur les idées de son maître, qu'est dû le mérite d'avoir mis cette théorie hors de doute.

C'est bien de la fibrine qui forme presque tous les corps étrangers, mais elle est déposée de différentes manières, et par conséquent le mécanisme de celte formation n'est pas toujours le même. Tantôt c'est le sang en nature, qui, déposé à la suite d'une violence extérieure, forme les corps dont il s'agit, et tantôt la fibrine formée sous l'influence d'un travail inflammatoire qui leur donne naissance. Quoi qu'il en soit, il est bien certain qu'une substance molle est d'abord l'origine des corps étrangers pédiculés, el ce n'est qu'avec le temps que la fibrine prend une plus grande consistance.

Les corps étrangers ne se rencontrent pas seulement autour des articulations et dans leur intérieur. On les a encore observés dans les bourses séreuses accidentelles. Ils sont remarquables par leur inégale consistance, ainsi que j'ai pu le constater plusieurs fois. Il est d'autant plus

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curieux d'observer ces différents degrés de dureté, dans les corps étrangers, qu'ils se trouvent contenus dans la même poche : c'est là ce qu'on observe encore à la suite des dépôts dans la cavité abdominale, la tunique vaginale, les autres cavités séreuses, etc.

11 n'y a pas longtemps que M. Leblanc, vétérinaire distingué, m'a remis des corps étrangers trouvés dans une bourse séreuse accidentelle de cheval : les uns étaient mous, les autres assez solides; quelques-uns étaient très-durs, avaient la consistance du tissu fibreux jaune ; dans les premiers, on reconnaissait manifestement la fibrine, et dans les derniers, on la retrouvait encore, bien qu'elle y eût pris une consistance considérable qui la rapprochait du tissu fibreux. Ainsi certains de ces corps étrangers étaient à l'état natif, d'autres avaient perdu les caractères des premières périodes ; deux étaient aplatis et offraient tous les caractères d'un véritable caillot solide. Il n'y avait pas à se méprendre sur la nature de ces corps : ils étaient ainsi ronds ou aplatis, libres ou flottants dans l'intérieur de la poche. Ont-ils été dès le principe adhérents, ou bien ont-ils été flottants dès leur apparition?

Il est un fait qui me semble bien démontré, c'est celui de la fibrine qui, spontanément coagulable, ou bien fournie par un caillot sanguin, peut vivre et s'organiser au milieu d'un liquide qui n'est point altéré, et qui est contenu au sein des tissus de l'économie animale ou dans une cavité normale.

Depuis les travaux du célèbre Hunier, les corps étrangers n'avaient point fait le sujet de sérieuses études au point de vue de la doctrine, si l'on excepte pourtant, dans ces derniers temps, quelques mémoires qui ont eu surtout pour but d'éclairer la thérapeutique de ces lésions. 11 ne sera

donc pas sans intérêt, je crois, d'extraire des œuvres du grand homme, un passage qui nous montrera où en était la science à l'époque de la publication de son ouvrage en Angleterre. Et c'est ici qu'il convient aussi de rapporter quelques remarques faites par sir Evrard-Home, d'après les matériaux fournis par John Hunter sur les cartilages libres intra-articulaires (1).

a Les cartilages détachés et mobiles qui sont l'objet des » considérations suivantes ne se trouvent pas exclusivement » dans l'articulation du genou ; on en rencontre quelque* » fois dans les autres articulations ; mais comme c'est dans » l'articulation du genou qu'on les observe le plus fréquera-

> ment et que c'est dans cette articulation qu'ils produii sent des symptômes qui entraînent une opération chi~ » rurgicale, je vais les étudier plus particulièrement dans

> cette cavité.

> Ces corps ont une structure analogue à celle des os ; » mais dans leur aspect extérieur, ils ressemblent davan- » tage aux cartilages. Toutefois leur structure n'est pas » toujours exactement la même , car on les trouve plus * mous dans certains cas que dans d'autres. Leur surface » externe est lisse, polie, d'où il résulte que , comme ils

> sont lubrifiés par la synovie, ils se déplacent facilement » dans l'intérieur de l'articulation, et qu'il est rare qu'ils

> restent longtemps dans le même endroit, lorsque le . » membre est en mouvement. Quand ils viennent à être

» placés de telle sorte que les différentes parties de l'arti- » culation exercent une forte pression sur eux, ils pro- » duisent une douleur considérable et apportent un obstacle

(1) Transactions d'une société pour le perfectionnement des connaissances »tédicaJe$ et chirurgicales, 1793, 1. 1, p. 229.

ET DE L'EXTRACTION n DES CORPS ÉTRANGERS. 459

» notable au mouvement. Comme ils sont flottants dans î l'articulation et qu'ils n'offrent aucune trace visible » d'adhérences, il était difficile de se faire une idée du » mode de leur formation, et je crois qu'on n'avait encore » donné aucune explication satisfaisante sur leur origine

> avant les remarques de Ilunter. Les circonstances qui

> l'ont porté à diriger ses recherches de ce côté, paraissent i au premier abord si étrangères au sujet en question, i qu'elles exigent quelques explications.

» Dans le cours de ses expériences qui avaient pour but

> d'établir la présence du principe vital dans le sang, Hunter » fut naturellement conduit à étudier les phénomènes qui è se produisent quand ce liquide estextravasé, soit par suite 3 d'une violence extérieure accidentelle, soit sous l'influence i de toute autre circonstance; il remarque que le premier » changement qui s'opère dans le sang, c'est la coagulation; » que le coagulum, ainsi formé, lorsqu'il est en contactavec » des tissus vivants, ne produit point d'irritation comme » font les corps étrangers, et n'est point non plus absorbé » et reporté dans la constitution ; mais que, dans beaucoup » de cas, il conserve son principe vital, devient vasculaire, » recevant pour sa nutrition des branches qui lui viennent i des vaisseaux sanguins du voisinage et qu'ensuite il subit » des changements par suite desquels il devient semblable i aux parties auxquelles il est attaché, et qui lui trans- » mettent les matériaux de sa nutrition.

» En étudiant les cas de cette espèce, il observa que » lorsqu'un coagulum sanguin adhère à une surface qui » change de position pour s'adapter au mouvement de > quelque autre partie, les adhérences viennent nécessaire- » ment par le frottement, de sorte que dans quelques cas, » le coagulum était suspendu par un pédicule, et que dans

i d'autres cas, il était entièrement séparé. Pour expliquer » ces faits par un exemple, je citerai un cas qui s'est pré- » senté à l'examen d'un cadavre. On ouvrit la cavité de » l'abdomen pour examiner l'état des viscères et l'on trouva » à la surface du péritoine une quantité peu considérable » de sang rouge, récemment coagulé; ce coagulum adhérait

* à la surface sur laquelle il avait été déposé par un pédi- » cule long d'un demi-pouce, qui s'était formé avant que le )> coagulum eût perdu sa couleur rouge.

» Ce coagulum, plongé dans l'eau, devint complètement » blanc, il ressemblait alors à une tumeur pédiculée.

» D'après ce cas, il devenait facile d'expliquer le méca- » nisme de la formation des corps pédiculés que l'on ren- » contre quelquefois attachés à la surface interne des cavit tés circonscrites, et le principe une fois établi, il était » également aisé pour Hunter d'en faire l'application à » différentes espèces de faits. En effet, d'après une loi » connue de l'économie animale, lorsque le sang extravasé i s'organise, il peut revêtir la nature des parties dans les- » quelles il est extravasé : ainsi le même coagulum qui dans i l'abdomen eût formé une tumeur molle, constitue plus i ordinairement une tumeur dure quand il est situé sur un i os, ou dans le voisinage d'un os.

» Hunter considéra les cartilages que l'on trouve dans » l'articulation du genou comme ayant leur origine dans » Textravasation d'une certaine quantité de sang qui, dé- » posé sur l'extrémité de l'un des os de cette articulation, » s'y coagule, revêt la nature d'un cartilage et est ensuite

* séparé. Il confirme cette opinion en examinant des arti- » culations qui avaient été soumises à une violente entorse » ou à toute autre cause de lésion dans les cas où les malades » étaient morts à diverses époques après l'accident. Dans

ET DE L'EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS. AÔl

» quelques-unes de ces articulations, on trouve de petites » saillies anormales aussi dures que des cartilages, situées » de telle manière qu'un mouvement brusque et violent de » l'articulation pourrait facilement les faire sauter.

» Hunter a exposé cette doctrine pendant plusieurs » années dans ses leçons ; et ses arguments en faveur de » cette manière de voir, sont si bien en harmonie avec la

* loi générale qui préside aux opérations de la machine

* animale, que de nouvelles preuves sont presque super- » Hues ; mais le cas suivant révèle tant de faits qui confirment » cette théorie qu'il me semble offrir une explication com- » plète du phénomène qui nous occupe, à établir pleine- » ment l'opinion de Hunter.

» Un homme âgé de soixante-huit ans, fut apporté à » l'hôpital Saint-Georges en 1791, pour une fracture simple » de la cuisse droite. La fracture siégeait à environ trois » pouces au-dessous du grand trochanter. Elle fut traitée » de la manière ordinaire, mais il ne s'était fait aucune » union osseuse au commencement de juin, environ onze

* semaines après l'accident, car à cette époque on pouvait » mouvoir facilement les deux fragments de l'os l'un sur » l'autre. Comme on ne remarquait rien dans la santé gé- » nérale de cet homme, qui pût expliquer le défaut de ten- » dance des parties à se réunir, on le questionna sur toutes » les circonstances relatives à sa personne, qui pouvaient » être de nature à jeter de la lumière sur ce fait. Ces » recherches portèrent le malade à faire connaître que son » humérus droit avait été fracturé trois ans et neuf mois > auparavant et que les fragments de l'os étaient restés

* séparés et étaient plus mobiles l'un sur l'autre qu'ils ne i l'avaient été immédiatement après l'accident.

• Comme le repos s'était montré inefficace pour amener

i la réunion du fémur, et qu'il était évident, d'après ce » qui s'était passé pour le bras, qu'il y avait dans la con-

> stitution un défaut naturel de tendance à la consolida- » tion osseuse, on prescrivit au malade de marcher avec » des béquilles et d'appuyer sur la cuisse fracturée, autant • que l'état des parties pourrait le permettre sans trop » de douleur, dans la vue de stimuler les parties à l'action, » en les forçant, par une sorte de nécessité, à consolider le i membre. Au bout d'une quinzaine de jours il y avait, » évidemment, de la solidité dans l'os, et en moins de » deux mois, le malade pouvait marcher avec l'aide d'un » bâton.

> Comme ce cas avait présenté quelque chose d'extraor- » dinaire, on permit à cet homme de rester à l'hôpital » pour y gagner des forces. Dans cet état de convalescence » il fut pris d'une maladie intestinale qui fut très-violente, i et à laquelle il succomba.

» Après la mort, on trouva le fémur parfaitement con - , » solidé par une réunion osseuse ; mais l'humérus, dont » la description rentre plus immédiatement dans notre

> suje*, pouvait être mis, dans toutes les directions, au ni- » veau de la fracture.

c On disséqua le bras avec soin pour examiner l'état » des parties fracturées, entre lesquelles on trouva, non » un cal, mais une large poche, remplie par un liquide

> visqueux, ressemblant à de la synovie. La surface interne » de cette poche était lisse comme celle d'un ligament cap-

> mi la ire, et son attache aux os était de même nature. » Elle adhérait solidement aux parties environnantes qui » étaient épaissies et indurées et qui ajoutaient beaucoup

> à sa force. Les extrémités des deux fragments osseux » étaientadaptées l'une à l'autre; toutes leurs irrégularités

* avaient été absorbées et elles présentaient une surface » considérable, car la fracture était oblique. L'extrémité » du fragment supérieur était légèrement concave, ou » plutôt offrait deux dépressions séparées par une crête 3 moyonne. L'extrémité du fragment inférieur était plus » petite, arrondie et était adaptée aux deux concavités qui » la recevaient alternativement dans les différents mou-

* vements des parties-, les surfaces osseuses, devenues » propres au mouvement, n'étaient pas complètement » couvertes de cartilages, mais elles en étaient parsemées, i et le tissu osseux se trouvait à nu dans les intervalles. » Un grand nombre de parties saillantes, couvertes de car- » tilages, dont les unes étaient excessivement petites et » les autres volumineuses, naissaient des surfaces osseuses. » Celles de ces excroissances qui naissaient des bords des » os et des ligaments capsulaires étaient plus grosses, de » forme plus irrégulière, attachées par une base plus » large, plus molles dans leur texture et dentelées à leur » bord externe.

« Trente ou quarante petits corps, semblables à ceux qui t viennent d'être décrits, étaient libres dans la cavité ; ils » variaient pour la grosseur, depuis celle d'un grain de » millet jusqu'à celle d'un grain d'orge; ils étaient ar-

* rondis et lisses à leur surface. Les plus gros d'entre eux » étaient plus aplatis que les autres et dentelés. Ils diffé- » raient beaucoup entre eux pour la consistance : quelques- 9 uns étaient aussi mous que du cartilage, d'autres étaient

* tellement durs qu'on no pouvait les percer avec une

* aiguille. Ces corps avaient du être adhérents dans le 9 principe et avaient été détachés par le frottement des 9 parties.

9 La cavité anormale que je viens de décrire était sera-

hQh DE LA RÉUNION IMMÉDIATE DES PLAIES ARTICULAIRES

» blable, par sa nature et par ses usages, aux cavités articuï laires naturelles. Ces excroissances et ces corps libres en » constituaient les particularités les plus remarquables;

> leur développement avait été probablement le résultat de » la violence qui avait été exercée sur les parties, avant » la formation de la fausse articulation, et l'on peutl'expli- » quer de la manière suivante ;

» Lorsque l'os fut fracturé, les vaisseaux rompus versè-

> rent leur contenu dans les interstices des parties dila-

> cérées dans le but de les réunir; mais cette réunion » n'ayant point eu lieu, il fallu I que les parties s'acrom- » modassent à cet état anormal ; pour que cet objet fût » rempli, le sang, qui était devenu inutile, fut absorbé en » partie et la nouvelle articulation se forma. Les portions » de sang coagulé, qui ne furent point absorbées, subito rent des changements dans leur nature; celle-ci devint » aussi semblable que possible à celle des surfaces aux-

• quelles elles étaient attachées, de sorte que la texture de i ces fragments ressemblait, dans quelques endroits, à » celle du tissu fibreux, et, dans d'autres, se rapprochait » davantage de celle des cartilages ou des os.

» Si l'on compare ces substances avec les cartilages que » l'on trouve dans l'articulation du genou, qui sont le ré- » sultat d'une violence accidentelle et qui leur ressemblent » dans leur aspect extérieur, on est naturellement porté à

* conclure que ces derniers proviennent de l'extravasation » d'une certaine quantité de sang qui a été altéré dans sa » nature, par les parties au sein desquelles il est déposé, > comme il était arrivé pour les corps trouvés dans l'arti- » culalion accidentelle ci-dessus décrite. Dans les deux cas, » ce sont évidemment des substances de nouvelle forma- » tion, et la manière la plus facile dont nous puissions

nous rendre compte de leur production, c'est de leur assigner, pour origine, le sang, c'est-à-dire le liquide duquel toutes les parties du corps sont primitivement formées.

> Bien que ces cartilages libres, ainsi qu'on les appelle communément, puissent se rencontrer darçs toutes les articulations, c'est dans celle du genou qu'on les trouve le plus souvent, et c'est dans cette articulation qu'ils sont devenus l'objet d'une opération chirurgicale, à cause de la douleur qu'ils causent et des autres inconvénients qui résultent de leur présence.

» Il peut s'en former un ou plusieurs dans la même articulation; j'ai vu un cas où il y en avait trois; ils sont ordinairement à peu près de la grosseur d'une petite fève, souvent beaucoup plus petits, et quelquefois considérablement plus gros : quand ils sont très-volumineux, ils ne sont pas aussi pénibles pour le malade que lorsqu'ils sont plus petits.

» Un soldat du 56e régiment en a un qui est presque aussi gros que la rotule et qui occasionne peu de gêne, parce qu'il est trop volumineux pour se glisser enlre les » surfaces articulaires.

» Dans cette maladie, l'extraction des corps libres est le » seul moyen de guérison, et, heureusement pour ceux » qui en sont atteints, l'articulation du genou est la plus

> favorable pour une telle opération, car la cavité s'étend

> considérablement au delà des surfaces osseuses et se

> continue dans des parties qui, après avoir été divisées,

> se réunissent plus facilement que les ligaments capsu-

> laires communs, et sont moins susceptibles de commu-

> niquer à la cavité générale l'inflammation qui survient

> dans la plaie. Comme il n'est pas toujours facile de

• trouver et de saisir ces corps libres, on ne peut assigner » aucune époque fixe à l'opération ; mais le malade, qui ne » tarde pas à se familiariser avec sa maladie, doit les rc- » tenir, quand il§ sont dans une disposition favorable, jus-

> qu'à l'arrivée du chirurgien.

» Avant l'opération, le membre doit ôlre étendu sur une i table, dans une position horizontale, et maintenu par

> des aides; les cartilages libres doivent être poussés dans

> la partie supérieure de l'articulation, au-dessus de la ro- » tule, et portés vers un des côtés : on doit préférer le » côté interne, parce que de cette manière le muscle vaste » interne est seul divisé dans l'opération. S'il existe plu-

> sieurs de ces corps, il faut les saisir tous ou différer » l'opération jusqu'à ce qu'il se présente une occasion plus

> favorable, car si on en laisse un seul, on condamne le

> malade à se soumettre de nouveau à une opération non- » seulement douloureuse, mais encore accompagnée de » quelques dangers.

i Les corps libres doivent être fixés dans la position in- » diquée ci-dessus, par un aide ; cette lâche n'est point » facile à remplir, lorsqu'on incise sur ces corps, parce » qu'ils sont lubrifiés par la synovie, et si on les laisse » s'échapper dans la cavité générale, on peut difficilement, » si même il est possible d'y parvenir, les ramener dans la » même situation.

> L'opération consiste à pratiquer au-dessus du carli-

> lage libre une incision qu'il est bon de faire dans la » direction de la cuisse, parce que la plaie se cicatrise alors » plus facilement par première intention ; si l'on a soin

> d'attirer la peau de côté, avant de faire l'incision, la \ plaie des parties sous-jacentes ne correspond point avec

> la plaie faite à la peau, et cette circonstance est favorable

• à leur réunion. Il faut faire avec précaution l'incision sur l le cartilage, car il serait difficile de le retenir dans sa

* situation, si l'on agissait avec beaucoup de force. L'aide i doit pousser le corps libre à travers l'ouverture , et » celle ci doit être suffisamment grande pour cet objet,

> mais comme il n'est pas toujours possible de le faire sor- » tir ainsi, on peut passer au-dessous de lui l'extrémité » large d'une sonde afin de l'attirer au dehors, ou bien » enfoncer dans sa substance un instrument à pointe très- » acérée, qui le fixe dans sa situation, et le livre plus corn- » plétement aux efforts du chirurgien. Après l'extraction » de tous les cartilages, il faut rapprocher les bords de la

> plaie, les presser au moyen d'un gâteau de charpie, non- » seulement l'un contre l'autre, mais encore contre les » parties sous-jacentes, et les maintenir dans cette situation » par un emplâtre agglutinatif et le bandage unissant.

» Comme la réunion par première intention est de la

> plus haute importance après cette opération, pour pré- » venir l'inflammation de l'articulation , le malade doit » rester au lit et garder la jambe étendue, jusqu'à ce que » la plaie soit parfaitement réunie, ou du moins jusqu'à ce

> qu'il n'y ait plus d'inflammation à craindre. »

Hunier et Everard Home, comme on vient de le voir dans ce qui précède, admettaient que les corps étrangers pouvaient avoir pour origine le sang. C'est pour moi chose démontrée et hors de toute contestation sérieuse.

Toutefois, il est une autre origine des corps étrangers qui n'avait pas été reconnue de Hunter ; c'est celle produite par le sang déposé sous forme de fibrine par suite du travail inflammatoire.

Quel est le mode de formation des corps étrangers osseux articulaires? Us peuvent être le résultat des transformations

successives de la fibrine contenue dans l'articulation, ou bien appartenir à une agrégation de sels venant de la synovie. Pourquoi, en effet, ce dernier liquide ne déposerait-il pas ses sels comme l'urine, sous certaines influences? D'ailleurs de l'albumine et de la fibrine ne pourraient-elles pas servir de germe à ces espèces de calculs synoviaux ? Rien ne paraît plus naturel que d'admettre ce mécanisme. Au surplus, l'exposition des caractères anatomiques des corps étrangers en fera ressortir toute la vraisemblance. Dans la synovie, en effet, on retrouve tous les éléments propres à constituer les corps étrangers dont il s'agit.

D'après Margneron, par exemple, 100 parties de synovie de bœuf, recueillies en incisant les articulations du pied, ont donné à l'analyse :

Suivant Fauveroy, il y a, en outre, une matière animale particulière, qui parait être de l'acide urique. Eh bien ! la synovie de l'homme est analogue à celle du bœuf, car d'après Lassaigue et Boissel,on y trouve une grande quantité d'albumine, une matière grasse, du chlorure de sodium et de potassium, du phosphate et du carbonate de chaux. Or, la plupart de ces éléments se rencontrent dans ces corps étrangers.

L'anatomie pathologique des corps étrangers des articulations est encore peu avancée.

Il n'est pas possible d'étudier les corps étrangers d'une

Eau

Albumine.

Albumine modifiée Chlorure de sodium Soude

Phosphate de chaux

manière générale ; les particularités de texture qu'ils offrent ne permettent pas, en effet, d'établir une similitude complète entre leurs diverses espèces.

Je les étudierai donc sous le double rapport de leur siège et de leur nature, et, les examinant ensuite au point de vue de leur organisation, je passerai successivement en revue ceux qui ont pour base la fibrine, et, en second lieu, ceux qui méritent le nom de synoviaux, et qui, sous ce rapport, se rapprochent des calculs vésicaux.

La première espèce comprend les corps étrangers fournis par le sang. 11 m'a paru, ainsi que je l'ai déjà dit, qu'ils peuvent se diviser en vasculaires et non vasculaires.

Corps étrangers fibrineux non vasculaires. — Les corps étrangers fibrineux ne diffèrent donc entre eux que sous le rapport de la vascularisatîon.

Les corps étrangers fibrin eux non vasculaires demeurent avec leur volume primitif, à moins qu'ils ne se développent par addition de nouveaux p roduits ou par des phénomènes d'endosmose ou de capillari té.

Les corps étrangers fibrineux vasculaires, au contraire, sont susceptibles d'un développement assez considérable, dû à la circulation dont ils sont le siège, soit par des vaisseaux capillaires, soit par des canaux d'un plus grand diamètre.

En pénétrant dans la stru cture intime de ces corps étrangers fibrineux, nous voyons entre toutes leurs parties constituantes une simili! u< le parfaite quant à leur tissu propre. Dans tous, nous tre »uvons en effet une membrane lisse à l'extérieur, qui est représentée par une membrane de nouvelle formation ou i me enveloppe de recouvrement empruntée à la membrane synoviale.

Ces corps élrangers peuv< jnt être ronds, aplatis, allongés.

présenter plusieurs facettes, des disques rugueux ou assez réguliers à l'extérieur. Ces diverses formes dépendent évidemment du siège qu'ils occupent, du degré de compression qu'ils éprouvent, et de leur nutrition. Ainsi, les corps étrangers intra-articulaires sont allongés, aplatis; ceux qui ont leur siège dans les environs de l'articulation, au contraire, sont ronds, bosselés, parce qu'ils ne subissent pas de compression. Entrons dans quelques considérations relatives à leur structure.

Les données d'anatomie pathologique que je vais exposer sont le résultat de recherches assez nombreuses.

Quelle que soit la forme du corps étranger, on le trouve composé d'une substance homogène, c'est-à-dire représentée par un véritable tissu fibreux, offrant un arrangement et une disposition particulière. Les fibres qui le composent sont parallèles ou rayonnées, et dans quelques points entrecroisées, sans direction déterminée.

La section de cette production donne la sensation d'un bruit particulier que l'on retrouve dans le tissu fibreux normal. Le tissu propre des corps étrangers est d'un gris jaunâtre, et offre une élasticité remarquable, comme cela se voit du reste pour les disqutis intervertébraux.

Ce sont là les caractères anai omiques de la fibrine transformée, durcie, etc. La forme ronde ou allongée n'établit aucune différence dans la strucl ,ure qui est propre aux corps étrangers. 11 est évident que j e ne veux parler que de la période fibreuse qui succède à la période charnue; cardés que le corps étranger a pris m îe consistance plus considérable, il devient osseux, et, se us ce rapport, il ressemble complètement aux os sésamoïd es.

11 résulte de ce qui vient dY.Hre dit que les corps étrangers qui ont pour base la libri 'de, offrent diverses périodes

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que Ton peut désigner sous les noms de charnue, fibreuse, cartilagineuse et osseuse.

Les corps étrangers que l'on trouve dans les articulations peuvent se rencontrer également dans d'autres régions du corps, et principalement dans les plèvres, le péritoine, le péricarde, les sacs séreux accidentels.

On pourrait penser que quelques-uns de ces corps étrangers péritonéaux, pleuraux, ne sont autre chose qu'une sorte d'enveloppe à pédicule allongé, contenant une matière terreuse particulière. M. Follin m'a remis une note sur des corps étrangers trouvés dans la plèvre et dans le péritoine.

t Le malade qui portait ces nombreuses productions était

> âgé d'une cinquantaine d'années environ. Je n'ai pu avoir

* aucun détail sur ses antécédents, car je ne l'ai observé

> qu'à l'amphithéâtre de dissection. Je dirai seulement » qu'au péritoine de nombreuses brides fibreuses, et que, » dans la plèvre droite, des adhérences assez étendues tra- » duisaient des lésions inflammatoires anciennes. En écari tant le paquet des intestins, je trouvai dans le flanc gau~ » che, et complètement lihre dans la cavité du péritoine, le

* corps étranger en question ; il avait le volume d'une pet tite noix, aplati suivant un de ces diamètres ; il offrait » sur une de ses faces une dépression en forme de bile.

» Pensant que d'autres corps étrangers pouvaient encore » exister, je fouillai avec grand soin dans tous les replis du » péritoine, mais sans rien trouver d isolé. Seulement, dans » divers points du tissu cellulaire sous-péritonéal, dans » l'épiploon, sous le péritoine du foie, etc., je rencontrai » de petits noyaux durs, crétacés, jaunâtres à leur inté- » rieur, de volume variable, depuis la tête d'une épingle » jusqu'à celle d'un y s. Ces corps étrangers étaient lar-

> gement adhérents. Au milieu des adhérences pleurales,

> je trouvai seulement, attaché par une sorte de méso-pieu* » ral, un corps plus volumineux. Il était précisément situé » dans le tissu cellulaire sous-pleural. Formé à l'extérieur » par une coque d'apparence fibreuse, il contenait à son » intérieur une matière semi-liquide jaunâtre et crétacée.

» La structure du corps étranger péritonéal était plus » singulière encore, car il contenait à son intérieur plui sieurs amas arrondis d'une matière très-jaune, molle » comme de la graisse, qui s'était entourée de couches » comme d'apparence fibreuse ; ces amas jaunes étaient » complètement logés dans les cavités de cette coque » fibroïde.

» Examen microscopique . — L'examen fait sur la matière i jaune du corps étranger péritonéal et sur les autres pro- » ductions jaunâtres et calcaires, disséminées dans divers m points des séreuses péritonéales et pleurales, m'a montré » constamment :

» 1° Une très-grande quantité de petits globules arrondis, » brillants à leur centre, obscurs à leur circonférence, de i volumes divers, se dissolvant dans l'élher : ce sont des » globules gras ;

» 2° Quelques cellules d'épithélium pavimenteux, comme w celui qu'on rencontre souvent dans les séreuses.

» 3° Cette matière grasse contenait sans doute des carbo- » nates calcaires, car elle faisait effervescence avec les acides.

» h9 L'enveloppe était d'apparence fibreuse, comme le » sont les fausses membranes, mais sans fibres. »

Ces lésions ressemblent assez à ce qu'on trouve dans l'affection calcaire des animaux.

Les corps étrangers synoviaux ressemblent, quant à leur mode de développement et à leur urigine, aux calculs vé-

sicaux. Je ne sache pas qu'on ait considéré dans les auteurs, comme je le fats maintenant, les corps étrangers articulaires. On a bien, il est vrai, parlé des corps étrangers intra-arliculaires déterminés par une cause violente, de Técornement des cartilages et des os, comme pouvant leur donner naissance ; mais c'est en vain qu'on cherche ^)ans les travaux publiés sur les corps étrangers les traces de la théorie que je crois fondée et qui me parait même démontrée par un fait remarquable que je mettrai sous les yeux du lecteur.

Du sang concret, de l'albumine, des fausses membranes peuvent former un noyau autour duquel viennent se grouper les sels fournis par la synovie. On sait que c'est là une forme de création des calculs vésicaux, mais ces corps étrangers peuvent évidemment être le résultat de la déposition des sels que contient la synovie, sans que pour cela il y ait un noyau -dans la cavité articulaire.

Il est donc vrai que les matières salines qui entrent dans la composition de la synovie, altérées ou contenant une quantité plus considérable de ces substances que cela ne se trouve habituellement, peuvent former un dépôt terreux, à la manière des sels que contient l'urine au fond de la poche urinaire.

Les corps étrangers synoviaux terreux sont plus ou moins durs ; mais leur dureté est plus considérable à la surface que dans leur profondeur, la superficie même n'offre pas toujours le même degré de résistance. C'est en général la consistance pierreuse ou celle de la diaphyse des os ; leur couleur est aussi celle des os, mais leursurfacc est chagrinée, irrégulière, et offre une multitude de mamelons de volume variable. Toutes sont séparées par des dépressions et même des surfaces planes. Ces corps étrangers,

klh DE LA RÉUNION IMMÉDIATE DBS PLAIES ARTICULAIRES

qui ont la forme de disques, n'offrent presque jamais la même régularité dans leurs deux surfaces. 11 y en a une qui est plus concave que l'autre ou tout au moins plus déprimée.

La couleur de l'extérieur est d'un gris terne, 6u d'un blanc tirant légèrement sur le jaune.

La circonférence est assez régulièrement épaisse, mais non constamment.

La section de ces corps étrangers fait découvrir une surface parfaitement blanche, surtout dans la plus grande partie de l'épaisseur qui avoisine la superficie. Le point central de la section offre de petites alvéoles d'un blanc grisâtre, mêlé d'une teinte jaune et ressemblant assez bien au cartilage costal un peu desséché. La pointe de l'instrument pénètre facilement dans toute la largeur de la coupe, et l'on aperçoit sur celle-ci une multitude de points blanchâtres plus durs qui indiquent le dépôt d'une matière terreuse. On dirait que le corps étranger est formé à sort centre par du mucus.

Je n'ai pas eu l'occasion de rencontrer des productions étrangères purement cartilagineuses dans l'intérieur des articulations. Je dois dire aussi que les faits qui sont rapportés dans les auteurs signalent un état osléo-carlilagineux des corps étrangers, et par conséquent complexe, et non une simple structure; mais il est probable que si l'on avait eu l'occasion d'étudier un corps étranger à une période moins avancée, on eût été à même de retrouver la forme cartilagineuse qui succède aux formes fibrineuses et fibreuses, lorsque du sang a été déposé à l'extérieur ou à l'intérieur de la cavité articulaire.

J'ai trouvé assez souvent des corps étrangers fibreux formés de couches distinctes qui contiennent à leur centre

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des matières dures, blanches, comme pierreuses. L'analyse qui va suivre est due à notre habile chimiste M. Pelouze, qui a eu à examiner plusieurs corps étrangers trouvés dans l'intérieur des articulations de l'homme et des animaux. On verra par la nature de son analyse qu'il y a rencontré les mêmes éléments qui entrent dans la composition des os.

Analyse d'un calcul trouvé dans les articulations d'un cheval.

Matière organique traces

Magnésie traces

Albumine i traces

Carbonate de cbaux.

Phosphate de cbaux.

C'est surtout le phosphate qui parait dominer.

Ce corps se rapproche beaucoup des os par sa composition minérale; il renferme beaucoup moins de matière organique. L'analyse de Berzelius établit un parallèle entre la structure des os et de ces corps étrangers.

D'après Berzelius, les os sont composés de la manière suivante :